Table of Contents
O que é circulação colateral?
A circulação colateral refere-se a uma rede de pequenos vasos sanguíneos pré-existentes no coração que se expandem ou “recrutam” naturalmente para criar desvios em torno de bloqueios nas principais artérias coronárias.[1]Pense nisso como o sistema de bypass natural do coração.
As artérias coronárias são os vasos sanguíneos que irrigam o próprio músculo cardíaco (miocárdio) com sangue rico em oxigênio. Quando uma dessas artérias principais fica estreitada ou bloqueada devido à doença arterial coronariana (DAC), um acúmulo de placa (aterosclerose), a área do músculo cardíaco suprida por essa artéria corre risco de lesão ou morte (infarto do miocárdio ou ataque cardíaco).[2]
Os vasos colaterais, também chamados de colaterais, normalmente permanecem inativos ou transportam fluxo sanguíneo mínimo. No entanto, quando uma artéria principal é bloqueada lenta e progressivamente, o gradiente de pressão muda, estimulando o alargamento desses vasos menores (arteriogênese) e, às vezes, até o surgimento de novos ramos (angiogênese) para fornecer fluxo sanguíneo ao tecido privado a jusante.[3]
Como as garantias se desenvolvem
O desenvolvimento da circulação colateral funcional é um processo biológico complexo impulsionado principalmente por isquemia (falta de oxigênio) e estresse mecânico.[4]
- Tensão de cisalhamento:À medida que se forma um bloqueio, a velocidade do fluxo sanguíneo através das minúsculas conexões existentes aumenta. Este aumento da força de atrito, chamada tensão de cisalhamento, no revestimento interno do vaso sanguíneo (o endotélio) desencadeia a liberação de vários sinais químicos.[5]
- Sinais Químicos:Esses sinais incluem óxido nítrico (NO) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), entre outros. Essas substâncias promovem a dilatação do vaso colateral e o remodelamento de sua parede, permitindo que ele cresça em diâmetro e aguente maior volume de fluxo sanguíneo.[6]
- O tempo é a chave:O desenvolvimento colateral eficaz geralmente requer que um bloqueio se forme lenta e progressivamente ao longo de muitos meses ou anos. Um bloqueio repentino e agudo (como um coágulo sanguíneo rápido) muitas vezes não permite tempo suficiente para que as colaterais se desenvolvam completamente, razão pela qual um bloqueio rápido geralmente resulta em um ataque cardíaco fulminante.[7]
Visualizando colaterais em um angiograma
A angiografia coronária é um procedimento que utiliza imagens de raios X e um corante especial (agente de contraste) para visualizar o interior das artérias coronárias.[8]Este é o teste definitivo utilizado para avaliar a gravidade da DAC e é onde a circulação colateral é observada diretamente.
A Visão Angiográfica
- Identificação de bloqueio:O corante destaca as artérias coronárias primárias. Um bloqueio significativo aparecerá como um segmento onde o corante para ou flui muito lentamente.[8]
- Aparência Colateral:Os vasos colaterais aparecem como vasos finos, sinuosos e semelhantes a fios que se originam de uma artéria não bloqueada (doadora) e se cruzam para suprir a região do músculo cardíaco alimentada pela artéria bloqueada (receptora).[9]
- Padrão de preenchimento:O corante de contraste é visto fluindo para trás ou retrógrado a partir da artéria doadora, através das colaterais e para o segmento distal (extremidade distante) da artéria bloqueada, contornando efetivamente a obstrução.[10]
O Sistema de Classificação Rentrop
Os médicos costumam usar o Sistema de Classificação Rentrop para classificar a qualidade e a extensão da circulação colateral observada durante o angiograma.[11]Este sistema ajuda a padronizar a avaliação do fluxo de garantias:
- Grau 0:Nenhum enchimento de quaisquer vasos colaterais.
- Grau 1:Preenchimento dos ramos laterais da artéria receptora sem preenchimento do vaso epicárdico principal. (Fluxo mínimo)
- Grau 2:Preenchimento parcial da artéria receptora principal por vasos colaterais.
