Como a leucemia é tratada

O tratamento da leucemia depende de muitos fatores, incluindo o tipo, subtipo e estágio da doença, além da idade e do estado geral de saúde da pessoa. O tratamento normalmente envolve quimioterapia poderosa, transplante de medula óssea/células-tronco, terapia direcionada (inibidores de tirosina quinase), anticorpos monoclonais e imunoterapia – usada isoladamente ou em combinação.

Em alguns casos, um período de espera vigilante pode ser apropriado. A leucemia é um câncer das células sanguíneas que se espalha por todo o corpo, e tratamentos locais, como cirurgia e radioterapia, não são usados ​​com frequência.

A maioria das pessoas com leucemia terá uma equipe de profissionais médicos cuidando delas, com um hematologista/oncologista (médico especializado em doenças do sangue e câncer) liderando o grupo.

Os tratamentos para a leucemia costumam causar infertilidade. Se desejar ter um filho no futuro, deverá discutir a preservação da fertilidade antes de iniciar o tratamento.

Abordagens por tipo de doença

Antes de discutir os diferentes tipos de tratamentos, é útil compreender as abordagens comuns de tratamento para os diferentes tipos de leucemia. Você pode achar útil se concentrar no tipo com o qual foi diagnosticado e, em seguida, avançar para as descrições detalhadas de cada opção.

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

O tratamento da leucemia linfocítica aguda (LLA) pode levar vários anos. Começa com o tratamento de indução, com objetivo de remissão. Em seguida, a quimioterapia de consolidação em vários ciclos é usada para tratar quaisquer células cancerígenas remanescentes e reduzir o risco de recaída. Alternativamente, algumas pessoas podem receber um transplante de células-tronco hematopoiéticas (embora menos comumente do que com LMA).

• Após a terapia de consolidação, você pode receber quimioterapia de manutenção (geralmente uma dose mais baixa) para reduzir ainda mais o risco de recaída, com o objetivo de sobrevivência a longo prazo.
• Se forem encontradas células de leucemia no sistema nervoso central, a quimioterapia é injetada diretamente no líquido espinhal (quimioterapia intratecal).
• A radioterapia também pode ser usada se a leucemia se espalhar para o cérebro, medula espinhal ou pele.
• Se você tiver LLA positiva para o cromossomo Filadélfia, a terapia direcionada com imatinibe ou outro inibidor de tirosina quinase também pode ser usada.

Os medicamentos quimioterápicos não penetram bem no cérebro e na medula espinhal devido à barreira hematoencefálica, uma rede estreita de capilares que limita a capacidade das toxinas (como a quimioterapia) de entrar no cérebro. Por esse motivo, muitas pessoas recebem tratamento para evitar que as células leucêmicas permaneçam no sistema nervoso central.

Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

O tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA) geralmente começa com quimioterapia de indução. Depois que a remissão for alcançada, você poderá receber mais quimioterapia. Pessoas com alto risco de recaída podem receber transplante de células-tronco.

Entre os tratamentos para a leucemia, os da LMA tendem a ser os mais intensos e suprimem em maior grau o sistema imunológico. Se você tiver mais de 60 anos, poderá ser tratado com quimioterapia menos intensa ou cuidados paliativos, dependendo do subtipo de sua leucemia e de seu estado geral de saúde.

A leucemia promielocítica aguda (LPA) é tratada com medicamentos adicionais e tem um prognóstico muito bom.

Leucemia Linfocítica Crônica

Nos estágios iniciais da leucemia linfocítica crônica (LLC), um período de espera vigilante sem tratamento é frequentemente recomendado como a melhor opção de tratamento. Esta é muitas vezes a melhor escolha, mesmo que a contagem de glóbulos brancos seja muito elevada.

Se ocorrerem certos sintomas, achados físicos ou alterações nos exames de sangue, o tratamento geralmente é iniciado com um inibidor de BTK, como Imbruvica (ibrutinibe) ou Calquence (acalabrutinibe), ou um inibidor de BCL-2, como Venclexta (venetoclax).

