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A maioria dos órgãos abdominais é coberta por um saco de dupla camada conhecido como peritônio. O peritônio visceral adere aos órgãos enquanto o peritônio parietal reveste a parede interna do abdômen. Entre essas duas camadas existe um espaço potencial conhecido como cavidade peritoneal. Uma pequena quantidade de líquido peritoneal serve como lubrificação para reduzir o atrito quando as duas camadas se esfregam. Esta quantidade é muito pequena e os homens saudáveis podem ter pouco ou nenhum líquido peritoneal, enquanto nas mulheres pode chegar a 20mL no máximo. Às vezes, há excesso de líquido na cavidade peritoneal a ponto de causar inchaço abdominal e ganho de peso.
O que é ascite?
Ascite é o termo médico para acúmulo de líquido no abdômen, ou mais especificamente na cavidade peritoneal (intraperitoneal). Está principalmente ligada a doenças hepáticas (hepáticas), como a cirrose, mas pode ser devida a outras condições que não envolvem o fígado (não hepáticas). Um ligeiro excesso de líquido peritoneal não causa sintomas, mas à medida que a doença progride e mais líquido se acumula, a ascite pode apresentar-se como inchaço abdominal, ganho de peso e dificuldade em respirar. A ascite pode ou não estar relacionada com a peritonite, que é a inflamação das membranas peritoneais causada por várias condições, incluindo uma infecção, malignidade e certas reações imunomediadas.
O mecanismo exato responsável pela ascite não é claramente compreendido. Está associada à hipertensão portal, o que significa que a pressão do sangue que flui para o fígado é superior ao normal. A diferença de pressão dentro e fora do vaso sanguíneo, em conjunto com as proteínas sanguíneas abaixo do normal (hipoalbuminemia), pode fazer com que o líquido saia do vaso. A retenção de sódio e água pode ser outro fator que contribui para um aumento geral de líquido nos tecidos e nos espaços potenciais. Isto ocorre como resultado da ativação do sistema renina-angiotensina que pode estar relacionada à hipertensão portal e a qualquer diminuição do volume sanguíneo circulante. Na peritonite, a inflamação torna os vasos sanguíneos mais porosos, permitindo que o fluido vaze para os espaços dos tecidos e posteriormente se acumule na cavidade peritoneal.
Causas da Ascite
Os fatores causais podem ser divididos entre causas hepáticas e não hepáticas. A ascite precisa ser diferenciada de várias outras causas de distensão abdominal, distensão abdominal e distensão funcional. As causas hepáticas são responsáveis pela maioria dos casos de ascite e destes a hipertensão portal que surge com diversas doenças hepáticas é o principal fator.
As causas hepáticas da ascite incluem:
Causas não hepáticas de ascite também podem ser responsáveis pela hipertensão portal. Outros mecanismos também podem ser responsáveis pela ascite não hepática. Pode incluir:
- Peritonite
- Pancreatite
- Câncer do pâncreas ou peritônio
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Pericardite constritiva
- Síndrome nefrótica
- Enteropatia perdedora de proteínas
- Doença ovariana
- Vasculite
- Diálise renal, particularmente diálise peritoneal.
- Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- Tuberculose
- Hipotireoidismo
Fatores de Risco
Nem todas as pessoas com ascite podem estar cientes das condições causais subjacentes mencionadas acima. Os fatores de risco incluem, portanto:
- Alcoolismo
- Hepatite viral crônica
- Usuários de drogas intravenosas
- Múltiplos parceiros sexuais
- Transfusões de sangue regulares
- Obesidade
- Hipercolesterolemia
- Diabetes mellitus (tipo 2)
Sinais e Sintomas
Os sintomas são raramente observados ou muito leves se presentes quando o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é inferior a 500mL. Apesar da presença de sintomas além deste nível, sinais clínicos como macicez variável à percussão e onda de fluido podem estar ausentes até que o líquido total acumulado exceda 1.500mL.