- Grau 3:Preenchimento completo da artéria receptora principal por vasos colaterais. (Excelente fluxo)
Significado para o seu coração: proteção e prognóstico
A presença e a qualidade da circulação colateral têm implicações importantes para a saúde e as perspectivas (prognóstico) de longo prazo de um paciente com DAC.
Proteção contra ataque cardíaco
O principal benefício da circulação colateral robusta é a proteção miocárdica.[12]
- Isquemia reduzida:Ao fornecer sangue oxigenado ao músculo cardíaco além de um bloqueio, os colaterais reduzem o grau de privação de oxigênio (isquemia), mesmo durante períodos de estresse ou exercício.
- Tamanho menor do infarto:Se ocorrer um ataque cardíaco, os pacientes com circulação colateral bem desenvolvida (Rentrop Grau 2 ou 3) tendem a ter áreas significativamente menores de músculo cardíaco danificado (tamanho do infarto) em comparação com aqueles com colaterais deficientes ou inexistentes.[13]Um tamanho menor do infarto significa menos perda da função de bombeamento e uma melhor recuperação.
- Função melhorada:Estudos mostram que pacientes com bom fluxo colateral muitas vezes mantêm melhor função ventricular esquerda (a principal câmara de bombeamento do coração) ao longo do tempo.[14]
Impacto nos sintomas
Os colaterais podem influenciar os sintomas de DAC do paciente:
- Sintomas atípicos ou silenciados:Alguns pacientes com bloqueios graves, mas com fluxo colateral excelente, podem apresentar sintomas menos ou menos graves (como dor no peito ou angina) do que seria esperado, dada a extensão dos seus bloqueios. O fluxo colateral previne essencialmente a isquemia grave durante esforços leves.[15]
- Angina Crônica Estável:Uma boa circulação colateral é frequentemente observada em pacientes com angina crônica estável, onde o bloqueio se desenvolveu lentamente, dando tempo para a formação dos desvios e compensando parcialmente o fluxo reduzido.[1]
Influência nas decisões de tratamento
Embora as garantias sejam protectoras, não eliminam a necessidade de tratamento, mas podem influenciar o momento e o tipo de intervenção.
- Oclusões totais crônicas (CTO):Os vasos colaterais são particularmente importantes nos casos de Oclusões Totais Crônicas (OTCs), em que uma artéria está completamente bloqueada por mais de três meses. As colaterais costumam ser a única fonte de suprimento sanguíneo para a vasta área do músculo cardíaco atendida pelo CTO. A presença de boas colaterais torna a área viável e muitas vezes é um fator na decisão de tentar uma intervenção coronária percutânea (ICP ou implante de stent) para abrir a artéria.[16]
- Estratificação de Risco:A existência de uma rede colateral de alto grau muitas vezes indica um menor risco imediato de um grande evento cardíaco súbito, mas o bloqueio subjacente ainda representa uma vulnerabilidade que geralmente requer tratamento, como mudanças no estilo de vida, medicação, implante de stent (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).[17]
Fatores que influenciam o desenvolvimento colateral
Nem todas as pessoas com DAC desenvolvem circulação colateral eficaz. As razões são complexas e envolvem genética, estilo de vida e outras condições coexistentes.
- Genética:A composição genética individual desempenha um papel significativo na propensão para o desenvolvimento colateral. Algumas pessoas estão geneticamente predispostas a desenvolver uma rede colateral mais robusta do que outras.[18]
- Exercício:O exercício físico regular é uma das formas não farmacológicas mais eficazes de promover o crescimento colateral. O aumento da demanda de oxigênio e as forças mecânicas do exercício estimulam a liberação de fatores de crescimento que impulsionam a arteriogênese.[19]
- Comorbidades:Condições como diabetes mellitus podem prejudicar a função do endotélio e afetar negativamente o desenvolvimento e a eficácia dos vasos colaterais.[20]
