Câncer de mama e metástase no cérebro

O que acontece se o câncer de mama se espalhar para o cérebro? Às vezes, as metástases cerebrais são encontradas quando o câncer de mama é diagnosticado pela primeira vez, mas na maioria das vezes, as metástases cerebrais ocorrem como uma recorrência distante de um câncer de mama em estágio inicial que foi tratado no passado. Que sintomas podem ocorrer e quais opções de tratamento estão disponíveis se o câncer de mama se espalhar para o cérebro?

No geral, as metástases cerebrais ocorrem em 15% a 24% das mulheres com câncer de mama metastático. À medida que a sobrevivência melhora, no entanto, espera-se que este número aumente.

Definição e Visão Geral

O cérebro é um dos locais mais comuns para o qual o câncer de mama se espalha, junto com os ossos, pulmões e fígado. Quando o câncer de mama se espalha para o cérebro, é considerado câncer de mama em estágio 4 ou metastático. Embora não haja cura para as metástases cerebrais, a doença é tratável e os tratamentos podem melhorar os sintomas, ajudar na qualidade de vida e, às vezes, prolongar a sobrevivência.

Quando o câncer de mama se espalha para o cérebro, ainda é câncer de mama. Se você coletasse uma amostra da massa ou massas do cérebro, elas conteriam células cancerosas da mama, e não células cerebrais. As metástases cerebrais não são chamadas de “câncer cerebral”, mas sim de “câncer de mama metastático para o cérebro” ou “câncer de mama com metástases cerebrais”. Portanto, os tratamentos são aqueles usados ​​para o câncer de mama avançado, e não aqueles usados ​​para o câncer cerebral.

No passado, as metástases cerebrais nunca foram consideradas curáveis. O objetivo do tratamento era “paliativo”, ou seja, controlar os sintomas, mas não tentar curar o tumor. Nos últimos anos, o conceito de “oligometástases” tem sido abordado. Isto é, quando uma pessoa tem apenas uma ou algumas metástases, e nenhuma metástase significativa para outras regiões do corpo, pode ser tentada uma abordagem curativa para eliminar as metástases.Por outras palavras, embora o tratamento muitas vezes permaneça paliativo, especialmente para aqueles com metástases múltiplas ou generalizadas, para algumas pessoas, a terapia potencialmente curativa pode ser uma opção.

Sintomas

Existem vários sintomas diferentes que podem indicar a presença de metástases cerebrais. Às vezes não há sintomas e essas metástases só são encontradas quando é feito um exame de imagem, como uma ressonância magnética do cérebro. Quando os sintomas estão presentes, eles podem incluir:

• Dores de cabeça:As dores de cabeça causadas por metástases cerebrais podem ser semelhantes às dores de cabeça tensionais ou enxaquecas, mas também podem ser acompanhadas por outros sintomas neurológicos (veja abaixo). Num estudo, as dores de cabeça estavam presentes em 35% das pessoas quando foram descobertas metástases cerebrais. As dores de cabeça relacionadas às metástases cerebrais tendem a piorar ao deitar, piorar pela manhã ou após uma soneca e piorar ao tossir, espirrar ou fazer força para evacuar. Dito isto, pode ser difícil distinguir entre dores de cabeça “normais” e aquelas causadas por metástases sem estudos de imagem.
• Vômito:O vômito (com ou sem náusea) foi o segundo sintoma mais comum de metástases cerebrais em um estudo. Pode ocorrer repentinamente sem qualquer náusea anterior e geralmente piora depois de se deitar e pela manhã. O vômito devido a metástases cerebrais tende a piorar e ser mais frequente com o tempo.
• Fraquezade um lado do corpo, dormência ou formigamento nas extremidades: hemiparesia, fraqueza ou paralisia de um lado do corpo, foi o terceiro sintoma neurológico mais comum de metástases cerebrais em um estudo.
• Mudanças na visão: Podem ocorrer problemas como visão dupla, visão embaçada, visão de flashes de luz ou perda de visão.
• Convulsões:As convulsões podem ser tônico-clônicas (grande mal), nas quais todo o corpo treme e a pessoa perde a consciência; convulsões parciais, nas quais um membro, como um braço, treme; ou outros tipos de convulsões, por exemplo, aquelas em que uma pessoa parece olhar para o espaço.
• Perda de equilíbrio:A perda de equilíbrio pode inicialmente parecer falta de jeito, sendo os sintomas colidir com balcões ou dobrar pára-lamas.
• Mudanças psicológicas: Podem ocorrer mudanças de personalidade, mudanças de comportamento, mudanças de humor ou julgamento prejudicado.

