Causas, tipos, sintomas, tratamento de miomas uterinos (útero)

O que são miomas uterinos?

Miomas uterinossão tumores benignos que se desenvolvem a partir do músculo liso do útero.  Também é conhecido comoleiomiomas,miomas, oufibromiomas. Os miomas uterinos são extremamente comuns em mulheres em idade fértil e geralmente regridem após a menopausa. Embora possa haver sintomas como sangramento menstrual intenso, às vezes pode não haver nenhum sintoma e a mulher pode não saber que tem um mioma.

Os miomas uterinos geralmente têm formato redondo e podem atingir um tamanho enorme. Pode ocorrer como um único grande crescimento ou vários crescimentos menores. Dependendo do tamanho e da localização do mioma, pode causar infertilidade ou causar complicações durante a gravidez. Muito raramente os miomas uterinos se tornam cancerosos.

Como se desenvolve um mioma uterino?

Fisiopatologia dos Miomas Uterinos

O útero é um órgão em forma de pêra composto pelo corpo do útero na parte superior e pelo colo do útero abaixo, que se conecta na extremidade inferior à vagina. Estendendo-se da parte superior do útero de cada lado estão as trompas de falópio. Perto do final de cada trompa há um ovário.

A parede uterina é composta por tecido muscular liso ou miométrio, coberto na superfície por uma camada serosa ou peritoneal e no interior pela camada mucosa conhecida como endométrio. Os hormônios regulam o sistema reprodutivo nas mulheres e incluem:

• Hormônio liberador de gonadotrofinas(GnRH) secretado pelo hipotálamo.
• GnRH estimula a produção da glândula pituitáriahormônio folículo estimulante(FSH) ehormônio luteinizante(LH).
• FSH e LH estimulam a secreção dos ováriosestrogênioeprogesterona. Os efeitos desses hormônios são discutidos mais detalhadamente em hormônios femininos.

O crescimento dos miomas uterinos é mediado por hormônios. Estrogênio, progesterona e fatores de crescimento desempenham um papel no crescimento do tumor. Os miomas podem crescer rapidamente durante a gravidez devido ao efeito dos hormônios e regridem após a menopausa. Medicamentos que contêm estrogênio, como anticoncepcionais orais, também podem causar o crescimento de miomas.

O termo “mioma” é muitas vezes enganoso, uma vez que não contém nenhum tecido fibroso, mas é composto inteiramente de tecido muscular liso do útero. Por esse motivo, o termo “leiomioma” é mais preciso para descrever o crescimento.  Os miomas começam na camada muscular do útero, onde uma única célula muscular pode se reproduzir repetidamente para formar uma massa pálida, firme e emborrachada, claramente demarcada do tecido muscular circundante. A superfície de corte de um mioma mostra um padrão espiral característico de fibras.

O mioma pode estar confinado à camada muscular do útero (intramural), ou pode crescer na superfície do útero abaixo do peritônio (subseroso), ou pode crescer na cavidade uterina abaixo do endométrio (submucoso). Quando a ação muscular do útero tenta expelir o tumor submucoso, pode dar origem a um pólipo fibróide ou a um mioma pedunculado.

Tipos de miomas uterinos

Existem diferentes tipos de miomas dependendo da sua localização no útero.

• Intramurosoumiométrioos miomas estão situados dentro da parede muscular do útero.
• Subserosoos miomas estão localizados na superfície externa do útero, abaixo da serosa ou no peritônio que cobre a parte externa do útero. Grandes miomas subserosos podem pressionar a bexiga na frente ou o reto atrás do útero e, como resultado, causar complicações urinárias ou constipação.
• Submucosaos miomas estão localizados na cavidade uterina, abaixo do endométrio. É provável que dê origem a períodos prolongados e intensos. Os miomas submucosos podem ocasionalmente ser a causa da infertilidade e, se forem muito grandes, podem causar problemas durante a gravidez e o parto.
• Pedunculadoos miomas podem estar conectados à parte externa do útero por um pedículo ou haste. Também podem ser vistos pendurados na cavidade uterina por uma haste e são conhecidos como pólipos fibróides ou miomas pedunculados. Um mioma pedunculado pode se formar dentro da cavidade uterina como resultado de repetidas tentativas feitas pelo útero para remover um pólipo submucoso.

Causas e fatores de risco dos miomas uterinos

Não se sabe ao certo o que causa o desenvolvimento demiomas uterinosmas certos fatores podem estar envolvidos.

