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A doença do enxerto contra hospedeiro (GvHD) é uma complicação de um transplante de células-tronco ou de medula óssea em que as células transplantadas de um doador desencadeiam uma resposta imunológica anormal no receptor, fazendo com que o sistema imunológico ataque seus próprios tecidos e órgãos. Como uma condição caracterizada por uma resposta imunológica inadequada, a GvHD é tratada principalmente com medicamentos chamados imunossupressores.
Dependendo do órgão afetado, os medicamentos podem ser administrados topicamente (por aplicação na pele), por via oral (pela boca) ou por via intravenosa (na veia). Devido aos seus efeitos imunossupressores, os medicamentos acarretam certos danos a longo prazo, entre os quais um risco aumentado de infecções.
Além de tratar a GvHD, os imunossupressores são normalmente prescritos antes ou depois de um transplante para prevenir o desenvolvimento da GvHD.
Remédios caseiros e estilo de vida
Não existem remédios caseiros que possam tratar o GvHD, mas há coisas que você pode fazer para controlar melhor os sintomas de uma condição que afeta 50% a 80% dos transplantes alogênicos (de doador para receptor) de medula óssea ou células-tronco.
A GvHD comumente afeta a pele e o trato gastrointestinal, tanto em pessoas com GvHD aguda (ocorrendo dentro de 100 dias após um transplante) quanto naquelas com GvHD crônica (ocorrendo 100 dias ou mais após um transplante).
Embora os medicamentos imunossupressores sejam as principais formas de tratamento, os cuidados diários com a pele, a dieta e a higiene oral podem contribuir muito para um melhor controle dos sintomas cutâneos (pele) e gastrointestinais da doença.
Sintomas de pele
Com a GvHD crônica, a pele muitas vezes pode sofrer alterações significativas, com enrijecimento e endurecimento progressivos da pele, semelhante ao da esclerodermia. Para controlar melhor os sintomas de ictiose (pele seca e escamosa) e esclerose cutânea, os médicos recomendarão hidratação frequente com uma loção ou creme rico em emolientes.
O hidratante normalmente será aplicado antes dos medicamentos tópicos e pode ajudar a reduzir a foliculite comum em pessoas com DECH cutânea.
Os hidratantes são melhor aplicados após o banho e ao longo do dia sempre que a pele sentir coceira ou irritação. Tanto a pele afetada como a não afetada devem ser hidratadas, cuja prática pode moderar a progressão dos sintomas cutâneos.
Sintomas gastrointestinais
Tanto a GvHD aguda quanto a crônica são caracterizadas por episódios frequentes de diarreia, dor abdominal e perda de peso. Quando os sintomas de diarreia são graves, os médicos geralmente recomendam um plano alimentar passo a passo para aliviar a perda de líquidos e fornecer suporte nutricional:
- Passo 1 normalmente envolve uma dieta BRAT modificada (banana, arroz, compota de maçã, torradas) para ajudar a reter fezes moles e aliviar cólicas abdominais e náuseas. Gorduras dietéticas, fibras, lactose e alimentos ácidos geralmente são evitados durante esta fase inicial.
- Etapa 2 começa quando os sintomas gastrointestinais começam a diminuir. O objetivo é promover o ganho de peso com uma dieta rica em proteínas (pelo menos 1,5 gramas de proteína por quilograma de peso corporal por dia) e prevenir a desnutrição com suplementos nutricionais e alimentos ricos em nutrientes.
Sintomas orais
Pessoas com DECH gastrointestinal crônica também são propensas a inflamação da mucosa e danos à boca, gengivas e glândulas salivares, levando à xerostomia (boca seca), gengivite e outras doenças bucais potencialmente graves. Esses problemas podem ser minimizados com uma boa higiene bucal, incluindo escovação e uso de fio dental diários, além de limpezas dentárias regulares pelo menos duas vezes por ano.
Os cremes dentais não devem conter lauril sulfato de sódio, um agente espumante que pode remover a oleosidade dos tecidos mucosos. Os enxaguatórios bucais devem ser insípidos e sem álcool. Para ajudar a aliviar a dor na boca, evite alimentos picantes, ácidos, ásperos ou excessivamente quentes ou frios.
