Códigos CPT e como eles são usados

Os códigos atuais de terminologia processual (CPT) ajudam os prestadores de serviços de saúde a rastrear e relatar serviços e procedimentos médicos. Os códigos CPT específicos anexados a cada serviço ou procedimento ajudam a manter a precisão e a eficiência no faturamento e relatórios médicos.

As seguradoras usam códigos CPT para determinar quanto dinheiro pagar aos provedores. Os mesmos códigos CPT são usados ​​por todos os fornecedores e pagadores para tornar o processo de cobrança consistente e ajudar a reduzir erros.

O que são códigos CPT?

Um código CPT é um número usado para identificar um serviço ou procedimento médico. Os códigos CPT são usados ​​por prestadores de serviços de saúde para fins de relatórios, cobrança e administração.

Alguns códigos CPT são usados ​​apenas ocasionalmente e outros nem são usados. Outros códigos CPT são usados ​​com frequência. Por exemplo, 99213 e 99214 são códigos para visitas gerais ao escritório, geralmente para resolver uma ou mais novas preocupações ou reclamações, ou para acompanhar um ou mais problemas de uma visita anterior.

A American Medical Association (AMA) desenvolve, mantém e possui direitos autorais dos códigos CPT que são usados ​​atualmente em mais de 60 países.Estes códigos podem mudar à medida que os cuidados de saúde mudam, e novos códigos podem ser criados e atribuídos a novos serviços.

Os códigos CPT atuais também podem ser revisados ​​e os códigos não utilizados descartados. Milhares de códigos CPT são usados ​​e atualizados todos os anos.

Tipos de códigos CPT

Os códigos CPT têm cinco dígitos. A maioria consiste apenas em números, mas alguns possuem números e letras. Existem várias categorias de códigos CPT:

• Categoria I:Procedimentos, serviços, dispositivos e medicamentos (incluindo vacinas)
• Categoria II:Medidas de desempenho e qualidade do atendimento (por exemplo, acompanhamento do paciente)
• Categoria III:Serviços e procedimentos que utilizam tecnologia emergente (estes códigos são geralmente temporários enquanto o serviço ou procedimento ainda é relativamente novo)
• Códigos PLA:Usado para testes de laboratório

Serviços agrupados
Os serviços agrupados são um único código CPT que descreve vários serviços executados em conjunto. Por exemplo, se você quebrar o braço e fizer um raio-X e um gesso, esses serviços poderão ser agrupados em um código para cobrança.

Lista de códigos CPT

Aqui estão alguns exemplos de códigos CPT:

• 99397pode ser usado para um exame preventivo se você tiver mais de 65 anos.
• 90658pode ser usado para a administração de uma vacina contra a gripe.
• 90716pode ser usado para a administração da vacina contra varicela (varicela).
• 12002pode ser usado quando um profissional de saúde costura um corte de 2,5 cm em seu braço.
• 87635pode ser usado quando você fizer um teste COVID-19.

Como os códigos CPT são usados

Os códigos CPT afetam diretamente quanto um paciente pagará pelos cuidados médicos que receber.

Os escritórios dos provedores, hospitais e outras instalações médicas são rigorosos quanto à forma como a codificação CPT é feita. Eles contratam codificadores médicos profissionais ou serviços de codificação para garantir que os serviços sejam codificados corretamente.

• Codificação inicial:O seu médico ou a equipe do consultório listarão quais códigos CPT se aplicam à sua consulta. Se utilizarem um registo de saúde eletrónico (EHR) durante a sua visita, isso será anotado nesse sistema. Esses sistemas geralmente permitem que a equipe acesse códigos com base no nome do serviço.
• Verificação e envio:Codificadores médicos e cobradores examinam seus registros para garantir que os códigos CPT corretos sejam atribuídos. Em seguida, o departamento de cobrança envia uma lista de seus serviços à sua seguradora ou pagador. A maioria dos prestadores de cuidados de saúde armazena e transfere esta informação digitalmente, mas alguns ainda o fazem por correio ou fax.
• Processamento de reclamações:Seu plano de saúde ou pagador usa códigos CPT para processar a reclamação. Eles decidirão quanto pagar ao seu provedor e quanto você deverá pelos serviços que receber.
• Pesquisar:As companhias de seguros de saúde e os funcionários do governo utilizam dados de codificação para prever custos futuros de cuidados de saúde para os pacientes nos seus sistemas. Analistas do governo estadual e federal usam dados de codificação para rastrear tendências na assistência médica. Essas informações ajudam a planejar e orçamentar o Medicare e o Medicaid.

Qual é a diferença entre um código CPT e um código ICD?
Os códigos CPT têm usos diferentes dos códigos ICD. Os códigos CPT identificam os serviços prestados a um paciente e os códigos CID identificam os diagnósticos. O sistema de código CPT é gerenciado pela American Medical Association, enquanto o sistema de código CID é gerenciado pela Organização Mundial da Saúde. 