• Hormônios femininosestrogênio e progesterona promovem o crescimento de miomas uterinos. Isto fica evidente pelo fato de que os miomas ocorrem em mulheres em idade fértil, com maior frequência após os 30 anos, e geralmente regridem após a menopausa.
• Fatores genéticospode estar envolvido no desenvolvimento de miomas.
• História familiar– ter um membro da família com miomas pode aumentar o risco de desenvolver um.
• Obesidadetem sido associada ao aumento do risco de desenvolver miomas. Mulheres com alto índice de massa corporal (IMC) têm maior probabilidade de desenvolver miomas.
• Infecções uterinas,hipertensão arterialealterações na expressão do fator de crescimentotodos foram sugeridos por pesquisadores como fatores de risco.
• Fatores potencialmente protetores sãogravidezeparto. Mulheres nulíparas (que nunca deram à luz um filho) têm maior probabilidade de desenvolver miomas.
• Menarca precoceé o início da menstruação antes dos 10 anos de idade e pode ser um risco associado.
• Fatores dietéticostêm sido sugeridos como possíveis fatores de risco com foco no consumo excessivo de carne vermelha e álcool. Comer muitos vegetais verdes pode ter uma ação protetora. Mais pesquisas são necessárias para provar tais afirmações.

Sinais e Sintomas

Problemas menstruais

Problemas menstruais e sangramento vaginal anormal são os sintomas mais comuns dos miomas uterinos. É mais provável que seja causado por um mioma submucoso. Isso inclui:

Dor de Miomas

Além da dor menstrual, as mulheres com miomas também podem relatar dor e desconforto intermitentes ou persistentes. Isso pode incluir dor abdominal ou pélvica e, às vezes, dor lombar. Também pode haver dor durante a relação sexual.

Também pode haver peso ou desconforto pélvico com útero ou abdômen aumentados que podem ser confundidos com gravidez. A pressão sobre outros órgãos pélvicos, como o reto, a bexiga ou mesmo os nervos espinhais, pode ocorrer com um grande mioma na superfície externa do útero. Além da dor e do desconforto, também pode haver sintomas associados como frequência urinária, retenção, urgência e prisão de ventre.

Gravidez com miomas uterinos

Na maioria dos casos, os miomas não causam problemas durante a gravidez. No entanto, podem surgir certas complicações durante a gravidez que podem agravar o quadro clínico e comprometer a gravidez. Os miomas uterinos geralmente diminuem de tamanho após o parto.

• Aumento do tamanho do miomapode ocorrer durante a gravidez à medida que os níveis hormonais aumentam e o fluxo sanguíneo para o útero aumenta. Isso pode causar desconforto e dor adicionais, especialmente entre o primeiro e o segundo trimestre.
• Degeneração vermelhado mioma pode causar dor intensa durante a gravidez.
• Aborto espontâneo de repetição(aborto espontâneo) pode ocorrer no início da gravidez.
• Separação placentáriae sangramento pode comprometer a gravidez.
• Trabalho de parto prematuroe parto, e apresentações anormais comoculatrapode ocorrer no final da gravidez. É mais provável que isso ocorra com múltiplos miomas ou com um grande mioma distorcendo a cavidade uterina.
• Obstruçãoda abertura uterina por um mioma grande pode complicar o parto e exigir uma cesariana.
• Hemorragia pós-partoou sangramento excessivo após o parto do bebê pode ocorrer na presença de um mioma grande.

Complicações dos Miomas Uterinos

As complicações causadas por miomas uterinos não são comuns, mas podem levar a um ou mais dos seguintes sintomas:

• Torçãoou a torção de um mioma pedunculado em sua haste pode causar dor abdominal ou pélvica intensa e pode necessitar de cirurgia.
• Dor agudapode surgir quando miomas grandes degeneram ou quebram se ultrapassarem o suprimento de sangue.
• Anemiadevido à perda excessiva de sangue menstrual.
• Infertilidadeé mais frequentemente causada por um mioma submucoso que pode impedir a implantação do embrião na parede uterina. Em casos raros, a infertilidade pode surgir devido à distorção ou bloqueio da trompa de Falópio pelo mioma, ou por impedir que os espermatozoides cheguem às trompas de Falópio.
• Aborto espontâneo recorrente(aborto espontâneo).
• Alterações cancerígenassão extremamente raros.

