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Principais conclusões
A dor nas articulações pode ser causada por muitos tipos de artrite, incluindo osteoartrite e artrite reumatóide, mas também por condições como fibromialgia e doença de Lyme.
Identificar a causa da dor nas articulações é importante para encontrar o tratamento certo porque algumas condições envolvem inflamação, enquanto outras não.
A dor nas articulações tem muitas causas, incluindo muitos tipos de artrite (por exemplo, osteoartrite, artrite reumatóide, gota) e algumas que não estão relacionadas à artrite (por exemplo, fibromialgia, doenças da tireoide, doença de Lyme, depressão).
A dor nas articulações pode ser diferente dependendo da causa. Pode parecer uma dor repentina e aguda. Você pode notar rigidez, queimação ou uma dor surda.
Com tantas causas, o motivo da dor nas articulações pode ser difícil de diagnosticar. E até que você conheça a causa, não saberá a melhor forma de tratá-la. Uma característica importante que determina o tratamento é se a dor nas articulações envolve inflamação.
O que é artrite?
Artrite significa literalmente “inflamação das articulações”. Artro = articulação, itis = inflamação. Nas doenças classificadas como artrite, a inflamação pode causar danos nas articulações (artrite reumatóide e psoriática) ou os danos nas articulações podem causar inflamação (osteoartrite, gota).
Causas relacionadas à artrite
Na artrite, a inflamação e/ou dano articular é responsável pela dor. A artrite ocorre de muitas formas e com causas diferentes.
Osteoartrite
A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite.Resulta da quebra da cartilagem devido ao envelhecimento ou lesão.
A cartilagem é um tecido flexível que amortece as extremidades dos ossos para que deslizem suavemente umas contra as outras dentro das articulações. Quando a cartilagem se desgasta, os ossos começam a ranger uns contra os outros, causando dor.
A OA pode afetar qualquer articulação, mas é mais comum em:
- Pescoço
- Dedos
- Parte inferior das costas
- Quadris
- Joelhos
A dor da OA piora com o movimento e melhora com o repouso. Muitas vezes começa com uma dor aguda e intermitente e depois se transforma em uma dor constante.Rigidez articular e amplitude de movimento limitada são comuns.
A OA clássica é considerada não inflamatória porque o dano não é causado por inflamação. No entanto, a inflamação pode ser um sintoma de OA.
Mas um subtipo agressivo de OA – chamado osteoartrite erosiva – é inflamatório. A OA erosiva é mais comum em pessoas que já passaram pela menopausa. Os sintomas incluem:
- Dor nas articulações de início gradual
- Rigidez
- Inchaço nas articulações de vários dedos
Gota
A gota é um tipo de artrite inflamatória causada por níveis elevados de ácido úrico no sangue. O ácido úrico pode se acumular e formar cristais dentro das articulações.
Quando o sistema imunológico tenta destruí-los, isso causa inflamação e dor. (A inflamação é uma parte normal e necessária da resposta imunológica.)
Articulações comuns para gota são:
- Dedão do pé
- Tornozelo
- Joelho
Um ataque clássico de gota envolve dor súbita, intensa e muitas vezes em queimação nas articulações. Geralmente está em apenas uma articulação. As juntas podem ser:
- Descolorido (vermelho ou rosa na pele clara, arroxeado ou mais escuro na pele escura)
- Esquentar
- Inchado
Sem tratamento, uma crise aguda pode durar até duas semanas.
Pseudogota
Pseudogota é um tipo de artrite inflamatória. É causada pela acumulação de cristais de cálcio nas articulações, especialmente:
- Ombros
- Cotovelos
- Pulsos
- Joelhos
- Tornozelos
- Pés
A pseudogota se parece muito com a gota, mas os ataques podem durar mais tempo.
Artrite Séptica
A artrite séptica é causada por uma infecção dentro de uma articulação, geralmente causada por bactérias. Em casos raros, pode ser um fungo (comoCândida)ou micobactérias (como tuberculose).
A artrite séptica tende a afetar uma única articulação. Geralmente é um:
- Pulso
- Quadril
- Joelho
- Tornozelo
A articulação afetada fica inchada, quente e rígida. Você também terá febre.
