Câncer de mama triplo positivo: o que significa se você for diagnosticado

No câncer de mama triplo-positivo, o crescimento do tumor é impulsionado por receptores de estrogênio (ER), receptores de progesterona (PgR) e uma proteína encontrada nas células da mama chamada HER2.

Há controvérsia na comunidade médica sobre se o câncer de mama triplo-positivo é um subtipo distinto da doença. Os cancros da mama triplo-positivos parecem agir de forma diferente dos outros cancros da mama em termos de como as células cancerígenas se comportam e como a doença responde ao tratamento.

Conhecer o status dos receptores hormonais do seu tumor é importante porque ajudará você e seu médico a tomar as melhores decisões sobre o tratamento.

O que significa ‘Receptor Positivo’?

As células mamárias normais possuem receptores de estrogênio e receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). Em tumores positivos para receptores, há muito mais desses receptores. A superprodução dessas células pode ser causada por uma mutação genética ou por um aumento no número de genes (amplificação genética).

Quando o hormônio estrogênio se liga aos receptores de estrogênio, estimula o crescimento celular. A mesma coisa acontece com outro hormônio, a progesterona. Com o HER2, os fatores de crescimento ligam-se ao receptor para estimular o crescimento.

No câncer de mama triplo positivo, todos esses fatores estão em jogo e podem afetar o tratamento e o prognóstico da doença. 

Prevalência

Pensa-se que entre 20% a 25% dos cancros da mama são HER2-positivos (em alguns estudos, o intervalo é de 15% a 30%).Aproximadamente 70% dos cânceres de mama são positivos para receptores de estrogênio (ER) e positivos para receptores de progesterona.

Dos cânceres positivos para HER2, cerca de 50% também são positivos para RE (no entanto, a expressão do RE pode estar em níveis mais baixos).

No geral, cerca de 10% dos tumores de cancro da mama podem ser considerados triplo-positivos. No entanto, faltam estudos em larga escala que analisem a frequência desses tumores e quem os contrai. Também é importante saber que a extensão da positividade do estrogênio pode variar entre os tumores.

Os cânceres de mama exclusivamente positivos para PR são extremamente raros.

Triplo-Positivo vs. HER2-Positivo

Os cânceres de mama positivos para HER2 podem variar muito. Em geral, os tumores HER2-positivos tendem a ser:

• Mais agressivo
• Associado a taxas de sobrevivência mais baixas
• Menos responsivo à terapia hormonal

Tumores HER2-positivos que também são ER-positivos (triplo-positivos) podem se comportar mais como tumores ER-positivos e HER2-positivos.negativo tumores, tornando-os menos agressivos e mais responsivos ao tratamento hormonal.Existem também algumas semelhanças entre o câncer de mama triplo positivo e triplo negativo.

Triplo-Positivo vs. ER-Positivo

Os tumores triplo-positivos tendem a ser mais agressivos do que aqueles que são apenas ER-positivos. A terapia hormonal pode ser menos eficaz e a quimioterapia (pelo menos com tumores em estágio inicial) pode não funcionar tão bem.

Os cânceres de mama triplo-positivos também têm maior probabilidade de ter linfonodos positivos do que os cânceres que são apenas ER-positivos. Isso pode influenciar os sintomas do câncer de mama triplo-positivo.

Triplo-Positivo vs. Triplo-Negativo

Pode parecer que o cancro da mama triplo-positivo ofereceria o melhor prognóstico, seguido por tumores que são positivos para ER ou HER2-positivos, e tumores triplo-negativos com os piores resultados.

No entanto, esse não parece ser o caso. Embora alguns tumores triplo-positivos atuem mais como tumores ER-positivos, alguns tumores têm semelhanças com tumores triplo-negativos. Isso inclui cânceres que:

• São mais agressivos
• Ocorre em pessoas mais jovens
• Têm graus mais elevados de tumor no momento do diagnóstico
• Representam uma maior probabilidade de recorrência local, regional e metastática

Abordagens de tratamento

Os tratamentos para todos os tipos de câncer de mama variam de acordo com o tipo e o estágio. Para cânceres em estágio inicial que não se espalharam para os gânglios linfáticos, a cirurgia para remover o tumor pode ser suficiente. 