Leucemia Mielóide Crônica

Os inibidores da tirosina quinase (TKIs, um tipo de terapia direcionada) revolucionaram o tratamento da leucemia mielóide crônica (LMC) e resultaram em uma melhora dramática na sobrevida nas últimas duas décadas. Esses medicamentos têm como alvo a proteína BCR-ABL que faz com que as células cancerígenas cresçam.

Para aqueles que desenvolvem resistência ou não toleram dois ou mais destes medicamentos. Interferon peguilado (um tipo de imunoterapia) pode ser usado.

No passado, o transplante de células-tronco hematopoiéticas era o tratamento de escolha para a LMC, mas agora é usado com menos frequência e principalmente em pessoas mais jovens com a doença.

Espera vigilante

A maioria das leucemias é tratada agressivamente quando diagnosticada, com exceção da LLC. Muitas pessoas com este tipo de leucemia não necessitam de tratamento nas fases iniciais da doença, e um período de vigilância é considerado uma opção de tratamento padrão viável.

A espera vigilante não significa a mesma coisa que abandonar o tratamento e não reduz a sobrevivência quando utilizada de forma adequada. Os hemogramas são feitos a cada poucos meses e o tratamento é iniciado se surgirem sintomas constitucionais (febre, suores noturnos, fadiga, perda de peso superior a 10% da massa corporal), fadiga progressiva, insuficiência progressiva da medula óssea (com contagem baixa de glóbulos vermelhos ou plaquetas), gânglios linfáticos dolorosamente aumentados, fígado e/ou baço significativamente aumentados ou uma contagem muito alta de glóbulos brancos.

Quimioterapia

A quimioterapia é a base do tratamento para leucemias agudas e é frequentemente combinada com um anticorpo monoclonal para LLC. Também pode ser usado para LMC que se tornou resistente à terapia direcionada.

A quimioterapia funciona eliminando células que se dividem rapidamente, como as células cancerígenas, mas também pode afetar células normais que se dividem rapidamente, como as dos folículos capilares. Na maioria das vezes, é administrado como quimioterapia combinada (dois ou mais medicamentos), com medicamentos diferentes atuando em locais diferentes do ciclo celular.

Os medicamentos quimioterápicos escolhidos e a forma como são utilizados variam dependendo do tipo de leucemia a ser tratada.

Quimioterapia de Indução

A quimioterapia de indução costuma ser a primeira terapia usada quando uma pessoa é diagnosticada com leucemia aguda. O objetivo deste tratamento é reduzir as células leucêmicas no sangue a níveis indetectáveis. Isso não significa que o câncer esteja curado, mas apenas que não pode ser detectado quando se olha uma amostra de sangue.

O outro objetivo da terapia de indução é reduzir o número de células cancerígenas na medula óssea para que a produção normal dos diferentes tipos de células sanguíneas possa ser retomada. É necessário tratamento adicional após a terapia de indução para que o câncer não volte a ocorrer.

Com AML, o protocolo 7+3 é usado.Isto inclui três dias de uma antraciclina, seja Idamicina (idarubicina) ou Cerubidina (daunorrubicina), juntamente com sete dias de uma infusão contínua de citarabina. Esses medicamentos são frequentemente administrados através de um cateter venoso central no hospital (as pessoas geralmente ficam hospitalizadas durante as primeiras quatro a seis semanas de tratamento). Para os mais jovens, a maioria alcançará a remissão.

Pessoas com LLA positiva para o cromossomo Filadélfia também podem ser tratadas com um inibidor de tirosina quinase, como Sprycel (dasatinibe). Após a remissão ser alcançada, o tratamento é usado para evitar que as células leucêmicas permaneçam no cérebro e na medula espinhal.