A infecção geralmente começa no sangue e depois passa para a articulação.Com menos frequência, a culpa pode ser uma cirurgia nas articulações ou algo como uma picada de carrapato.
Artrite Viral
Vários vírus podem causar artrite viral. Os mais comuns incluem:
- Hepatite B e C
- Parvovírus B19
- HIV
- Vírus transmitidos por mosquitos, como o Chikungunyavirus (CHIKV)
A artrite viral dura pouco tempo. Então a maioria das pessoas não apresenta sintomas. Mas alguns vírus deixam uma dor que dura meses ou anos.
| TIPO DE ARTRITE | JUNTAS COMUNS | CRÔNICA OU AGUDA | RECURSOS DISTINTORES |
| Osteoartrite | Joelhos Quadris Pescoço Parte inferior das costas Dedos | Crônico | Piora com movimento Melhor com repouso |
| Osteoartrite erosiva | Dedos | Crônico | Início gradual agressivo |
| Gota | Dedão do pé tornozelo joelho | Flares crônicos e agudos | Cristais de ácido úrico Dor repentina e intensa Uma articulação |
| Pseudogota | Joelho Pulso Ombro Tornozelo Pé Cotovelo | Flares crônicos e agudos | Cristais de cálcio Dor repentina e intensa Uma articulação |
| Artrite séptica | Joelho Tornozelo Pulso Quadril | Agudo | Infecção articular Febre |
| Artrite viral | Geralmente 5 ou mais articulações | Agudo | A dor pode persistir após o desaparecimento da infecção |
| Artrite reumatoide | Pulsos Cotovelos Quadris Pescoço | Flares crônicos e agudos | Melhor com movimento Pior com descanso |
| Espondilite anquilosante | Articulações SI do pescoço traseiro | Flares crônicos e agudos | Melhor com movimento Pior com descanso |
| Artrite psoriática | Dedos dos pés | Flares crônicos e agudos | Placas de psoríase Sintomas nas unhas |
| Artrite reativa | Joelhos Tornozelos Pés | Agudo | Acompanha infecções |
| Associado a DII | Joelhos quadris | Flares crônicos e agudos | Mais ativo durante o surto de DII |
| Lúpus | Joelhos Pulsos Articulações dos dedos | Flares crônicos e agudos | Move-se de uma articulação para outra |
| Polimialgia reumática | Ombros Pescoço Quadris | Flares crônicos e agudos | Nunca afeta pés, tornozelos |
Artrite reumatoide
A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune crônica que se desenvolve gradualmente. A AR afeta predominantemente as articulações. Os primeiros sintomas podem incluir:
- Fadiga
- Dor muscular
- Febre baixa
- Perda de peso
- Dormência e formigamento nas mãos
O que é doença autoimune?
A doença autoimune é o sistema imunológico que ataca partes saudáveis do corpo como se fossem prejudiciais. Isso causa inflamação, dor e outros sintomas que variam de acordo com a doença. Não se sabe por que isso acontece.
A AR então progride para as articulações. Na maioria das vezes começa nos dedos das mãos e dos pés de um lado do corpo. Depois seguem outras articulações. Os prováveis são:
- Pescoço
- Pulsos
- Quadris
- Cotovelos
As articulações também tendem a ficar rígidas, quentes, descoloridas e inchadas. Ao contrário da OA, a dor na AR tende a melhorar com o movimento. Muitas vezes é pior pela manhã e a dor intensa dura mais de uma hora.
Espondiloartrite
A espondiloartrite é uma família de doenças reumáticas inflamatórias. Inclui quatro condições.
Espondilite Anquilosante (EA)
A espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia axial. Isso significa que afeta principalmente o esqueleto axial (a coluna vertebral e outros ossos do núcleo central). Sites comuns incluem:
- Pescoço
- Voltar
- Articulações sacroilíacas (SI) na base da coluna
A dor nas articulações da EA tende a surgir gradualmente e a começar antes dos 45 anos. Os sintomas tendem a melhorar com a atividade (semelhante à AR).A rigidez matinal que dura mais de 30 minutos é comum na EA.
Artrite Psoriática
A psoríase é uma doença de pele autoimune. Causa manchas de pele espessa cobertas por escamas prateadas.