Diagnosticando Miomas no Útero

A maioria dos casos demiomas uterinossão assintomáticos – não há sinais ou sintomas que indiquem um mioma. Freqüentemente, os miomas uterinos são detectados incidentalmente durante um exame pélvico de rotina, ao investigar a causa da infertilidade ou durante uma ultrassonografia pré-natal. Em certos casos, como em mulheres obesas, o diagnóstico pode tornar-se por vezes difícil. Um mioma pode ser confundido com gravidez, tumor ovariano ou adenomiose uterina e deve ser diferenciado de mioma uterino.

História

Fazer um histórico cuidadoso do caso é o primeiro passo no diagnóstico. Uma mulher pode consultar um ginecologista com queixas de:

• irregularidades menstruais
• sangramento intenso
• desconforto pélvico
• dor abdominal inferior
• dificuldade em engravidar

Esses sintomas não são exclusivos dos miomas uterinos.  Leia mais emSintomas de miomas uterinos.

Exame Pélvico

O próximo passo é fazer um exame físico, incluindo um exame pélvico. Às vezes, um mioma pode ser grande o suficiente para ser sentido no abdômen e pode ser confundido com um útero grávido. Na maioria dos casos, entretanto, é necessário um exame pélvico e um mioma pode ser detectado como um útero aumentado, móvel e irregular ou uma massa no útero. O exame pélvico é seguido por uma ou mais das várias técnicas de imagem abaixo para identificar com precisão a forma, tamanho, localização, número e tipo de mioma uterino. Leia mais emTipos de miomas uterinos.

Ultrassom

O ultrassom utiliza ondas sonoras para criar uma imagem do útero e as estruturas circundantes podem fornecer mais informações sobre o mioma, além de detectar sua presença. A forma, tamanho, posição e número de miomas podem ser detectados com um exame de ultrassom (ultrassonografia).

Uma variação do ultrassom é a histerossonografia. Este método utiliza solução salina estéril para expandir a cavidade uterina e assim proporcionar uma melhor imagem do revestimento uterino. O histórico do caso, juntamente com o exame pélvico e a ultrassonografia geralmente são tudo o que é necessário para confirmar o diagnóstico de miomas. Testes adicionais podem ser feitos conforme necessário para excluir outras condições e descartar câncer.

Histeroscopia

O histeroscópio é um tubo fino e flexível com uma pequena câmera e uma fonte de luz na extremidade. Este é inserido no útero através da vagina e do colo do útero. A cavidade uterina pode ser visualizada por este dispositivo e qualquer mioma presente pode então ser detectado.

Histerossalpingografia (HSG)

Este é um tipo especial de radiografia do útero e das trompas de falópio, feita após a aplicação de um corante radiopaco no útero através da vagina. Miomas na cavidade uterina e alterações no tamanho e formato do útero e das trompas de falópio podem ser detectados por este método. O HSG geralmente é recomendado quando a infertilidade é uma preocupação.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são exames de imagem mais precisos, mas raramente são necessários para o diagnóstico de miomas, a menos que os laudos ultrassonográficos sejam inconclusivos. Eles podem ser úteis para registrar o crescimento de miomas ao longo do tempo.

Biópsia Endometrial

A biópsia do revestimento uterino envolve a coleta de uma amostra de tecido do útero, passando um pequeno instrumento através da vagina até o colo do útero e o útero. Pode ser necessário fazer isso se houver suspeita de câncer.

Laparoscopia

Este é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo onde uma pequena câmera de fibra óptica é inserida no abdômen através de uma pequena incisão no abdômen, logo abaixo ou através do umbigo (umbigo). Miomas na superfície do útero podem ser vistos por este método.

Tratamento de Miomas Uterinos

Nem todos os miomas requerem tratamento. Os miomas assintomáticos, muito pequenos ou, se diagnosticados em uma mulher que se aproxima da menopausa, podem não necessitar de tratamento algum. Como a maioria dos miomas regride após a menopausa e raramente se tornam cancerígenos, uma abordagem de “esperar e observar” com reavaliação periódica é geralmente preferida nesses casos.

O tratamento pode ser necessário em caso de

• Períodos prolongados e abundantes durante um período considerável, levando à anemia.
• Menstruações abundantes ou dolorosas que afetam o funcionamento diário
• Sangramento entre as menstruações
• Um mioma que está crescendo rapidamente em tamanho
• Incerteza no diagnóstico, onde há dúvida se o tumor é um mioma ou algum outro crescimento, como um tumor
• Dor pélvica
• Infertilidade com história de aborto espontâneo recorrente.

O tratamento, quando necessário, será orientado por fatores como idade, gravidade dos sintomas, possíveis causas do mioma uterino, desejo da paciente de engravidar e desejo de manter o útero.