O tabagismo também deve ser interrompido. Pessoas que foram submetidas a um transplante alogênico de células-tronco têm sete a nove vezes mais probabilidade de desenvolver câncer bucal em comparação com o público em geral, especialmente aquelas com DECH oral crônica. Fumar apenas amplifica o risco.
Terapias sem receita
Existem vários remédios OTC que podem ajudar no tratamento dos sintomas da GvHD, embora raramente sejam usados isoladamente. Estes incluem:
- Lágrimas artificiais: A síndrome do olho seco, uma manifestação comum da DECH crônica, muitas vezes pode ser tratada com lágrimas artificiais, de preferência produtos sem conservantes.
- Anti-histamínicos orais: Anti-histamínicos de venda livre, como Benadryl (difenidramina), podem ajudar a aliviar a coceira em pessoas com DECH cutânea, especialmente se a coceira estiver interferindo no sono.
- Benzocaína tópica: Conhecidos pela marca Orajel e outros, esses anestésicos tópicos podem aliviar dores na boca em pessoas com DECH oral, principalmente quando interferem na alimentação.
- Hidrocortisona tópica: Sintomas cutâneos leves podem exigir apenas um creme de hidrocortisona OTC de baixa potência (1,0% a 2,5%). Mesmo assim, os medicamentos destinam-se a uso de curto prazo, geralmente não superior a três a quatro semanas.
Os medicamentos OTC ajudam no tratamento sintomático da GvHD, mas não fazem nada para atenuar os efeitos autoimunes subjacentes da doença.
Prescrições
O GvHD é tratado principalmente com imunossupressores prescritos, cuja escolha varia de acordo com a gravidade da doença. Uma vez diagnosticada, a doença é classificada com base na extensão da pele, do trato gastrointestinal, do fígado e de outros órgãos. Essas classificações diagnósticas ajudam a determinar como os medicamentos são dosados e estadiados.
Corticosteroides
Os corticosteróides, também conhecidos como glicocorticóides ou simplesmente “esteróides”, são a base do tratamento da GvHD. Os medicamentos funcionam imitando o hormônio do estresse cortisol que o corpo usa para induzir a inflamação sistêmica.
Quando aplicados na pele ou na corrente sanguínea, os corticosteróides “enganam” o corpo fazendo-o pensar que há um amplo suprimento de cortisol. Como resultado, a resposta imunológica hiperativa é atenuada e os sintomas inflamatórios são aliviados.
Com base no grau de GvHD – variando de 1 para doença leve a 4 para doença com risco de vida – o medicamento corticosteroide pode ser administrado por via tópica ou sistêmica. O GvHD agudo de grau 1 pode exigir apenas esteróides tópicos. Todos os outros graus, agudos ou crônicos, são normalmente tratados com esteróides orais ou intravenosos.
Os dois corticosteróides sistêmicos mais comuns usados no tratamento da GvHD são:
- Prednisona
- Metilprednisolona
Os esteróides sistêmicos são normalmente prescritos em uma dose inicial de 1 miligrama por quilograma de peso corporal por dia (mg/kg/dia) a 10 mg/kg/dia, dependendo da localização e gravidade dos sintomas.
Depois que os sintomas são controlados, a dose de corticosteroide é reduzida gradualmente para evitar complicações a longo prazo, incluindo catarata, glaucoma, diabetes tipo 2, osteoporose, cicatrização lenta de feridas, aumento do risco de infecção e insuficiência adrenal. Em alguns casos, o corticosteróide pode ser interrompido se a remissão for alcançada; em outros, pode ser necessária terapia de manutenção.
Mesmo um esteróide tópico de baixa potência pode precisar ser reduzido gradualmente para evitar afinamento e descoloração irreversíveis da pele. Dependendo da dose e da duração do tratamento, o período de redução gradual pode levar semanas ou meses.
Outros imunossupressores
Por mais eficazes que sejam os corticosteróides no controle dos sintomas da GvHD, eles não funcionam para sempre. Os esteróides não apenas são interrompidos quando os riscos superam os benefícios do tratamento, mas também podem parar de funcionar à medida que o corpo desenvolve uma resistência gradual a eles.
