Como a leucemia é diagnosticada

O diagnóstico de leucemia envolve uma série de etapas. Muitas vezes começa com um hemograma completo (CBC) e esfregaço de sangue periférico. Uma aspiração e biópsia da medula óssea também são feitas na maioria dos tipos de leucemia.

Após o diagnóstico, o câncer é estadiado com base em fatores como sintomas, subtipo de leucemia e número de células anormais no sangue ou na medula óssea.

Testes adicionais podem identificar marcadores de superfície nas células (citometria de fluxo), bem como alterações genéticas (testes citogenéticos). Com algumas leucemias, uma punção lombar (punção lombar) ou biópsia de linfonodo também pode ser necessária.

Existem muitas variações diferentes de leucemia e um diagnóstico preciso é importante para escolher as melhores opções de tratamento.

Exame Físico e História

A história e o exame físico são o ponto de partida no diagnóstico da leucemia, mas não são utilizados sozinhos para fazer o diagnóstico.

Seu médico irá perguntar sobre sintomas de leucemia e fatores de risco para a doença que você possa ter. Um exame físico pode revelar sinais de possível leucemia, como inchaço dos linfonodos, pele pálida ou hematomas.Esses problemas podem ocorrer com muitas condições médicas e não são especificamente diagnósticos de leucemia.

Exames de sangue

O hemograma completo e o esfregaço periférico são exames de sangue que podem mostrar anormalidades características da leucemia e também são usados ​​para orientar avaliações adicionais. 

Contagem completa de células sanguíneas e esfregaço de sangue periférico

Um hemograma completo fornece uma estimativa da concentração sanguínea de cada um dos principais tipos de células sanguíneas produzidas pela medula óssea: glóbulos brancos (leucócitos), glóbulos vermelhos (hemácias) e plaquetas. Ele também pode identificar se seus RBCs são grandes ou pequenos.

Freqüentemente, há um aumento de leucócitos na leucemia, que às vezes pode estar associado a uma diminuição na contagem de glóbulos vermelhos e de plaquetas. Em alguns casos, a leucemia aguda também pode estar associada a umdiminuir em todos os tipos de células sanguíneas – uma condição referida como pancitopenia.

Um hemograma completo pode determinar se o número de leucócitos é baixo ou alto, mas não fornece informações suficientes sobre o tipo de leucócitos que aumentam ou diminuem. Um hemograma completo também não consegue identificar blastos (leucócitos imaturos) no sangue periférico – essas células normalmente só são encontradas em números significativos na medula óssea.

Com um esfregaço periférico, uma amostra de sangue é espalhada em uma lâmina de microscópio e um corante é adicionado para visualização microscópica.

Um esfregaço periférico pode fornecer mais detalhes sobre o tipo de leucócitos no sangue.

Os achados típicos (podem variar) em um hemograma completo e esfregaço de sangue para os quatro principais tipos de leucemia incluem:

Aspiração e Biópsia de Medula Óssea

A medula óssea é a fonte de todas as células sanguíneas encontradas no sangue periférico, bem como das células cancerosas na leucemia. Na maioria dos tipos de leucemia, os exames de sangue não são suficientes para diagnosticar conclusivamente a doença, e são feitas uma aspiração e biópsia da medula óssea.

Durante uma aspiração da medula óssea, uma agulha longa e fina é inserida na medula óssea do quadril (ou às vezes no esterno) após a pele ser anestesiada localmente com lidocaína. Depois que uma amostra da medula óssea é aspirada, uma amostra de biópsia também é coletada.

Com a LLC, o diagnóstico às vezes pode ser feito com base em exames de sangue, mas uma aspiração da medula óssea pode ser útil para determinar o quão avançado está o câncer.  

Na medula óssea normal, entre 1 e 5% das células são células blásticas (leucócitos imaturos) que se espera que amadureçam e se transformem naqueles normalmente encontrados no sangue.

Se a leucemia for diagnosticada, a proporção de células leucêmicas em relação às células formadoras de sangue saudáveis ​​também pode ser uma parte importante do processo de diagnóstico.