Até 30% das pessoas com psoríase desenvolvem artrite psoriática.Afeta mais comumente as articulações finais dos dedos das mãos e dos pés. Causa:
- Dor latejante
- Rigidez
- Inchaço
- Problemas nas unhas, como leitos ungueais esburacados
Em cerca de 15% das pessoas, a dor nas articulações aparece antes do aparecimento da psoríase.
Artrite Reativa
A artrite reativa aparece seis semanas após uma infecção no trato urinário, genitais ou intestinos.Causa dor e inchaço nas articulações.
As bactérias ligadas à artrite reativa incluem:
- Salmonela
- Campylobacter
- Shigella
- Yersínia
- Clamídia
Articulações típicas são joelho, tornozelo e pé.
Artrite associada à doença inflamatória intestinal (DII)
Algumas pessoas com doença inflamatória intestinal (DII) desenvolvem um tipo de artrite. Tende a ser mais ativo quando os sintomas intestinais pioram.
A DII inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa.
A artrite associada à DII causa dor latejante nas articulações e inchaço. É mais comum em articulações maiores, como joelhos e quadris.
Lúpus Eritematoso Sistêmico
A inflamação das articulações é comum no lúpus eritematoso sistêmico (lúpus ou LES). Essa é uma doença autoimune crônica que pode afetar quase todos os órgãos do corpo.
O lúpus atinge especialmente:
- Joelhos
- Pulsos
- Articulações dos dedos
Tende a afetar as articulações do mesmo lado do corpo. As manhãs costumam trazer rigidez, mas geralmente dura apenas alguns minutos.
A dor nas articulações também tende a ser de curta duração. Pode passar de uma articulação para outra ao longo do dia.
Polimialgia Reumática
A polimialgia reumática (PMR) é uma doença inflamatória articular. Causa:
- Dores musculares e articulares significativas
- Rigidez nos ombros, pescoço e quadris
- Às vezes, leve inchaço e sensibilidade nos pulsos e dedos
Os pés e tornozelos nunca são afetados. E a doença afeta quase exclusivamente pessoas com mais de 50 anos.
A PMR está associada a uma doença inflamatória dos vasos sanguíneos chamada arterite de células gigantes (temporal). Causa inflamação nas artérias da cabeça e do couro cabeludo.
Outras doenças reumáticas sistêmicas
Outras condições sistêmicas (de corpo inteiro) também podem causar artrite. Eles incluem:
- Esclerose sistêmica: Envolve o crescimento anormal dos tecidos conjuntivos.
- Sarcoidose: Produz aglomerados de células (granulomas) em órgãos e tecidos, especialmente nos pulmões.
- Febre familiar do Mediterrâneo: doença genética rara que causa crises recorrentes de febre, dor abdominal, inflamação pulmonar e inchaço nas articulações.
Causas não relacionadas à artrite
Muitas outras condições causam dores nas articulações que não estão relacionadas a doenças ou inflamações nas articulações.
Fibromialgia
A fibromialgia é uma condição de dor crônica que envolve disfunção do sistema nervoso e nervos hipersensíveis.
A dor da fibromialgia geralmente se move por todo o corpo. Pode afetar articulações, músculos e tecidos conjuntivos. Os nervos podem causar dor aguda, formigamento ou formigamento.
Outros sintomas incluem fadiga incapacitante e disfunção cognitiva (“névoa fibrosa”). Algumas pessoas com esta doença apresentam dores nas articulações e um leve inchaço.
No entanto, exames e testes geralmente não encontram nenhuma inflamação grave ou dano nas articulações.
| NOME DA CONDIÇÃO | JUNTAS COMUNS | CRÔNICA OU AGUDA | RECURSOS DISTINTORES |
| Fibromialgia | Qualquer | Flares crônicos e agudos | Move-se pelo corpo Fadiga Névoa fibrosa |
| Hemoartrose | Qualquer | Agudo | Sangrando em uma articulação Pode resolver sem tratamento |
| Hipotireoidismo | Qualquer | Crônico | Fadiga Ganho de peso Intolerância ao frio |
| Doença de Lyme | Joelho Ombro Tornozelo Cotovelo Mandíbula Pulso Quadril | Aguda, pode se tornar crônica | Bactérias transmitidas por picadas de carrapatos |
| Depressão | Qualquer | Qualquer | Perda de interesse Problemas de sono Sentindo-se sem esperança |
Hemartrose
A hemartrose ocorre quando há sangramento em uma articulação. Pode ser devido a vários motivos, incluindo:
- Trauma
- Um distúrbio hemorrágico como a hemofilia
- Uma complicação pós-cirúrgica
- Crescimento tumoral como um hemangioma sinovial (revestimento articular)
O sangue pode danificar a cartilagem dentro das articulações. Os sintomas incluem:
- Dor e rigidez nas articulações
- Inchaço
- Hematomas
- Vermelhidão e calor
Pode levar semanas ou meses para desaparecer por conta própria. O tratamento ajuda a prevenir a dor e a incapacidade.