Fatores/causas de risco

Ninguém sabe ao certo por que algumas pessoas desenvolvem metástases cerebrais e outras não. No entanto, conhecemos alguns fatores de risco. As metástases cerebrais são mais prováveis ​​em mulheres jovens com cancro da mama, e a incidência é excepcionalmente elevada naquelas diagnosticadas antes dos 35 anos de idade. Os tumores com maior probabilidade de se espalharem para o cérebro incluem aqueles com um grau tumoral mais elevado, aqueles que são HER2 positivos e receptores de estrogénio negativos, e aqueles que são triplo negativos.

O câncer de mama tem maior probabilidade de se espalhar para o cérebro em pessoas com tumores de mama maiores (maiores que 2 cm de diâmetro), bem como em pessoas que apresentam linfonodos positivos no momento do diagnóstico inicial. Um tempo mais curto entre o câncer original em estágio inicial e a recorrência também está associado a um risco maior de metástases cerebrais.

Diagnóstico

A ressonância magnética é a técnica de imagem mais comumente usada para detectar metástases cerebrais; A tomografia computadorizada da cabeça pode ser usada para aqueles que não conseguem realizar uma ressonância magnética (por exemplo, aqueles com marcapassos), mas a tomografia computadorizada é menos eficaz na determinação da presença de metástases cerebrais. O diagnóstico geralmente é feito com base nos achados de imagem e na história de câncer de mama, mas pode ser necessária uma biópsia. Como o status do receptor pode mudar (seja um tumor receptor de estrogênio, receptor de progesterona ou HER2 positivo) com metástases, uma biópsia pode ser necessária para escolher as opções de tratamento mais adequadas.

Os locais mais comuns de metástases cerebrais são o cerebelo (a parte do cérebro que controla o equilíbrio) e os lobos frontais. Pelo menos metade das pessoas diagnosticadas com metástases cerebrais de câncer de mama terão múltiplas metástases presentes.

Tratamento

As opções de tratamento para metástases cerebrais podem ser divididas em tratamentos sistêmicos, aqueles que tratam o câncer em qualquer parte do corpo, e tratamentos locais, aqueles que tratam especificamente das metástases cerebrais. Além dos tratamentos usados ​​para tratar o câncer em si, os esteróides são frequentemente usados ​​para reduzir o inchaço cerebral e, às vezes, podem reduzir significativamente os efeitos colaterais.

Um problema significativo no tratamento de metástases cerebrais é que muitos medicamentos são incapazes de penetrar a barreira hematoencefálica. A barreira hematoencefálica é uma rede estreita de capilares projetada para manter as toxinas fora do cérebro. Infelizmente, também é muito eficaz para manter os medicamentos quimioterápicos e alguns outros medicamentos fora do cérebro. Atualmente, estudos estão buscando métodos para aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica.

Além dos esteroides e dos tratamentos sistêmicos ou locais para metástases cerebrais, é importante abordar outros sintomas relacionados ao câncer metastático, como fadiga, perda de apetite, depressão e muito mais. Seu oncologista pode recomendar uma consulta de cuidados paliativos, e isso pode ser assustador se você não estiver familiarizado com a área. Cuidados paliativos não são o mesmo que hospício, mas são uma abordagem de tratamento usada para tratar os sintomas físicos, emocionais e espirituais que acompanham o diagnóstico de câncer.Os cuidados paliativos podem ser úteis mesmo com tumores altamente curáveis.