Referido como GvHD refratário a esteróides, esse efeito pode ocorrer em pessoas com GvHD aguda ou crônica. Nesses casos, outros medicamentos imunossupressores podem ser prescritos, isoladamente ou em combinação. Cada um tem diferentes indicações de uso, mecanismos de ação e riscos.
| Tipo GvHD | Medicamento | Tipo de droga | Efeitos colaterais comuns |
|---|---|---|---|
| Agudo | Globulina antitimócito (ATG) | Anticorpo de origem animal | Febre alta, calafrios, calafrios |
| Campath (alemtuzumabe) | Anticorpo monoclonal | Infecção respiratória superior, aumento da frequência cardíaca, erupção cutânea, febre, fadiga | |
| CellCept (ácido micofenólico) | Inibidor de IMPDH | Dor de estômago, fadiga, dores de cabeça, problemas respiratórios, coágulos sanguíneos | |
| Cytoxan (ciclofosfamida) | Quimioterapia | Dor de estômago, sangue na urina, perda de cabelo, diarreia, náuseas, vómitos, fadiga, facilidade em formar nódoas negras | |
| Jakafi (ruxolitinibe) | Quimioterapia | Contagem baixa de plaquetas, glóbulos vermelhos ou brancos, infecções e retenção de líquidos | |
| Nipent (pentostatina) | Quimioterapia | Dor muscular, náusea, vômito, erupção cutânea, febre, fadiga | |
| Rapamune (sirolimus) | Imunossupressor macrólido | Edema, dor de estômago, dor de cabeça, náusea, diarréia, dor no peito, dor de garganta, dor muscular, infecção respiratória superior | |
| Remicade (Infliximabe) | Anticorpo monoclonal | Infecções graves, reativação de hepatite B e tuberculose, psoríase, vitiligo | |
| Ryoncil (remestemcel-L-rknd) | Célula estromal mesenquimal (MSC) | Febre, aumento do risco de infecções, fadiga, dor abdominal, diarreia, erupção cutânea | |
| Zinbryta (daclizumabe) | Anticorpo monoclonal | Erupção cutânea, aumento do risco de infecções, lesão hepática | |
| Crônico | Campath (alemtuzumabe) | Anticorpo monoclonal | Igual ao acima |
| CellCept (ácido micofenólico) | Inibidor de IMPDH | Igual ao acima | |
| Gleevec (imatinibe) | Quimioterapia | Náuseas, vômitos, diarréia, dores de cabeça, cãibras nas pernas, edema, erupção cutânea, aumento do risco de infecção, fácil formação de hematomas | |
| Imbruvica (ibrutinibe) | Inibidor de quinase | Fadiga, diarreia, erupção cutânea, coágulos sanguíneos, aumento do risco de infecção, dores musculares e ósseas | |
| Nipent (pentostatina) | Quimioterapia | Igual ao acima | |
| Rapamune (sirolimus) | Imunossupressor macrolídeo | Igual ao acima | |
| Rituxan (rituximabe) | Anticorpo monoclonal | Aumento do risco de infecção viral, reativação da hepatite B, fezes pretas, sangramento nas gengivas, dores no corpo, dificuldade em respirar | |
| Talomida (talidomida) | Quimioterapia | Coágulos sanguíneos, tremores, tonturas, obstipação, edema, defeitos congénitos | |
| Trexall (metotrexato) | Quimioterapia | Úlceras na boca, aumento do risco de infecção, dor de estômago, náusea, tontura, febre, fadiga, lesão hepática |
Terapia Profilática
Os imunossupressores não são usados apenas para tratar a GvHD, mas também para preveni-la. A menos que você tenha recebido um transplante de um gêmeo idêntico, será necessária alguma forma de terapia profilática (preventiva).
Além dos medicamentos comumente usados para tratar a GvHD (como prednisona e metotrexato), existem dois outros imunossupressores que podem ajudar na prevenção da GvHD, chamados Prograf (tacrolimus) e Sandimmune (ciclosporina).