Além de observar o número de células diferentes presentes na medula óssea, os médicos também observam o padrão das células. Por exemplo, na LLC, o prognóstico da doença é melhor se as células cancerígenas forem encontradas em grupos (padrão nodular ou intersticial) do que se forem encontradas difusamente espalhadas pela medula óssea.

Citoquímica

A citoquímica analisa como as células da medula óssea absorvem certas manchas e pode ser útil para distinguir LLA de LMA. Os testes podem incluir citometria de fluxo e imuno-histoquímica.

• Emcitometria de fluxo, as células da medula óssea ou células do sangue periférico são revestidas com anticorpos para detectar a presença de certas proteínas encontradas na superfície das células. Os anticorpos aderem a essas proteínas e podem ser detectados pela luz que emitem quando um laser é introduzido.
• Comimuno-histoquímica, a cor das proteínas marcadas com anticorpos pode ser detectada pelo exame das células com um microscópio.
• Este processo de procura de proteínas únicas na superfície das células é referido comoimunofenotipagem. Em genética, o genótipo refere-se às características de um gene, enquanto o fenótipo descreve características físicas (como olhos azuis). Diferentes tipos de leucemia diferem nesses fenótipos.

Com leucemias agudas (tanto LLA quanto LMA), esses estudos podem ser úteis para determinar o subtipo da doença e, com LLA, os testes podem determinar se a leucemia envolve células T ou células B.

Além disso, esses testes podem ser úteis na confirmação do diagnóstico de LLC, identificando proteínas chamadas ZAP-70 e CD38.

A citometria de fluxo também pode ser usada para determinar a quantidade de DNA nas células leucêmicas, o que pode ser útil no planejamento do tratamento. TODAS as células que possuem mais DNA do que uma célula média tendem a responder melhor à quimioterapia.

Estudos de cromossomos e genes

As células leucêmicas muitas vezes apresentam alterações nos cromossomos ou genes encontrados no DNA de cada célula. Cada uma de nossas células normalmente possui 46 cromossomos que contêm muitos genes. Alguns estudos analisam principalmente alterações cromossômicas, enquanto outros procuram alterações em genes específicos.

Citogenética

A citogenética envolve o exame microscópico dos cromossomos das células cancerígenas.

As células cancerígenas precisam de tempo para serem cultivadas em laboratório após serem recuperadas, portanto, os resultados desses estudos geralmente não ficam disponíveis por duas a três semanas após a realização de uma biópsia da medula óssea. 

As alterações cromossômicas que podem ser observadas nas células leucêmicas incluem:

• Exclusões: Parte de um cromossomo está faltando.
• Translocações: Pedaços de dois cromossomos são trocados. Por exemplo, o DNA pode ser trocado entre os cromossomos 9 e 22. As translocações cromossômicas são muito comuns na leucemia, ocorrendo em até 50% desses cânceres.
• Inversão: Parte de um cromossomo permanece presente, mas é invertida (como se uma peça de um quebra-cabeça fosse removida e recolocada, mas ao contrário).
• Adição ou duplicação: Cópias extras de todo ou parte de um cromossomo são encontradas.
• Trissomia: Existem três cópias de um dos cromossomos, em vez de duas.

A citogenética pode ajudar no planejamento do tratamento. Por exemplo, na LLA, as células leucêmicas que possuem mais de 50 cromossomos respondem melhor ao tratamento.

Hibridização In Situ Fluorescente (FISH)

A hibridização in situ fluorescente (FISH) é um procedimento no qual corantes especiais são usados ​​para procurar alterações em genes específicos.

Com a LMC, este teste pode ser usado para procurarpedaçosdo gene de fusão BCR/ABL1 no cromossomo 22 (cromossomo Filadélfia).

Aproximadamente 95% das pessoas com LMC terão esse cromossomo 22 encurtado, e a maioria dos outros 5% terão o gene de fusão BCR/ABL1 anormal em testes adicionais. O cromossomo Filadélfia também é um achado importante em algumas pessoas que têm LLA.

Com a LLC, a citogenética é menos útil, e o FISH e a PCR são mais importantes para encontrar alterações genéticas. Existem muitas anomalias genéticas que podem ser observadas com estes estudos, incluindo eliminações no braço longo do cromossoma 13 (em metade das pessoas com a doença), uma cópia extra do cromossoma 12 (trissomia 12), eliminações nos cromossomas 17 e 11 e mutações específicas em genes como NOTCH1, SF3B1 e muito mais.

Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)

Assim como o FISH, a reação em cadeia da polimerase (PCR) pode encontrar alterações nos cromossomos e genes que não podem ser identificados pela citogenética. A PCR também é útil para encontrar alterações presentes em apenas algumas, mas não em todas, as células cancerígenas.

A PCR é muito sensível para encontrar o gene BCR/ABL, mesmo quando outros sinais de LMC não são encontrados nos testes cromossômicos.

Outros procedimentos

Além de avaliar leucócitos no sangue e na medula óssea, às vezes são realizados outros procedimentos.

Punção lombar (punção lombar)

Com alguns tipos de leucemia, uma punção lombar pode ser realizada para procurar a presença de células leucêmicas que se espalharam no líquido cefalorraquidiano (LCR) que envolve o cérebro e a medula espinhal.Pode ser feito para pessoas com LLA, bem como para pessoas com LMA que apresentem quaisquer sintomas neurológicos que sugiram essa disseminação.

Durante uma punção lombar, a pessoa deita-se de lado sobre uma mesa com os joelhos para cima e a cabeça baixa. Depois de limpar e anestesiar a área, o médico insere uma agulha longa e fina na parte inferior das costas, entre as vértebras e no espaço ao redor da medula espinhal. O fluido é então retirado e enviado a um patologista para análise.

Biópsia de linfonodo

Biópsias de linfonodos, nas quais parte ou todo o linfonodo é removido, são feitas raramente com leucemia.Uma biópsia de linfonodo pode ser feita com LLC se houver presença de linfonodos grandes ou se houver suspeita de que a LLC pode ter se transformado em linfoma.

Imagem

Os exames de imagem geralmente não são usados ​​​​como método de diagnóstico para leucemia, pois os cânceres relacionados ao sangue, como a leucemia, não costumam formar tumores. Pode ser útil, entretanto, no estadiamento de algumas leucemias, como a LLC.

Raios X

Radiografias, como radiografia de tórax ou radiografia óssea, não são usadas para diagnosticar leucemia, mas podem dar os primeiros sinais de que algo está errado. Uma radiografia pode mostrar aumento dos gânglios linfáticos ou osteopenia (afinamento do osso).

Tomografia computadorizada (tomografia computadorizada)

Uma tomografia computadorizada usa uma série de raios X para criar uma imagem tridimensional do interior do corpo. A TC pode ser útil para observar nódulos no tórax ou outras regiões do corpo, bem como observar o aumento do baço ou do fígado.

Imagem por ressonância magnética (MRI)

Uma ressonância magnética usa ímãs para criar uma imagem do interior do corpo e não envolve radiação. Pode ser útil em leucemias que envolvem o cérebro ou a medula espinhal.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT ou PET/MRI)

Antes de um PET, a glicose radioativa é injetada no corpo, onde é absorvida por células que são mais metabolicamente ativas (como as células cancerígenas). A PET é mais útil com tumores sólidos do que com leucemia, mas pode ser útil com algumas leucemias crônicas, especialmente quando há preocupação com a transformação em linfoma.

Diagnóstico Diferencial

Existem algumas doenças que podem se assemelhar à leucemia.

Alguns deles incluem:

• Certas infecções virais: O vírus Epstein-Barr (a causa da mononucleose infecciosa), o citomegalovírus e o HIV podem causar um número elevado de linfócitos atípicos que são detectados em exames de sangue.
• Síndromes mielodisplásicas: são doenças da medula óssea que têm predileção por evoluir para LMA e às vezes são chamadas de pré-leucemia.
• Distúrbios mieloproliferativos: Condições como policitemia vera, trombocitose essencial e mielofibrose primária podem assemelhar-se à leucemia.
• Anemia aplástica: Esta é uma condição na qual a medula óssea deixa de produzir todos os tipos de células sanguíneas.

Encenação

Uma vez confirmada a leucemia, ela deve ser estadiada. O estadiamento refere-se ao sistema usado pelos médicos para categorizar um câncer. Determinar o estágio do câncer, em geral, pode ajudar os médicos a selecionar o tratamento mais adequado, bem como estimar o prognóstico da doença.