Opções Sistêmicas

As opções de tratamento sistêmico são aquelas usadas para tratar o câncer de mama, independentemente de onde ele esteja localizado no corpo. Quer você tenha ou não tratamentos locais para metástases cerebrais, a base do tratamento geralmente são essas terapias. Os tratamentos sistêmicos para câncer de mama metastático podem incluir:

Quimioterapia

A quimioterapia é frequentemente usada para câncer de mama metastático, geralmente usando medicamentos diferentes dos que você tomava se já tivesse feito quimioterapia anteriormente. Existem muitas opções ou “linhas” diferentes de terapia que podem ser usadas. Como observado, muitos agentes quimioterápicos não penetram a barreira hematoencefálica, mas frequentemente estão presentes metástases para outras regiões juntamente com metástases cerebrais. Também pode ajudar a reduzir o risco de novas metástases no cérebro.

Terapia hormonal

Terapias hormonais para câncer de mama metastático podem ser recomendadas se o seu tumor for positivo para receptor de estrogênio. O uso desses medicamentos depende se você estava fazendo terapia hormonal anteriormente e, em caso afirmativo, qual medicamento estava tomando. Quando o câncer de mama metastatiza, não é incomum que o status do receptor mude, por exemplo, um tumor anteriormente positivo para receptor de estrogênio pode ser negativo para receptor de estrogênio e vice-versa. Geralmente, presume-se que, se você estava fazendo uma terapia hormonal específica quando o câncer apresentou metástase, o tumor é resistente a esse medicamento. Ao contrário de muitas opções de tratamento, o tamoxifeno e os inibidores da aromatase parecem atravessar a barreira hematoencefálica

Terapias direcionadas

As opções de tratamento para câncer de mama HER2 positivo metastático dependem de qual medicamento você estava tomando quando o tumor metastatizou, se houver. Tal como o estado do receptor de estrogénio, o estado do HER2 pode mudar, de modo que o tumor que antes era HER2 positivo pode ser HER2 negativo quando se espalha para o cérebro e vice-versa.

Dois dos medicamentos mais recentes, que se revelaram muito eficazes, são:

• Tucysa (tucatinibe):HER2 é um tipo de proteína chamada quinase. Tukysa é um inibidor de quinase, portanto bloqueia essas proteínas. É tomado em forma de comprimido, geralmente duas vezes ao dia, e normalmente administrado junto com o trastuzumabe e o medicamento quimioterápico capecitabina, após pelo menos um outro medicamento direcionado ao anti-HER2 ter sido testado.
• Enhertu (fam-trastuzumabe deruxtecano): Este conjugado anticorpo-droga pode ser usado para tratar cânceres de mama HER2-positivos e HER2-baixos que não podem ser removidos cirurgicamente ou que sofreram metástase. É administrado por via intravenosa, normalmente após a tentativa de pelo menos um outro medicamento ou quimioterapia direcionado ao anti-HER2.

Para aqueles que não receberam terapia direcionada ao HER2 anteriormente, o tratamento com Herceptin (trastuzumab) ou Perjecta (pertuzumab) pode melhorar a sobrevivência. Se metástases cerebrais se desenvolverem enquanto alguém estiver tomando Herceptin (ou dentro de 12 meses após a interrupção do medicamento), descobriu-se que o medicamento T-DM1 (trastuzumabe emtansina) melhora significativamente a sobrevida.Infelizmente, as terapias direcionadas ao HER2 geralmente não atravessam a barreira hematoencefálica.

A combinação de Tykerb (lapatinib) e Xeloda (capecitabina) também pode ser utilizada, mas parece conduzir apenas a uma melhoria modesta com toxicidade considerável (embora estes medicamentos pareçam atravessar a barreira hematoencefálica). Parece que o Tykerb pode funcionar melhor quando combinado com o Xeloda do que quando usado sozinho.