Na leucemia promielocítica aguda (LPA), a terapia de indução também inclui o medicamento ATRA (ácido all-trans retinóico) combinado com Trisenox (trióxido de arsênico).

Embora a terapia de indução muitas vezes atinja uma remissão completa, é necessária terapia adicional para que a leucemia não volte a ocorrer.

Quimioterapia de Consolidação e Intensificação

Nas leucemias agudas, as opções após a quimioterapia de indução e a remissão incluem quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidação) ou quimioterapia em altas doses mais transplante de células-tronco.

• Com a LMA, o tratamento mais comum consiste em três a cinco ciclos de quimioterapia adicional, embora, para pessoas com doença de alto risco, seja frequentemente recomendado um transplante de células estaminais.
• Com a LLA, a quimioterapia de consolidação é geralmente seguida de quimioterapia de manutenção, mas um transplante de células-tronco também pode ser recomendado para algumas pessoas.

Quimioterapia de manutenção (para TODOS)

Com a LLA, muitas vezes é necessária quimioterapia adicional após a quimioterapia de indução e consolidação para reduzir o risco de recaída e melhorar a sobrevivência a longo prazo.Os medicamentos usados ​​geralmente incluem metotrexato ou 6-MP (6-mercaptopurina).

Quimioterapia para LLC

Quando ocorrem sintomas na LLC, um inibidor de BTK ou um inibidor de BCL-2 pode ser usado.

Quimioterapia para LMC

A base do tratamento da LMC são os inibidores da tirosina quinase, mas a quimioterapia pode ocasionalmente ser recomendada. Medicamentos como Hydrea (hidroxiureia), citarabina, ciclofosfamida, vincristina ou Myleran (busulfan) podem ser usados ​​para diminuir uma contagem muito alta de glóbulos brancos ou baço aumentado.

Em 2021, um novo medicamento quimioterápico, Scemblix (asciminib), foi aprovado para LMC positiva para o cromossomo Filadélfia na fase crônica que foi previamente tratada com dois ou mais inibidores de tirosina quinase ou que apresenta a mutação T3151.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais comuns da quimioterapia podem variar de acordo com os diferentes medicamentos utilizados, mas podem incluir:

• Danos nos tecidos: As antraciclinas são vesicantes e podem causar danos aos tecidos se vazarem para os tecidos ao redor do local da infusão.
• Supressão da medula óssea: Danos às células que se dividem rapidamente na medula óssea geralmente resultam em níveis baixos de glóbulos vermelhos (anemia induzida por quimioterapia), glóbulos brancos, como neutrófilos (neutropenia induzida por quimioterapia) e plaquetas (trombocitopenia induzida por quimioterapia). Devido à baixa contagem de glóbulos brancos, é extremamente importante tomar precauções para reduzir o risco de infecções.
• Perda de cabelo: A perda de cabelo é comum – não apenas no topo da cabeça – você pode esperar perda de cabelo nas sobrancelhas, cílios e pelos pubianos.
• Náuseas e vômitos: Medicamentos para tratar e prevenir o vômito associado à quimioterapia podem reduzir isso significativamente.
• Feridas na boca: Feridas na boca são comuns, embora mudanças na dieta, bem como enxaguatórios bucais, possam melhorar o conforto. Mudanças de sabor também podem ocorrer.
• Urina vermelha: Os medicamentos antraciclinas foram chamados de “demônios vermelhos” para esse efeito colateral comum. A urina pode ter uma aparência vermelha brilhante a laranja, começando logo após a infusão e durando cerca de um dia após sua conclusão. Embora talvez seja surpreendente, não é perigoso.
• Neuropatia periférica: Podem ocorrer dormência, formigamento e dor na distribuição de meias e luvas (nos pés e nas mãos), especialmente com medicamentos como a vincristina.
• Síndrome de lise tumoral: A rápida degradação das células leucêmicas pode resultar em uma condição conhecida como síndrome de lise tumoral. Os achados incluem níveis elevados de potássio, ácido úrico, nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina e fosfato no sangue. A síndrome de lise tumoral é menos problemática do que no passado e é tratada com fluidos intravenosos e medicamentos para diminuir o nível de ácido úrico.
• Diarréia

Dado que muitas pessoas que desenvolvem leucemia são jovens e espera-se que sobrevivam ao tratamento, os efeitos tardios do tratamento que podem ocorrer anos ou décadas após o tratamento são particularmente preocupantes.

