A lacuna na cobertura do Medicaid: tudo o que você precisa saber

Medicaid é um programa administrado pelo governo que oferece cobertura de saúde para americanos de baixa renda. O programa Medicaid é financiado e administrado conjuntamente pelo governo federal e pelos governos estaduais.

Embora o governo federal estabeleça vários padrões mínimos, os estados têm flexibilidade para definir suas próprias regras e benefícios de elegibilidade. Isto resultou numa lacuna de cobertura do Medicaid em alguns estados.

Qual é a lacuna de cobertura do Medicaid?

As pessoas podem cair na lacuna de cobertura do Medicaid se o seu rendimento familiar estiver acima da elegibilidade do seu estado para o Medicaid, mas ainda estiver abaixo do nível de pobreza, tornando-as inelegíveis para os créditos fiscais premium que tornam os planos de mercado/troca disponíveis através de websites governamentais mais acessíveis. Como resultado, não têm efectivamente opções realistas de cobertura de saúde.

O Affordable Care Act (ACA, também conhecido como “Obamacare”) estabelece o limite mínimo de rendimento para elegibilidade para créditos fiscais de prémio do Marketplace em 100% do nível de pobreza. Pessoas com renda abaixo disso não são elegíveis para tais subsídios porque a ACA pediu que elas recebessem o Medicaid.

A ACA apelou a uma expansão nacional do Medicaid para adultos com baixos rendimentos, a partir de 2014. Nunca deveria haver uma lacuna de cobertura e não faz parte da ACA.

Mas logo foi instaurado um processo judicial sobre a ACA, contestando diversas partes da lei. Em 2012, o Supremo Tribunal decidiu que a própria ACA era constitucional. Mas o Supremo Tribunal decidiu que a disposição de expansão do Medicaid na ACA seria opcional para os estados.

A lacuna de cobertura existe em nove estados porque as suas legislaturas e/ou governadores se recusam a expandir o Medicaid – que seria financiado quase inteiramente pelo governo federal se expandissem a cobertura. Esses estados poderiam optar por colmatar as suas lacunas de cobertura a qualquer momento, expandindo a elegibilidade para o Medicaid, conforme exigido na ACA.

Mas continua a haver uma lacuna de cobertura em nove estados porque os adultos de baixos rendimentos (abaixo do nível de pobreza) nesses estados não são elegíveis tanto para o Medicaid (devido à decisão do estado) como para os subsídios do Marketplace. A aquisição de um seguro de saúde a preço integral é geralmente impossível com um rendimento abaixo do nível de pobreza, pelo que as pessoas nesta situação tendem a não ter seguro.

A partir de 2027, a expansão do Medicaid incluirá um requisito de trabalho, e as pessoas inscritas na expansão do Medicaid terão que relatar pelo menos 80 horas de trabalho, voluntariado, escola, etc., para se qualificarem para o Medicaid.Espera-se que milhões de pessoas percam o seu Medicaid como resultado deste requisito, mas isto é independente da lacuna de cobertura descrita neste artigo.

Quem está na lacuna de cobertura?

Existem cerca de 1,4 milhão de americanos na lacuna de cobertura.São adultos com rendimentos abaixo do nível de pobreza e vivem em nove estados.

Pessoas de cor representam 60% da população na lacuna de cobertura.Em 2025, o nível de pobreza é de 15.650 dólares para uma única pessoa e de 32.150 dólares para uma família de quatro pessoas.

Nos estados que não expandiram o Medicaid, as regras pré-ACA continuam a ser usadas para determinar a elegibilidade do Medicaid. Na maioria desses estados, os adultos com baixos rendimentos não são elegíveis para o Medicaid se não forem deficientes, estiverem grávidas, forem pais de um filho menor ou tiverem pelo menos 65 anos de idade.

Portanto, a maioria dos adultos sem deficiência nesses estados não pode inscrever-se no Medicaid, a menos que tenham filhos menores. E mesmo que tenham filhos menores, os limites de rendimento são bastante baixos (para quem está grávida, os limites de rendimento são consideravelmente mais elevados).

Vamos considerar um agregado familiar com dois adultos e duas crianças e um rendimento anual de 25.800 dólares, o que representa 80% do nível de pobreza em 2025.As crianças seriam elegíveis para o Medicaid ou para o Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) em todos os estados. Mas em nove dos 10 estados listados acima, os adultos não seriam elegíveis para o Medicaid.