A ascite pode ser classificada como:
- 1ª série(ascite leve), onde geralmente não há sintomas e o acúmulo de líquido só pode ser detectado após um exame ultrassonográfico do abdômen.
- 2ª série(ascite moderada) apresenta sintomas como distensão moderada do abdômen.
- 3ª série(ascite maciça) apresenta-se com grande distensão abdominal, distensão abdominal (sensação de plenitude) e dificuldade em respirar.
Imagem de ascite maciça devido a cirrose. Proveniente do Wikimedia Commons.
Geralmente não há dor abdominal devido à própria ascite, mas pacientes apreensivos podem relatar o desconforto associado ao inchaço como dor. Quando a dor está presente, é mais provável que seja devida a outras causas, embora a ascite possa exacerbar a dor nestes casos. A dificuldade em respirar pode ser resultado da pressão na cavidade abdominal que impede o diafragma de se contrair totalmente durante a inspiração. Às vezes, o líquido pode migrar através do diafragma e causar derrame pleural (líquido ao redor dos pulmões), que também pode apresentar dificuldade para respirar. Outras características, como ganho de peso e umbigo achatado ou evertido, só podem ser significativas na ascite maciça. Náuseas e falta de apetite podem ser observadas em qualquer fase, mas nem sempre podem estar relacionadas à própria ascite.
Dependendo da causa subjacente, podem ocorrer sinais e sintomas concomitantes como:
- Icterícia
- Febre
- Perda muscular
- Nevos aranha
- Eritema palmar
Diagnóstico de Ascite
As técnicas de diagnóstico visam primeiro confirmar a presença de ascite, depois identificar a causa mais provável da ascite e, finalmente, monitorar quaisquer alterações para determinar a progressão da doença, bem como a eficácia de qualquer tratamento.
O exame físico e a história médica podem confirmar a ascite pela presença dos sinais e sintomas e fatores de risco mencionados acima. O abdômen do paciente é observado na posição supina (deitado de costas) e depois em pé. A plenitude nos flancos quando deitado, posteriormente diminui quando em pé e faz com que o abdômen fique pendurado. O umbigo pode ficar achatado ou evertido e quaisquer hérnias abdominais ou inguinais podem se projetar. Medir a circunferência abdominal e registrar o peso corporal em intervalos regulares é útil no monitoramento da ascite.
Estas características clínicas, no entanto, podem não ser evidentes na ascite leve a moderada e estudos de imagem, como ultrassonografia e tomografia computadorizada (TC), podem ser úteis. Esses estudos podem detectar a presença de apenas 100mL a 200mL de líquido ascítico. As radiografias de tórax e abdome só serão capazes de detectar a presença de 500mL ou mais de líquido ascítico. No entanto, isso ainda é valioso quando comparado aos sinais clínicos mais proeminentes, sendo detectáveis apenas em níveis de 1.000 a 1.500 mL ou mais de líquido.
O líquido ascítico pode ser coletado no momento da paracentese abdominal e enviado para avaliação laboratorial. Isso ajudará a diagnosticar a causa da ascite. Além da inspeção visual para identificar a cor e, portanto, a possível patogênese, outras características investigadas incluem contagem de células, SAAG (gradiente de albumina ascítica sérica), proteína total, cultura e citologia.
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Estudos laboratoriais adicionais, como hemograma completo (CBC), testes de função hepática (TFH), perfil de coagulação e testes de função renal também podem ser necessários para chegar a um diagnóstico. Caso outras investigações diagnósticas não revelem a causa mais provável da ascite, uma laparoscopia poderá então ser considerada.
Tratamento da Ascite
O tratamento depende quase inteiramente da causa subjacente, mas várias medidas podem ajudar a reduzir o volume do líquido ascítico. Isso inclui:
- Dieta com restrição de sódio para diminuir a retenção de água.
- Diuréticos como espironolactona e furosemida para aumentar a excreção de líquidos.
- Paracentese terapêutica que é a retirada do líquido ascítico, geralmente não ultrapassando 4L/dia.
- Ascite. Emedicina Medscape
- Ascite. Paciente Reino Unido