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo envolve uma glândula tireoide hipoativa. A causa mais comum é a tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune na qual o corpo ataca a glândula tireoide.
A tireóide é responsável por manter vários hormônios em equilíbrio. Quando estão desequilibrados, muitas coisas podem dar errado. Os sintomas do hipotireoidismo incluem:
- Dores nas articulações
- Rigidez
- Fadiga
- Ganho de peso
- Constipação
- Intolerância ao frio
- Perda de cabelo
Doença de Lyme
A doença de Lyme é transmitida por picadas de carrapatos. A bactéria Lyme no tecido articular causa inflamação e dor conhecida como artrite de Lyme.
O principal sintoma é o inchaço de uma ou mais articulações. Sites comuns incluem:
- Mandíbula
- Ombro
- Cotovelo
- Pulso
- Quadril
- Joelho
- Tornozelo
Depressão
Pode parecer estranho, mas a dor nas articulações inexplicável é o principal sintoma físico da depressão.Outros sintomas comuns incluem:
- Perda de interesse em atividades prazerosas
- Mudanças de apetite
- Distúrbios do sono
- Dificuldade de concentração
- Sentimentos de desesperança e/ou culpa
Quando consultar um profissional de saúde
Nova dor nas articulações é um motivo para consultar seu médico. Além disso, marque uma consulta se você tiver um problema de dor, mas:
- Sentir dor em uma nova área
- Desenvolver um tipo de dor marcadamente diferente
- Apresenta novos sintomas junto com a dor
Muitas pessoas com uma condição de dor desenvolvem outra. Por exemplo, é comum que alguém com AR ou lúpus acabe desenvolvendo fibromialgia secundária.
Sintomas de emergência
Obtenha atendimento médico urgente se sua dor nas articulações for intensa ou se você tiver:
- Febre
- Perda de peso inexplicável
- Incapacidade de funcionar devido a dores nas articulações
- Uma articulação quente ou significativamente inchada
- Dormência repentina com queimação e/ou fraqueza muscular
Diagnóstico
Os profissionais de saúde têm inúmeras ferramentas para diagnosticar a causa da dor nas articulações das costas. Eles incluem:
- Um histórico médico completo
- Um exame físico abrangente
- Exames de sangue
- Testes de imagem
- Um procedimento de aspiração articular
- Em casos raros, uma biópsia (amostra de tecido)
Os testes específicos que você fará dependerão dos seus sintomas.
História Médica
O primeiro passo no processo de diagnóstico é um histórico médico. Isso inclui os detalhes de sua dor nas articulações, como:
- Onde dói?
- Quão intenso é isso?
- É pior em determinados momentos do dia? Depois do descanso ou de certas atividades?
- O que o torna melhor e pior?
Seu médico também perguntará se você tem histórico familiar de dores nas articulações. Isso ocorre porque algumas condições (como a artrite psoriática) tendem a ocorrer em famílias.
Certifique-se de informar o seu médico se alguma das seguintes situações se aplicar a você:
- Febre recente
- Sintomas incomuns, como fadiga ou perda de peso inexplicável
- Trauma recente
- Cirurgia recente
- Infecção viral recente
Antes da sua consulta, pense em todas essas coisas para poder fornecer informações úteis.
Como os sintomas ajudam
Detalhes sobre sua dor podem ajudar a restringir possíveis diagnósticos. Por exemplo, se uma dor súbita e intensa atingir uma articulação de cada vez, pode ser:
- Gota
- Pseudogota
- Infecção bacteriana
Dor leve e dolorida que surge gradualmente e afeta mais de uma articulação pode ser:
- Artrite reumatoide
- Um tipo de espondilite
- Lúpus
A dor nas articulações da osteoartrite melhora com o repouso e piora com a atividade. A artrite causada pela AR piora com o repouso e melhora com a atividade.