Os potenciais efeitos colaterais a longo prazo da quimioterapia podem incluir um risco aumentado de doenças cardíacas, câncer secundário e infertilidade, entre outros.

Terapia direcionada

As terapias direcionadas são medicamentos que atuam visando especificamente as células cancerígenas ou as vias envolvidas no crescimento e divisão das células cancerígenas. Ao contrário dos medicamentos quimioterápicos, que podem afetar tanto as células cancerígenas como as células normais do corpo, as terapias direcionadas concentram-se em mecanismos que apoiam especificamente o crescimento do tipo de cancro diagnosticado. Por esse motivo, podem ter menos efeitos colaterais que a quimioterapia (mas nem sempre).

Ao contrário dos medicamentos quimioterápicos que são citotóxicos (causam a morte das células), as terapias direcionadas controlam o crescimento do câncer, mas não matam as células cancerígenas. Embora possam controlar o cancro durante anos ou mesmo décadas, como é frequentemente o caso da LMC, não são uma cura para o cancro.

Além das terapias direcionadas mencionadas abaixo, há uma série de medicamentos que podem ser usados ​​para leucemia recidivante ou leucemias que abrigam mutações genéticas específicas.

Inibidores de tirosina quinase (TKIs) para LMC

Os inibidores de tirosina (TKIs) são medicamentos que têm como alvo enzimas chamadas tirosina quinases para interromper o crescimento das células cancerígenas.

Com a LMC, os TKIs revolucionaram o tratamento e melhoraram enormemente a sobrevida nas últimas duas décadas.O uso continuado dos medicamentos muitas vezes pode resultar em remissão e sobrevivência a longo prazo com LMC.

Os medicamentos atualmente disponíveis incluem:

• Gleevec (imatinibe)
• Bosulif (bosutinibe)
• Sprycel (dasatinibe)
• Tasigna (nilotinibe)
• Iclusig (ponatinibe)

Inibidores de quinase para LLC

Além dos anticorpos monoclonais, que são a base do tratamento, os inibidores da quinase podem ser usados ​​para a LLC.

As drogas incluem:

• Imbruvica (ibrutinibe): Este medicamento inibe a tirosina quinase de Bruton (BTK) e pode ser eficaz para LLC de difícil tratamento.
• Calquência (acalabrutinibe): Este medicamento também inibe o BTK, prevenindo a ativação das células B e a sinalização mediada pelas células B, e é usado para tratar a LLC e o linfoma de células do manto.
• Jaypirca (pirtobrutinibe):Este medicamento é um inibidor não covalente de BTK que pode ser usado após tratamento com um inibidor covalente de BTK. É para LLC recidivante ou refratária.
• Zydelig (idelalisibe): Este medicamento bloqueia uma proteína (P13K) e pode ser usado quando outros tratamentos não funcionam.
• Copiktra (duvelisibe): Este medicamento inibe as fosfoinositídeo-3 quinases e é usado para tratar leucemia linfocítica crônica recidivante ou refratária ou linfoma linfocítico pequeno.
• Venclextra (venetoclax): Este medicamento bloqueia uma proteína (BCL-2) e pode ser usado para tratar LLC.

Copiktra vem com um aviso sobre um possível aumento do risco de morte e efeitos colaterais graves. Se estiver a tomar Copiktra, fale com o seu médico sobre os riscos e benefícios do tratamento com Copiktra. Além disso, discuta quaisquer dúvidas ou preocupações que você possa ter, incluindo possíveis tratamentos alternativos.