Ensaios clínicos

Combinações dos tratamentos acima, bem como categorias mais recentes de medicamentos, como medicamentos de imunoterapia e inibidores de PARP, estão sendo estudadas em ensaios clínicos para câncer de mama em estágio 4

Opções locais

Os tratamentos locais são aqueles concebidos para tratar especificamente as metástases cerebrais e são mais frequentemente recomendados se as metástases cerebrais estiverem causando sintomas significativos ou se apenas algumas metástases estiverem presentes com o objetivo de erradicar as metástases. Quando muitas metástases estão presentes, o objetivo é reduzir os sintomas (paliativo). Com apenas algumas metástases, a erradicação das metástases pode ser tentada com o objetivo de melhorar a sobrevivência (com intenção curativa). Em geral, considera-se que tratamentos locais mais intensivos (como SBRT e metastasectomia) devem ser considerados principalmente para aquelas pessoas que deverão sobreviver mais de 6 a 12 meses.

Radioterapia cerebral total (WBRT)

A radioterapia cerebral total caiu em desuso nos últimos anos devido aos efeitos colaterais. É mais frequentemente recomendado agora para pessoas que têm metástases cerebrais generalizadas que estão causando sintomas significativos. Alterações cognitivas, como problemas de memória, recordação imediata e fluência verbal são muito comuns e frustrantes para quem tem que lidar com esses sintomas. Uma vez que uma boa qualidade de vida é muitas vezes o objectivo mais importante no tratamento do cancro da mama metastático, o uso da WBRT precisa de ser cuidadosamente avaliado no que diz respeito aos benefícios e riscos. Recentemente, descobriu-se que o uso de Namenda (memantina) junto com WBRT reduz o declínio cognitivo frequentemente observado.

Cirurgia (Metastasectomia)

A cirurgia para remover uma única ou apenas algumas metástases (chamada metástase) tem sido usada nos últimos anos e pode melhorar a sobrevida quando usada em pessoas que são boas candidatas ao procedimento (têm apenas algumas metástases e estão com boa saúde).A cirurgia pode ser uma opção melhor (do que o SBRT abaixo) para metástases grandes (maiores que 3 cm de diâmetro). Ao contrário do SBRT, a cirurgia tem resultados imediatos que podem reduzir o inchaço cerebral. Existe, no entanto, um risco maior de danos neurológicos, bem como o risco de “derramamento do tumor” (espalhamento das células cancerígenas pelo cérebro) com a cirurgia.

Radioterapia Corporal Estereotáxica (SBRT)

Também conhecida como “Cyberknife” ou “gama knife”, a radioterapia corporal estereotáxica ou SBRT usa uma alta dose de radiação em uma pequena área de tecido para tentar erradicar as metástases. Geralmente é usado quando apenas algumas metástases estão presentes, mas alguns centros trataram pessoas com até 10 metástases por vez. O procedimento também pode ser repetido para tratar metástases adicionais que estejam presentes ou que ocorram ao longo do tempo. A SBRT pode ser uma opção melhor do que a cirurgia para metástases profundas no cérebro ou em regiões sensíveis onde a cirurgia causaria muitos danos ao tecido cerebral saudável. É mais eficaz com metástases pequenas e a cirurgia pode ser uma opção melhor para metástases com mais de 3 cm de diâmetro. Há menos declínio cognitivo observado com SBRT do que com radioterapia cerebral total, embora possam ocorrer alguns efeitos colaterais, como necrose por radiação.

Outras opções possíveis

Outros tratamentos potenciais para metástases cerebrais que não foram bem estabelecidos incluem ablação por radiofrequência (RFA) e hipertermia.

Metástases em mais de uma região

Embora no passado o tratamento local de metástases cerebrais fosse mais frequentemente considerado se não houvesse outros locais de metástase, alguns acreditam que o tratamento de oligometástases em mais de um local também pode resultar em melhora da sobrevida. Tais tratamentos, referidos como terapia de “radiação radical” para o cancro da mama oligometastático, estão agora a ser avaliados em ensaios clínicos. Até agora, pensa-se que, para pessoas adequadamente selecionadas, a sobrevivência a longo prazo sem progressão com toxicidade mínima pode ser possível para algumas pessoas com apenas algumas metástases em diferentes locais, incluindo cérebro, pulmões, ossos e fígado.