Ser minucioso na primeira consulta pode ajudá-lo a fazer os exames e tratamentos certos com mais rapidez.
Exame físico
Durante o exame físico, seu médico pressionará as articulações doloridas. Eles estão procurando:
- Cordialidade
- Inchaço
- Ternura
Estes são sinais de inflamação. Eles também moverão suas articulações para verificar se há amplitude limitada de movimento ou crepitação (estalos e rangidos).
Eles observarão se a sua dor é simétrica (na mesma articulação em ambos os lados) ou assimétrica. Por último, eles procurarão várias pistas, como:
- Placas (vistas na artrite psoriática)
- Nódulos de Heberden e Bouchard (inchaço característico dos dedos na osteoartrite)
- Tophi (depósitos cristalinos como os observados na gota)
- Nódulos reumatóides (inchaços sob a pele observados na AR)
- Pontos sensíveis (dor em 18 locais específicos, às vezes usados para diagnosticar fibromialgia)
- Glândula tireoide aumentada (bócio, visto no hipotireoidismo)
Os resultados do exame podem levar a um diagnóstico claro. Mas na maior parte do tempo, é necessário mais trabalho.
Laboratórios e testes
Os exames de sangue são necessários para diagnosticar muitas causas sistêmicas (em todo o corpo) de dor nas articulações. Eles podem incluir:
- Hemograma completo (CBC): Identifica infecções e problemas sanguíneos.
- Taxa de hemossedimentação (VHS ou taxa de sedimentação): verifica marcadores inflamatórios.
- Proteína C reativa (PCR): verifica marcadores inflamatórios.
- Fator reumatóide: Anticorpo presente na AR, doença de Sjögren e outras doenças autoimunes.
- Anticorpo anti-proteína citrulinada (anti-CCP): Um peptídeo observado em doenças autoimunes.
- Nível de ácido úrico: verifica a possibilidade de gota.
- Anticorpo antinuclear (ANA): Pode indicar certas doenças autoimunes.
- Rim etestes de função hepática: podem ser anormais na artrite inflamatória.
- Hepatite BeCtestes: A dor nas articulações é um sintoma comum dessas infecções.
- Teste de parvovírus: A dor nas articulações é um sintoma comum desta infecção.
Se eles suspeitarem de doença autoimune, seu médico poderá solicitar testes para determinados anticorpos. Essas são as células de “ataque” do seu sistema imunológico.
Se eles suspeitarem de fibromialgia, você poderá receber questionários para preencher. Estas são medidas de dor, outros sintomas e seu impacto sobre você.
Imagem
Os exames de imagem podem ajudar a confirmar ou descartar um diagnóstico. Por exemplo, um raio X pode revelar:
- Osteófitos (crescimentos ósseos comuns na OA)
- Estreitamento do espaço articular (ver em OA)
- Erosões (crateras nos ossos observadas na artrite inflamatória)
Outros exames de imagem podem fornecer mais informações sobre uma articulação e os tecidos circundantes. Os mais comuns incluem:
- Ultrassom
- Ressonância magnética (MRI)
- Tomografia computadorizada (TC)
Procedimentos
Alguns procedimentos podem ajudar a confirmar um diagnóstico.
Aspiração Articular e Análise do Líquido Sinovial
Na aspiração articular, uma agulha é usada para remover o líquido de dentro da sinóvia (revestimento articular). O fluido é então analisado ao microscópio. Isso pode ajudar a diagnosticar:
- Gota
- Artrite séptica
Biópsia Sinovial
Se o seu médico suspeitar de tuberculose ou infecção fúngica, ele poderá realizar uma biópsia sinovial.
Isso envolve a remoção de uma pequena amostra de tecido da sinóvia. O tecido é então examinado em laboratório.
Em alguns casos, pode ser necessário consultar um especialista (ou mais de um) para obter um diagnóstico oficial.