Não existe um tratamento padrão para a profilaxia da DECH. Diferentes medicamentos e combinações de medicamentos podem ser utilizados por diferentes médicos e instituições.
| Medicamento | Tipo de droga | Dosagens |
|---|---|---|
| Globulina antitimócito (ATG) | Anticorpo de origem animal | Entre 1,5 e 2,5 mg/kg/dia, administrados por via intravenosa durante quatro dias consecutivos |
| CellCept (ácido micofenólico) | Inibidor de IMPDH | Entre 2 e 3 gramas (g) por dia, administrados por via oral durante três semanas a quatro meses |
| Metilprednisolona | Corticosteroide | 1 a 2 mg/kg/dia por até 12 meses |
| Prednisona | Corticosteroide | 1 a 2 mg/kg/dia por até 12 meses |
| Prograf (tacrolimus) | Imunossupressor macrólido | Uma dose inicial de 0,02 mg/kg/dia, administrada por via intravenosa, eventualmente mudando para uma dose oral por um período total de sete meses |
| Rapamune (sirolimus) | Imunossupressor macrólido | Uma dose inicial de 12 mg/dia, por via oral, diminuindo para 4 mg/dia durante pelo menos duas semanas |
| Sandimune (ciclosporina) | Imunossupressor não ribossômico | Uma dose inicial de 3 a 5 mg/kg/dia, administrada por via intravenosa, gradualmente reduzida para uma dose a cada duas semanas por uma duração total de seis meses |
| Trexall (metotrexato) | Quimioterapia | Entre 10 e 15 mg por m2 (uma medida da área de superfície corporal), administrados por via intravenosa durante quatro dias consecutivos |
Cirurgias e procedimentos orientados por especialistas
Embora os imunossupressores sejam a base do tratamento da DECH, às vezes são usados procedimentos especializados para pessoas com DECH de alto grau ou manifestações específicas de DECH crônica.
Fotoforese extracorpórea
A fotoforese extracorpórea é um procedimento terapêutico aprovado pela Food and Drug Administration em 1988 para tratar uma forma de câncer conhecida como linfoma cutâneo de células T. Nos últimos anos, provou ser eficaz no tratamento da GvHD aguda e crónica em combinação com terapias imunossupressoras.
A fotoforese extracorpórea combina dois procedimentos conhecidos como leucaferese e terapia fotodinâmica. Isso envolve a remoção de glóbulos brancos do sangue, que são então expostos à radiação ultravioleta (UV) antes de serem reinfundidos de volta no corpo.
O tratamento atenua a atividade autoimune dos glóbulos brancos, reduzindo significativamente os sintomas cutâneos, hepáticos e gastrointestinais da GvHD.
Fototerapia
A fototerapia, também conhecida como terapia com luz UV, é um procedimento terapêutico comumente usado para tratar psoríase, eczema, vitiligo e outras doenças crônicas da pele. Também pode ser usado em pessoas com DECH cutânea para reduzir o tamanho de erupções cutâneas e lesões escamosas e, ao fazê-lo, reduzir a necessidade de esteróides tópicos ou orais.
O procedimento às vezes é usado com um agente fotossensibilizante chamado psoraleno, que aumenta os efeitos da radiação UVA (referida como terapia PUVA).
Um estudo de 2018 publicado na revista Bone Marrow Transplantation relatou que a terapia PUVA proporcionou remissão sustentada em 70% das pessoas com DECH cutânea após 31 meses.
Cirurgia
A cirurgia às vezes é indicada para pessoas com DECH crônica, na maioria das vezes para reparar danos intestinais, oculares, hepáticos, articulares, renais ou cardíacos causados pela doença.
A cirurgia de ressecção intestinal, por exemplo, é frequentemente usada para pessoas com obstrução intestinal grave ou perfuração colônica. Da mesma forma, a ceratoplastia da córnea pode ser necessária para substituir uma córnea danificada causada não apenas pela GvHD, mas também pelos medicamentos corticosteróides usados para tratar a GvHD.
Existem também cirurgias que podem tratar preventivamente uma complicação da GvHD e restaurar a função normal. Um exemplo é a oclusão punctal, um procedimento minimamente invasivo usado para abrir um canal lacrimal bloqueado para remediar a síndrome do olho seco.
Para reduzir a dor durante a relação sexual causada por estenose vaginal (o estreitamento da vagina comum em mulheres com GvHD), a vaginoplastia pode ser usada em conjunto com dilatadores para manter o formato da vagina.
Outras cirurgias podem ser necessárias para tratar estenose espinhal, pericardite, obstrução do ducto biliar e outras complicações da DECH crônica.