Os cânceres mais avançados podem ser tratáveis ​​com:

• Quimioterapias (por exemplo, Cytoxan, Adriamicina, Cisplatina) 
• Radiação

Os cânceres de mama que são hormonais e/ou HER2 positivos ou triplo positivos são normalmente tratados com medicamentos orais de longo prazo, incluindo:

• Terapias direcionadas (por exemplo, Herceptin, Perjeta, Poherdy, Enhertu)
• Terapias hormonais para câncer com hormônio positivo (por exemplo, Tamoxifeno) 
• Imunoterapia (por exemplo, inibidores PD-1) 

Pessoas na pós-menopausa ainda produzem estrogênio, embora em quantidades menores do que pessoas na pré-menopausa. Por esse motivo, o estado da menopausa deve ser testado antes de prescrever terapias hormonais em casos de tumores de mama ER-positivos.Para pessoas na pós-menopausa, inibidores da aromatase como Arimidex, Femara ou Aromasin podem ser recomendados. 

Estudos que analisaram cânceres de mama em estágio inicial encontraram menos benefícios em terapias direcionadas ao HER2 quando o nível de ambos os receptores é alto. Estes são os tumores que agem mais como tumores ER-positivos/HER2-negativos (luminal A).No entanto, foi notada a eficácia reduzida das terapias hormonais. 

Os cânceres triplo-positivos podem agir de maneira diferente do que seria esperado com base apenas na positividade de HER2 ou ER. Os cânceres podem ser afetados pela relação entre os receptores, uma interação chamada “crosstalk”.

A interação entre os receptores HER2 e ER é chamada de “crosstalk”. Esta conversa cruzada pode explicar por que as respostas à terapia hormonal ou à terapia direcionada ao HER2 nem sempre são as esperadas.

A interferência entre HER2 e ER pode sinalizar resistência hormonal. Em outras palavras, a comunicação entre os receptores pode tornar a terapia antiestrogênica menos eficaz em tumores triplo-positivos.

Da mesma forma, a ativação da sinalização ER (relacionada ao fato de ser ER positivo) pode contribuir para a resistência às terapias direcionadas ao HER2. Isto poderia explicar a variabilidade nos tumores HER2-positivos, alguns dos quais respondem muito melhor do que outros aos medicamentos bloqueadores de HER2.

Pensa-se que o uso da combinação de terapia HER2 (por exemplo, Herceptin) e terapia hormonal (como Tamoxifeno ou Faslodex (fulvestrant) pode restaurar parte da resistência do ER à terapia hormonal. Além disso, alguns regimes de quimioterapia para câncer de mama funcionam melhor ou pior para tumores HER2-positivos.

Câncer triplo-positivo metastático

Embora a quimioterapia possa não ser tão benéfica para a doença em estágio inicial, ela geralmente ajuda na doença metastática.

O câncer de mama metastático triplo-positivo geralmente é tratado de forma diferente do câncer de mama metastático HER2-positivo. Ao contrário dos tumores que são apenas positivos para HER2, parece haver muitos benefícios de sobrevivência no uso de quimioterapia com terapia bloqueadora de HER2 (especificamente, trastuzumab).

Este regime pode ser seguido por terapia hormonal (como um inibidor da aromatase).

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer de mama geralmente começa com exames de imagem, como mamografia, ressonância magnética de mama e/ou ultrassom. Se esses testes mostrarem algo que pareça suspeito, uma biópsia é feita. Uma biópsia envolve a remoção de um pequeno pedaço do tumor para que possa ser examinado ao microscópio. Observar as células mais de perto ajudará os profissionais a descobrir o estágio e o tipo de câncer que uma pessoa tem. 

A determinação do status do HER2 e do receptor hormonal é feita com um teste de laboratório chamado teste imuno-histoquímico (IHC). 

Amostras de tecido tumoral removidas durante uma biópsia são examinadas ao microscópio. Os resultados recebem uma classificação de 0 a 3. Uma pontuação de 0 significa que um tumor é HER negativo ou HR negativo. Uma pontuação de 3 confirma que um tumor é positivo para HER2 ou HR-positivo. Pontuações de 1 e 2 são consideradas limítrofes.

Prognóstico

Em geral, o comportamento e a resposta dos tumores de câncer de mama triplo-positivos são semelhantes aos dos tumores estrogênio-positivos/HER2-negativos. Um estudo retrospectivo feito no Registro de Câncer da Califórnia analisou 123.780 casos de câncer de mama invasivo primário em estágios 1–3 em mulheres.

A diferença na sobrevida em cinco anos entre aqueles com tumores triplo-positivos e aqueles com tumores estrogênio-positivos/HER2-negativos foi inferior a 1% para o estágio 1 e 2,2% para o estágio 2. Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida de cinco anos entre os dois subtipos no estágio 3.

Dito isto, o potencial crosstalk entre os receptores HER2 e de estrogênio pode levar à resistência aos tratamentos hormonais e direcionados ao HER2.