Prognóstico

As metástases cerebrais tendem a crescer rapidamente. Um estudo de 2020 descobriu que leva 86 dias para que as metástases cerebrais de câncer de mama dobrem de tamanho.

O prognóstico para o câncer de mama em estágio 4 que se espalhou para o cérebro não é o que desejaríamos, especialmente se houver metástases extensas. Dito isto, as metástases cerebrais devido ao cancro da mama têm um prognóstico melhor do que as metástases cerebrais devido a vários outros cancros sólidos.

Historicamente, a sobrevivência com metástases cerebrais era de apenas cerca de 6 meses, mas isto está a mudar. Um estudo de 2016 descobriu que a sobrevida global para câncer de mama com metástases cerebrais (todos os tipos combinados) foi de pouco mais de 2 anos, com expectativa de vida de 3 anos para aqueles com tumores HER2 positivos. É muito cedo para saber como isso mudará com tratamentos como SBRT e metastasectomia, mas os primeiros estudos são promissores. Também é importante notar que hásãosobreviventes de longo prazo e cerca de 15% das pessoas com câncer de mama metastático vivem pelo menos 10 anos.

Enfrentando

Lidar com metástases cerebrais pode ser um desafio tanto do ponto de vista de ter câncer de mama metastático quanto dos sintomas que elas podem causar. A oncologia está mudando rapidamente e é útil aprender tudo o que puder sobre sua doença para que você possa desempenhar um papel ativo no seu tratamento.

Faça muitas perguntas. Reserve um momento para aprender como pesquisar seu câncer. Pergunte sobre quaisquer ensaios clínicos que possam estar disponíveis. Existem também serviços de correspondência de ensaios clínicos disponíveis nos quais enfermeiros navegadores podem ajudá-lo a determinar (gratuitamente) se há algum ensaio clínico em qualquer lugar do mundo que possa ser aplicável ao seu câncer específico.

Como observado acima, alguns estudos estão descobrindo que a sobrevivência a longo prazo pode ser possível mesmo com metástases, mas muitas das novas abordagens ainda são consideradas experimentais. É importante ser seu próprio defensor no tratamento do câncer.

É importante cuidar de si mesmo emocionalmente também. Peça ajuda e permita que as pessoas o ajudem. Ninguém pode enfrentar o câncer metastático sozinho. Considere participar de um grupo de apoio ou junte-se a uma das comunidades on-line de sobreviventes do câncer de mama metastático.

Muitas pessoas com câncer de mama metastático acham útil localizar grupos focados especificamente no câncer de mama metastático, em vez daqueles que incluem pessoas com todos os estágios do câncer de mama. Para aqueles que enfrentam câncer de mama metastático em crianças pequenas, lembre-se de que existem grupos de apoio (e acampamentos e retiros) para crianças cujos pais vivem com câncer.

Às vezes, as metástases cerebrais são extensas ou acompanhadas de metástases extensas em outros locais. Mesmo que tratar o cancro da mama já não faça sentido, os cuidados paliativos para controlar os sintomas e proporcionar-lhe a melhor qualidade de vida com o tempo que lhe resta ainda são extremamente importantes.

Aprendemos que as conversas para abordar as preocupações do fim da vida com o câncer de mama metastático acontecem muito raramente. Infelizmente, as pessoas com cancro avançado e os seus cuidadores familiares têm muitas vezes de iniciar estas discussões.

Optar por interromper o tratamento não significa que você está desistindo. Em vez disso, significa que você está optando por ter a melhor qualidade de vida no final de sua jornada. Se for o seu ente querido que tem câncer de mama, reservar um momento para ler sobre como cuidar de um ente querido com câncer de mama metastático pode tornar os próximos dias um pouco mais fáceis de navegar.