Diagnósticos Diferenciais
Às vezes, o que é percebido como dor nas articulações vem de uma condição não relacionada às articulações. Isso pode incluir:
- Tendinite
- Tensão muscular
- Fratura óssea
- Raramente, um tumor ósseo
Essas causas geralmente são fáceis de serem descartadas pela equipe de saúde.
Tratamento
Os tratamentos para dores nas articulações dependem do diagnóstico. As opções incluem:
- Autocuidados
- Medicamento
- Fisioterapia
- Tratamentos complementares e alternativos
- Menos frequentemente, cirurgia
Estratégias de autocuidado
Coisas simples que você pode tentar em casa, antes ou depois do diagnóstico, incluem:
- Gelo ou calor
- Analgésicos tópicos
- Alongamento suave
- Descansar
- Envoltórios de suporte
Você pode cuidar bem de suas articulações e de si mesmo:
- Manter-se atualizado sobre vacinas e check-ups regulares
- Educando-se sobre seu diagnóstico
- Fazer exercícios aeróbicos e de fortalecimento regularmente
- Comer uma dieta rica em nutrientes
- Perder peso extra
Você pode tentar uma dieta antiinflamatória. Algumas doenças, como a gota, podem ser melhoradas com mudanças específicas na dieta.
Certifique-se de envolver seu médico em qualquer mudança de estilo de vida que você fizer.
Medicamento
Vários medicamentos diferentes podem aliviar a dor nas articulações. O tipo específico depende do seu diagnóstico. Alguns medicamentos possíveis são:
- Um medicamento antiinflamatório não esteróide (AINE) tópico ou oral (por via oral)
- Outros analgésicos (acetaminofeno, opioides)
- Capsaicina tópica
- Injeções articulares de esteróides
- Injeções de ácido hialurônico
Medicamentos para doenças autoimunes mudam o funcionamento do sistema imunológico. Estes incluem:
- Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença(DMARDs): Metotrexato, Plaquenil (hidroxicloroquina), Xeljanz (citrato de tofacitinibe)
- Produtos biológicos: Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Orencia (abatacept), Rituxan (rituximab)
A fibromialgia e a depressão são frequentemente tratadas com medicamentos que alteram a química cerebral. Estes incluem:
- Cymbalta (duloxetina)
- Savella (milnaciprano)
- Lexapro (escitalopram)
- Amitriptilina
A fibromialgia também é tratada com medicamentos anticonvulsivantes:
- Lyrica (pregabalina)
- Neurontin (gabapentina)
Outras condições requerem tratamentos específicos.
- O hipotireoidismo é tratado com reposição de hormônios tireoidianos.
- Alguns medicamentos ajudam no tratamento da gota, evitando a formação de cristais de ácido úrico.
- Para artrite séptica, antibióticos intravenosos (através de uma veia) são típicos.
Fisioterapia
A fisioterapia para dores nas articulações se concentra em:
- Manter (ou recuperar) a função articular e a amplitude de movimento
- Fortalecimento dos músculos ao redor da articulação
- Minimizando a rigidez e a dor nas articulações
Dependendo da sua condição, seu fisioterapeuta pode recomendar um auxílio para caminhar, cinta ou tala.
Para a fibromialgia, um programa de exercícios físicos supervisionado é especialmente importante. Pode ajudar a controlar sintomas como músculos e articulações, fadiga e ansiedade.
Medicina Complementar e Alternativa
Várias terapias mente-corpo podem aliviar a dor nas articulações. Podem ser usados isoladamente (alternativa) ou em conjunto com outros tratamentos (complementares).Alguns deles incluem:
- Tai chi
- Ioga
- Acupuntura
- Biofeedback
- Suplementos nutricionais
Seu médico pode ajudá-lo a decidir quais abordagens podem ser úteis ou prejudiciais para você.
Cirurgia
A cirurgia geralmente é reservada para casos avançados de dor nas articulações. Isso pode incluir OA de joelho ou quadril que não respondeu a tratamentos menos invasivos.
Uma osteotomia às vezes é uma boa opção. Envolve cortar e remodelar ossos para aliviar a pressão sobre uma articulação. Isso pode atrasar a necessidade de uma substituição articular.
Bons candidatos à osteotomia são:
- Jovem
- Ativo
- Tem problemas unilaterais no joelho ou quadril
Em casos graves, pode ser necessária a substituição total da articulação.