No Tennessee, os adultos seriam elegíveis para o Medicaid porque o limite de rendimento dos pais/responsáveis ​​para o Medicaid é fixado em 84% do nível de pobreza.Assim, o rendimento familiar de 25.800 dólares, equivalente a 80% do nível de pobreza, estaria abaixo do limite de rendimento para elegibilidade dos pais/responsáveis ​​no Tennessee.

Mas um adulto sem deficiência com menos de 65 anos e que não tenha filhos não será elegível para o Medicaid em nenhum desses nove estados, independentemente de quão baixo seja o seu rendimento.

Dez estados não expandiram o Medicaid, incluindo Wisconsin. Mas Wisconsin não tem uma lacuna de cobertura porque o Medicaid está disponível para adultos em Wisconsin cujo rendimento está abaixo do nível de pobreza.Note-se que isto é mostrado como 95% do nível de pobreza, mas isto ocorre porque uma desconsideração automática de 5% do rendimento é usada quando alguém se candidata ao Medicaid baseado no rendimento, de modo que efetivamente aumenta o limite de rendimento para incluir qualquer pessoa abaixo do nível de pobreza.

Wisconsin tem essencialmente uma expansão parcial do Medicaid, mas não obtém o financiamento federal reforçado que estaria disponível se o estado expandisse totalmente o Medicaid e permitisse a inscrição de adultos com rendimentos até 138% do nível de pobreza. O governo federal pagaria 90% do custo de cobertura de toda a população adulta de baixa renda se o estado fizesse isso.

O que isso significa para você

Se o seu rendimento estiver abaixo do nível de pobreza e estiver num dos nove estados com uma lacuna de cobertura, poderá descobrir que não é elegível para qualquer assistência financeira com a sua cobertura de saúde. Estratégias para evitar a lacuna de cobertura podem ser úteis para você.

Candidatura ao Medicaid

Mesmo se você achar que não será elegível para o Medicaid, é do seu interesse inscrever-se. Afinal, você pode descobrir que se qualifica. Você pode se inscrever através do HealthCare.gov ou entrar em contato com o escritório do Medicaid em seu estado.

Se você não se qualificar para o Medicaid ou para o Marketplace

Se você não for elegível para o Medicaid e sua renda projetada não for pelo menos 100% do nível de pobreza, você não será elegível para um crédito fiscal premium no Marketplace.

Por exemplo, você é um adulto solteiro que está solicitando cobertura do Marketplace para 2026 no Alabama. Se projectar um rendimento de 15.000 dólares (pouco abaixo do nível de pobreza de 2025), terá de pagar o preço total pela sua cobertura, que custará centenas de dólares por mês.

Mas se projectar um rendimento de 16.000 dólares (pouco acima do nível de pobreza de 2025), isso mostrará que é elegível para um subsídio que cobrirá a maior parte do custo do plano de referência (o segundo plano prata de custo mais baixo na troca).

Você também se qualificará para reduções substanciais de compartilhamento de custos com esse nível de renda, o que tornará sua cobertura mais robusta, desde que você escolha um plano de nível prata.

É importante notar aqui que, embora os números actuais do nível de pobreza sejam utilizados para determinar a elegibilidade para o Medicaid, os números do nível de pobreza do ano anterior são utilizados para determinar a elegibilidade para créditos fiscais de prémio.

Portanto, para a cobertura do Marketplace em 2026 nos nove estados onde há uma lacuna de cobertura (e em Wisconsin), o adulto solteiro precisará ter uma renda de pelo menos US$ 15.650, que é o nível de pobreza federal de 2025.Abaixo disso, a pessoa estaria na lacuna de cobertura.

Sua projeção de renda eventualmente terá que ser reconciliada com o Internal Revenue Service (IRS) quando você apresentar sua declaração de imposto de renda, então você não pode simplesmente arrancar um número do ar. E também é importante notar que, nos termos de uma nova regra finalizada em junho de 2025, o Marketplace exigirá comprovante de renda se o requerente atestar uma renda que não corresponde à que o Marketplace obtém de outras fontes, como o IRS.

Se você não conseguir colocar sua renda na faixa elegível para subsídio, talvez não tenha outra opção a não ser ficar sem cobertura, pelo menos temporariamente. Existem maneiras de obter cuidados de caridade se você estiver nessa situação.