Cobertura do Medicare para segundas opiniões

Ninguém quer arriscar sua saúde, mas é isso que você pode estar fazendo se tomar decisões médicas importantes sem ver o que está por trás da porta número dois. Estes são os seus direitos do Medicare quando se trata de obter uma segunda opinião.

Por que você pode precisar de uma segunda opinião

Os médicos podem ter anos de treinamento, mas são apenas humanos. Isso significa que eles cometem erros. Erros de diagnóstico ocorrem em ambiente ambulatorial em 5% das vezes, afetando até 12 milhões de pessoas anualmente.No hospital, os erros de diagnóstico são ainda mais comuns. Numa avaliação de 62.966 reclamações por negligência médica remuneradas relacionadas com tratamento hospitalar de 1999 a 2011, 22% estavam relacionadas com diagnósticos.Uma segunda opinião pode diminuir as chances de um diagnóstico estar errado ou totalmente perdido.

Um estudo de 2017 da Clínica Mayo descobriu que as pessoas que procuram uma segunda opinião obterão um diagnóstico diferente na maioria das vezes. Embora 66% das pessoas obtenham um diagnóstico mais preciso, até 21% obtêm um novo diagnóstico.

Um estudo de 2018 focado em pacientes com câncer de mama descobriu que a busca por uma segunda opinião mudou o diagnóstico para 43% dos participantes do estudo (30 dos 70 pacientes). Outros tiveram cânceres adicionais diagnosticados ou uma mudança na interpretação da patologia.Segundas opiniões que resultam em alterações diagnósticas podem afetar os prognósticos do câncer, bem como os planos de tratamento.

O que envolve uma segunda opinião

O Medicare pode pagar por uma segunda opinião quando você estiver enfrentando uma cirurgia médica ou um procedimento terapêutico importante.Isso não significa que a avaliação seja gratuita. Você ainda está sujeito ao cosseguro de 20% do Medicare Parte B que pagaria por qualquer outro atendimento médico ambulatorial. (Você também é responsável pela franquia da Parte B se ainda não a cumpriu durante o ano, mas a franquia da Parte B é de apenas US $ 257 em 2025, portanto, a maioria dos pacientes cumpre isso nas primeiras consultas ao consultório ou procedimentos médicos a cada ano.)

Especificamente, o Medicare pagará a um médico credenciado para revisar quaisquer dados existentes sobre a condição médica em questão. Também podem ser solicitadas mais informações, incluindo um exame físico e, em alguns casos, exames adicionais.

Uma avaliação completa de segunda opinião revisará suas informações médicas, confirmará a precisão de um diagnóstico, estabelecerá um prognóstico e revisará as opções de tratamento disponíveis sempre que possível. Isto pode ou não envolver vários fornecedores. Por exemplo, um patologista pode revisar uma amostra de biópsia para verificar um diagnóstico, enquanto um cirurgião pode discutir diferentes abordagens de tratamento para essa condição.

Para esclarecimento, uma segunda opinião refere-se a uma avaliação feita por um médico da mesma área da medicina. Um médico de família encaminhando você para um oncologista, por exemplo, não é considerado uma segunda opinião. A consulta com um segundo oncologista para o mesmo problema médico, entretanto, seria.

O que o Medicare cobrirá ou não

O Medicare pagará por uma segunda opinião e, às vezes, por uma terceira, se a primeira e a segunda opinião não concordarem. Pense nisso como um desempate.

O que o Medicare não fará é dizer qual provedor escolher no final do jogo. A decisão final é sua. Você pode voltar ao provedor original ou continuar o tratamento com o provedor de segunda opinião.

Se você optar por realizar a cirurgia, o Medicare decidirá se a cobrirá ou não. Isso mesmo. Só porque um, dois ou três médicos recomendaram um procedimento não significa que o Medicare pagará por ele. O Medicare exige que um procedimento seja clinicamente necessário de acordo com seus padrões e não pode estar na lista de serviços que o Medicare não cobrirá.Por exemplo, o Medicare não cobre cirurgia estética, cuidados de rotina com visão, audição ou pés, ou procedimentos que considera experimentais.

Muitas vezes, o Medicare também não paga pela repetição dos testes. Por exemplo, se a Sra. Jones fez uma mamografia, essa mesma mamografia precisará ser revisada pelo novo consultor. O Medicare pode não ver a necessidade médica de repetir a mamografia para que o novo médico tome uma decisão. Estudos não solicitados anteriormente na avaliação original, entretanto, podem ser cobertos se o Medicare os considerar apropriados.

Tomando uma decisão

A cirurgia não é algo para ser encarado levianamente. Pode haver complicações e, claro, será necessário um tempo de inatividade para a recuperação. Você precisa ter certeza de que está tomando a melhor decisão para você. O mesmo se aplica a quaisquer outros exames médicos ou tratamentos recomendados a você.

Por estas razões, você não deve ficar ansioso em abordar o seu médico com um pedido de uma segunda opinião. Para fazer escolhas informadas sobre sua saúde, você pode precisar de mais informações ou garantias em relação às suas opções médicas. Discuta quaisquer preocupações que você tenha com seu médico e solicite que ele encaminhe todos os registros para revisão ao novo consultor.

Para evitar preconceitos, é preferível procurar uma segunda opinião fora do sistema de saúde do seu prestador. Escolher alguém do mesmo consultório ou grupo hospitalar, por exemplo, pode levar a um conflito de interesses. Como sempre, certifique-se de que o provedor escolhido aceita o Medicare, ou você terá que pagar tudo do próprio bolso. Melhor ainda, se o médico concordar com a tabela de honorários médicos do Medicare, você poderá manter os custos baixos evitando a limitação de honorários.

As diretrizes para segundas opiniões podem ser diferentes se você estiver em um plano Medicare Advantage em oposição ao Original Medicare. Isso ocorre porque os planos Medicare Advantage são administrados por seguradoras privadas, não pelo governo federal.

Se você estiver em um plano Medicare Advantage, procurar especialistas fora da rede para uma segunda opinião pode custar mais caro, especialmente se você decidir continuar os cuidados com esse provedor posteriormente. Alguns planos Medicare Advantage não cobrem cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência. Aqueles que o fizerem terão geralmente custos adicionais significativamente mais elevados para cuidados fora da rede.