Medicamento

A medicação pode proporcionar alívio sintomático da dor, regular períodos intensos ou reduzir o crescimento do mioma. Os medicamentos comumente usados ​​incluem:

• Anti-inflamatórios não esteróides(AINEs), como o ibuprofeno, podem ser usados ​​para o alívio da dor.
• Pílulas anticoncepcionais oraispode diminuir o sangramento menstrual intenso e a dor pélvica. No entanto, o estrogénio* da pílula pode aumentar o tamanho do mioma.
• Hormônio liberador de gonadotrofinas(GnRH)análogoscomo a leuprolida atuam diminuindo a produção de estrogênio e, assim, ajudam a limitar o tamanho do mioma. É frequentemente usado no pré-operatório quando a cirurgia é contemplada, pois a redução do tamanho do mioma torna a cirurgia mais fácil.
• Progestágenos* como a medroxiprogesterona e os contraceptivos orais não têm ação na redução do crescimento de miomas, mas são úteis no controle de sintomas como menstruação intensa.
• Antiprogestágenoscomo o mifepristona podem ajudar a reduzir o crescimento de miomas.
• Moduladores seletivos de receptores de estrogênio(SERMs), como o raloxifeno, também podem ajudar a reduzir o crescimento de miomas.
• Dispositivo intrauterino liberador de progestógeno(DIU) pode ajudar a reduzir o sangramento menstrual intenso.
• Danazolé uma droga sintética semelhante à testosterona e é eficaz na redução do tamanho dos miomas, bem como na redução de menstruações intensas. No entanto, apresenta certos efeitos colaterais indesejáveis, como crescimento de pelos faciais, engrossamento da voz, ganho de peso, pele oleosa e fadiga, que podem limitar seu uso.

Cirurgia

Miomectomia

Neste procedimento, o mioma é removido, mas o útero permanece intacto. Mulheres ansiosas por engravidar no futuro podem optar por este procedimento. No entanto, a chance de recorrência do mioma é uma possibilidade. Dependendo da localização e do tamanho do mioma, a miomectomia pode ser realizada por qualquer um dos seguintes métodos – laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia.

Comlaparoscopia, pequenas incisões são feitas no abdômen e o mioma é visualizado por meio do laparoscópio – um tubo longo e flexível de fibra óptica com uma câmera e uma fonte de luz em sua extremidade. Este instrumento é passado por uma das incisões. Outros pequenos instrumentos cirúrgicos são introduzidos através de outras incisões e os miomas são removidos.

Emlaparotomia, é feita uma incisão maior no abdômen para remoção dos miomas.

Emhisteroscopia, um instrumento chamado ressectoscópio é introduzido através do histeroscópio na cavidade uterina através da vagina. O ressectoscópio usa eletricidade ou laser para destruir miomas que se projetam na cavidade uterina e para controlar o sangramento causado por miomas profundos na parede uterina.

Histerectomia

A histerectomia é a remoção cirúrgica do útero e dos miomas. Isto oferece uma solução permanente para miomas uterinos. Os ovários podem ou não ser removidos. No entanto, as mulheres que desejam engravidar no futuro não podem considerar uma histerectomia, uma vez que a gravidez não será possível posteriormente. A histerectomia é geralmente recomendada quando os miomas são muito grandes, os sintomas de dor e sangramento menstrual anormal não são aliviados com outros tratamentos ou quando outras formas de tratamento não são possíveis.

Outros procedimentos cirúrgicos

• Ablação endometrialenvolve o uso de qualquer forma de energia, como calor, energia de microondas ou corrente elétrica, para destruir o revestimento uterino. Mulheres com menstruação abundante ou com miomas menores que 3 centímetros podem ser tratadas por este método. Existe risco de sangramento e infecção. As mulheres tratadas por este método podem ter dificuldade em engravidar.
• Embolização da artéria uterinaenvolve a introdução de pequenos agentes embólicos nas artérias que irrigam o útero por meio de um cateter passado por uma pequena incisão na virilha. Ao interferir no suprimento de sangue, os miomas encolhem. O efeito deste procedimento na gravidez futura ainda não está claro.
• Mióliseé um procedimento laparoscópico onde uma corrente elétrica ou laser é usada para destruir o mioma. Na criomiólise, o nitrogênio líquido é usado para congelar o mioma.
• Cirurgia de ultrassom focalizadoouCirurgia de ultrassom guiada por ressonância magnéticaé um procedimento não invasivo em que o paciente é colocado dentro de uma máquina de ressonância magnética especialmente projetada. Ondas sonoras de alta energia são usadas para destruir os miomas.