Anticorpos Monoclonais

Os anticorpos monoclonais são semelhantes aos anticorpos naturais que o seu corpo produz para combater infecções. Estas são versões sintéticas projetadas para atacar células cancerígenas.

Para a LLC, os anticorpos monoclonais são a base do tratamento, muitas vezes combinados com quimioterapia. Esses medicamentos têm como alvo uma proteína (CD20) encontrada na superfície das células B.

Os medicamentos atualmente aprovados incluem:

• Rituxan (rituximabe)
• Gazyva (obinutuzumabe)
• Arzerra (ofatumumabe)

Esses medicamentos podem ser muito eficazes, embora não funcionem tão bem em pessoas que apresentam mutação ou deleção no cromossomo 17.

Para LLA de células B refratária, os anticorpos monoclonais Blincyto (blinatumomab) ou Besponsa (inotuzumab) podem ser usados.

Inibidores de Proteassoma

Para LLA refratária, o inibidor de proteassoma Velcade (bortezomibe) pode ser usado.

Imunoterapia

Existe uma ampla gama de tratamentos que se enquadram na categoria geral de imunoterapia. Esses medicamentos atuam direcionando seu próprio sistema imunológico para combater o câncer.

Terapia com células T CAR

A terapia com células T CAR (terapia com células T receptoras de antígenos quiméricos) usa células T da própria pessoa para combater o câncer. Começa com um procedimento no qual células T são coletadas do corpo e modificadas em laboratório para atingir uma proteína na superfície das células leucêmicas. Eles então podem se multiplicar antes de serem injetados de volta no corpo, onde geralmente eliminam as células leucêmicas em poucas semanas.

Os medicamentos atualmente aprovados incluem:

• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Tecartus (brexucabtagene autoleucel)

Em 2024, o FDA emitiu alterações na rotulagem de segurança para terapias CAR-T. As advertências informam os prestadores e os pacientes sobre o risco potencial destas terapias causarem cancro secundário.

Interferon

Os interferons são substâncias produzidas pelo corpo humano que funcionam para controlar o crescimento e a divisão das células cancerígenas, entre outras funções imunológicas. Em contraste com a terapia com células T CAR, que se destina a atacar marcadores específicos nas células de leucemia, os interferões são inespecíficos e têm sido utilizados em muitos contextos, desde o cancro até às infecções crónicas.

O interferon alfa, um interferon sintético, já foi comumente usado para LMC, mas agora é usado com mais frequência para pessoas com LMC que não toleram outros tratamentos.Pode ser administrado por injeção (por via subcutânea ou intramuscular) ou por via intravenosa e é administrado por um longo período de tempo.

Transplantes de medula óssea/células-tronco

Os transplantes de células hematopoiéticas, ou transplantes de medula óssea e células-tronco, funcionam substituindo as células hematopoiéticas da medula óssea que se desenvolvem nos diferentes tipos de células sanguíneas. Antes destes transplantes, as células da medula óssea de uma pessoa são destruídas. Eles são então substituídos por células doadas que reabastecem a medula óssea e, eventualmente, produzem glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas saudáveis.

Tipos

Embora os transplantes de medula óssea (células colhidas da medula óssea e injetadas) já tenham sido mais comuns, agora são utilizados transplantes de células-tronco do sangue periférico. As células-tronco são colhidas do sangue de um doador (em um procedimento semelhante à diálise) e coletadas. Medicamentos são administrados ao doador antes deste procedimento para aumentar o número de células-tronco no sangue periférico.