Onde você verá os códigos CPT

Você verá códigos CPT em muitos documentos diferentes que obterá à medida que avança no sistema de saúde.

• Documentação de alta:Quando você terminar uma consulta ou receber alta de um centro de saúde, receberá alguns documentos que incluem um resumo dos serviços que você recebeu e os códigos desses serviços. Os códigos de cinco caracteres que aparecem na documentação de alta são geralmente códigos CPT. Também pode haver outros códigos nessa papelada, como códigos CID que indicam um diagnóstico (que podem conter números ou letras e, geralmente, pontos decimais).
• Contas:Quando você receber uma conta médica, ela conterá uma lista dos serviços que você recebeu. Ao lado de cada serviço haverá um código de cinco dígitos – geralmente é o código CPT.​
• Explicação dos benefícios:Quando você receber uma explicação dos benefícios (EOB) do seu pagador, ela mostrará quanto do custo de cada serviço foi pago em seu nome. Cada serviço será associado a um código CPT.

Quais são as seis seções dos códigos CPT?
As seis seções dos códigos CPT são Avaliação e Tratamento, Anestesia, Cirurgia, Radiologia, Patologia e Laboratório e Medicina. Cada uma das seis seções também contém seções que oferecem mais detalhes sobre os serviços.

Combinando códigos CPT com serviços

Se você estiver analisando o processo de cobrança de seus provedores de saúde e seguros, talvez queira saber o que todos os códigos significam.

No entanto, os códigos CPT são protegidos por direitos autorais pela AMA e cobram uma taxa para usá-los.Isso significa que você não encontrará uma lista completa de códigos CPT com explicações online gratuitamente.

Dito isto, a AMA fornece aos consumidores uma forma de consultar os códigos CPT. Veja como descobrir o que significa um código CPT:

• Faça uma pesquisa de código CPT no site da AMA. Primeiro você terá que se registrar (gratuitamente) e está limitado a cinco pesquisas por dia. Você pode pesquisar por um código CPT ou usar uma palavra-chave para ver qual pode ser o código de um serviço.
• Entre em contato com o consultório do seu médico e peça ajuda para combinar os códigos e serviços CPT.
• Entre em contato com o departamento de cobrança do seu pagador e peça ajuda com os códigos CPT.

Você pode usar as mesmas etapas para procurar códigos agrupados.

Prevenindo codificação incorreta

Compreender os códigos CPT pode ajudá-lo a garantir que sua conta hospitalar esteja correta e detectar quaisquer erros de cobrança de seguro – o que acontece com frequência. Alguns grupos de defesa dos pacientes dizem que quase 80% das contas de cuidados médicos contêm pequenos erros.

Esses erros simples podem ter um grande impacto na sua carteira. Na verdade, o código CPT errado pode significar que o seu seguro não cobrirá nenhum dos custos.

Sempre revise sua fatura com atenção e compare-a com seu EOB para verificar se há erros. Não é incomum que prestadores de serviços de saúde ou instalações codifiquem o tipo errado de consulta ou serviço (erros tipográficos).

Existem também práticas fraudulentas como “upcoding”, que ocorre quando você é cobrado por um serviço mais caro do que aquele que recebeu. Por outro lado, a “desagregação” ocorre quando os serviços ou procedimentos agrupados são cobrados como taxas separadas.

Se você encontrar algo em sua conta médica que não corresponda, ligue para o consultório do seu provedor. Pode ser um erro simples que o departamento de cobrança pode corrigir.

Limitações dos códigos CPT

Embora tenham como objetivo ajudar a uniformizar o processo de faturação nos cuidados de saúde, a existência de códigos CPT não significa que todos definam um serviço de saúde da mesma forma.

Os códigos CPT também não garantem que diferentes prestadores de cuidados de saúde recebam o mesmo montante pelo mesmo serviço porque o pagamento está definido nos contratos entre prestadores e seguradoras.

Por exemplo, o prestador de cuidados de saúde A pode realizar um check-up físico (99396) e receber $100 da sua seguradora. No entanto, se você for ao Prestador de Saúde B, o pagamento pelo mesmo código CPT poderá ser de apenas US$ 90.

Códigos HCPCS

CPT não são iguais ao Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), mas são semelhantes. Se você usar o Medicare, verá códigos HCPCS em sua papelada, em vez de códigos CPT.

Os códigos HCPCS são usados ​​e mantidos pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Eles são usados ​​para cobrar Medicare, Medicaid e muitos outros pagadores terceirizados.

Os códigos HCPCS nível II começam com uma letra e possuem quatro números. Eles também podem ter modificadores extras – duas letras ou uma letra e um número. Exemplos de itens faturados com códigos de nível II são equipamentos médicos, suprimentos e serviços de ambulância.

As listas de códigos HCPCS nível II podem ser encontradas no site do CMS. Os códigos de nível I, entretanto, são protegidos por direitos autorais da AMA, assim como os códigos CPT.