Como muitas leucemias não formam massas sólidas, o estadiamento (com exceção da LLC) é muito diferente daquele dos tumores sólidos, como o câncer de mama ou de pulmão. O estadiamento difere entre os diferentes tipos de leucemia.

Vários fatores são levados em consideração na atribuição de um estágio, como o número de leucócitos imaturos encontrados no sangue ou na medula óssea, marcadores tumorais, estudos cromossômicos e muito mais.

Pessoas com o mesmo tipo de leucemia e no mesmo estágio podem ter respostas muito diferentes à terapia, bem como prognósticos diferentes.

Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)

Para a LLC, existem vários sistemas de teste diferentes que podem ser usados. O mais comum é o sistema Rai, no qual um estágio entre 0 e 4 é atribuído com base na presença de diversas descobertas:

• Número de linfócitos
• Linfonodos aumentados
• Fígado e/ou baço aumentado
• Anemia
• Número de plaquetas

Com base nesses estágios, os cânceres são então separados em categorias de baixo, intermediário e alto risco.

Em contraste, o sistema Binet utilizado na Europa separa estas leucemias em apenas três fases:

• Estágio A: Menos de 3 regiões de linfonodos
• Estágio B: Mais de 3 regiões de linfonodos afetados
• Estágio C: Qualquer número de gânglios linfáticos, mas combinado com anemia ou baixo nível de plaquetas.

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

Para TODOS,o estadiamento é diferente, pois a doença não forma massas tumorais que se estendem gradativamente a partir de um tumor original. 

A LLA provavelmente se espalhará para outros órgãos antes mesmo de ser detectada; portanto, em vez de usar métodos tradicionais de estadiamento, os médicos geralmente levam em consideração o subtipo da LLA e a idade da pessoa.

Isso geralmente envolve testes citogenéticos, citometria de fluxo e outros testes laboratoriais.

A LLA é frequentemente definida pelas fases da doença:

• TODOS não tratados
• TODOS em remissão
• Doença residual mínima
• TODOS refratários
• Recidivante (recorrente) TODOS

Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

Semelhante à LLA, a LMA geralmente não é detectada até que se espalhe para outros órgãos, e o estadiamento tradicional do câncer não é aplicável. O estadiamento é determinado por características como o subtipo de leucemia, a idade da pessoa e muito mais.

Um sistema de estadiamento mais antigo, a classificação Franco-Americana-Britânica (FAB), classificou a LMA em oito subtipos, M0 a M7, com base na aparência microscópica das células.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um sistema diferente para o estadiamento da LMA com o objetivo de prever mais de perto o prognóstico da doença.

Neste sistema, estas leucemias são separadas por características como anomalias cromossómicas (algumas alterações cromossómicas estão associadas a um prognóstico melhor do que a média, enquanto outras estão associadas a resultados mais desfavoráveis), se o cancro surgiu após quimioterapia ou radiação anterior (cancros secundários), aqueles relacionados com a síndrome de Down, e muito mais.

Leucemia Mielóide Crônica (LMC)

Na LMC, é comum a presença de um número aumentado de células maduras pertencentes à linhagem mieloide (como os neutrófilos). O estadiamento é determinado com base no número de células mieloides imaturas em diferentes estágios de maturação:

• Fase crônica: Neste estágio inicial, há menos de 10% de blastos no sangue ou na medula óssea e os sintomas são leves ou ausentes. Pessoas na fase crônica da LMC geralmente respondem bem ao tratamento.
• Fase acelerada: Na fase seguinte, 10 a 19% das células do sangue ou da medula óssea são blastos. Os sintomas tornam-se mais pronunciados, principalmente febre e perda de peso. Os testes podem revelar novas alterações cromossômicas além do cromossomo Filadélfia. Pessoas na fase acelerada da LMC podem não responder ao tratamento.
• Fase de explosão (fase agressiva): Na fase blástica da LMC, 20% ou mais das células do sangue ou da medula óssea são blastos, e as células blásticas também podem se espalhar para áreas do corpo fora da medula óssea. Durante esta fase, os sintomas incluem fadiga, febre e aumento do baço (crise blástica).