Os tipos de transplantes de células hematopoiéticas incluem:

• Transplantes autólogos: Transplantes em que são utilizadas células-tronco da própria pessoa
• Transplantes alogênicos: Transplantes nos quais as células-tronco são derivadas de um doador, como um irmão ou um doador desconhecido, mas compatível
• Transplantes de sangue do cordão umbilical
• Transplante de células-tronco não ablativas: Esses transplantes são “minitransplantes” menos invasivos que não exigem a obliteração da medula óssea antes do transplante. Eles funcionam por meio de um processo de enxerto versus malignidade, no qual as células do doador ajudam a combater as células cancerígenas, em vez de substituir as células da medula óssea.

Usos

Um transplante de células hematopoiéticas pode ser usado após quimioterapia de indução tanto com LMA quanto com LLA, especialmente para doenças de alto risco.O objetivo do tratamento da leucemia aguda é a remissão e a sobrevivência a longo prazo. Com a LLC, o transplante de células-tronco pode ser utilizado quando outros tratamentos não controlam a doença. Os transplantes de células-tronco já foram o tratamento de escolha para LLC, mas agora são usados ​​com muito menos frequência.

Os transplantes não ablativos podem ser usados ​​para pessoas que não tolerariam as altas doses de quimioterapia necessárias para um transplante tradicional de células-tronco (por exemplo, pessoas com mais de 50 anos). Eles também podem ser usados ​​quando a leucemia reaparece após um transplante anterior de células-tronco.

Efeitos colaterais e complicações

Os transplantes de células-tronco são procedimentos importantes que às vezes podem trazer a cura. Mas eles podem ter mortalidade significativa. Isto se deve principalmente à ausência de células que combatem infecções entre o condicionamento e o tempo que as células doadas levam para se desenvolverem na medula, durante o qual restam poucos glóbulos brancos para combater infecções.

Algumas possíveis complicações incluem:

• Imunossupressão: Um sistema imunológico gravemente suprimido é responsável pela taxa de mortalidade relativamente alta deste procedimento.
• Doença do enxerto contra hospedeiro: A doença do enxerto contra hospedeiro ocorre quando as células doadas atacam as próprias células de uma pessoa e pode ser aguda e crônica.

Encontrar um doador de células-tronco
Se você está considerando um transplante de células-tronco, seu oncologista irá primeiro querer verificar se seus irmãos são compatíveis. Existem vários recursos disponíveis sobre como encontrar um doador, se necessário.

Medicina Complementar

Atualmente, não existem tratamentos alternativos eficazes no tratamento da leucemia, embora alguns tratamentos integrativos contra o câncer, como meditação, oração, ioga e massagem, possam ajudá-lo a lidar com os sintomas da leucemia e seus tratamentos.

É importante observar que algumas vitaminas podem interferir nos tratamentos do câncer.

Algumas pesquisas sugerem que a vitamina C pode ser útil quando combinada com uma classe de medicamentos chamados inibidores de PARP (que atualmente não são aprovados para a leucemia), mas também houve estudos que sugerem que a suplementação de vitamina C torna a quimioterapia menos eficaz no tratamento da leucemia.

A incerteza geral nesta área é um bom lembrete para conversar com seu oncologista sobre quaisquer vitaminas, suplementos dietéticos ou medicamentos de venda livre que você considere tomar.

Ensaios Clínicos

Existem muitos ensaios clínicos diferentes em andamento que buscam formas mais eficazes de tratar a leucemia ou métodos que tenham menos efeitos colaterais. Com os tratamentos para o cancro a melhorar rapidamente, o Instituto Nacional do Cancro recomenda que as pessoas falem com o seu oncologista sobre a opção de um ensaio clínico.

Alguns dos tratamentos testados combinam as terapias mencionadas acima, enquanto outros procuram formas únicas de tratar a leucemia, incluindo muitos medicamentos de última geração. A ciência está mudando rapidamente. Por exemplo, o primeiro anticorpo monoclonal só foi aprovado em 2002 e, desde então, medicamentos de segunda e terceira geração tornaram-se disponíveis. Progressos semelhantes estão a ser feitos com outros tipos de terapias direcionadas e imunoterapia.