A definição de necessidade médica em seguro saúde

Os planos de seguro saúde oferecem cobertura apenas para serviços relacionados à saúde que considerem clinicamente necessários. Este artigo explicará o que significa necessidade médica e como os planos de seguro saúde determinam se um determinado serviço é considerado clinicamente necessário.

Necessidade médica refere-se a uma decisão do seu plano de saúde de que o seu tratamento, teste ou procedimento é necessário para manter ou restaurar a sua saúde ou para tratar um problema médico diagnosticado. Para ser coberto pelo plano de saúde, um serviço deve ser considerado clinicamente necessário.

Lembre-se de que “coberto” não significa que o plano de saúde pague por isso. Você ainda terá que pagar a repartição de custos exigida – copagamento, franquia e/ou cosseguro – antes que o plano de saúde comece a pagar qualquer custo, mesmo para serviços cobertos. E você provavelmente será responsável por pelo menos parte dos custos até atingir o valor máximo do seu plano de saúde para o ano.

O Medicare, por exemplo, define “medicamente necessário” como: “Serviços ou suprimentos necessários para diagnosticar ou tratar sua condição médica e que atendam aos padrões aceitos de prática médica”.

(Observe que, embora os planos Medicare Advantage sejam obrigados a cobrir os mesmos serviços cobertos pelo Original Medicare, os planos Advantage normalmente têm requisitos de autorização prévia para determinados serviços – o que inclui uma determinação da necessidade médica – antes que a cobertura possa ser fornecida. Mas a autorização prévia quase nunca é necessária com o Original Medicare.)

A maioria dos planos de saúde não pagará por serviços de saúde que considerem não necessários do ponto de vista médico. O exemplo mais comum é um procedimento cosmético, como a injeção de medicamentos, como o Botox, para diminuir as rugas faciais ou a cirurgia de abdominoplastia. Muitas seguradoras de saúde também não cobrem procedimentos que consideram experimentais ou que não funcionam comprovadamente.

Mas os procedimentos “cosméticos” feitos para fins restauradores são geralmente cobertos pelo seguro de saúde, como a reconstrução mamária após uma mastectomia, a cirurgia plástica após uma lesão ou a reparação de defeitos congénitos, como a fenda palatina.

Critérios para determinar a necessidade médica

O Medicare e as seguradoras privadas têm critérios variados para determinar se um determinado procedimento é clinicamente necessário com base nas circunstâncias do paciente. O Original Medicare usa Determinações de Cobertura Nacional para alguns serviços e Determinações de Cobertura Local (feitas por Contratantes Administrativos do Medicare locais, ou MACs)Isso garante que os critérios de necessidade médica sejam atendidos.

Os planos Medicare Advantage estabelecem a sua própria autorização prévia e directrizes de necessidade médica, mas os seus requisitos de necessidade médica não podem ser mais restritivos do que os utilizados pelo Original Medicare.

As seguradoras privadas que oferecem planos não-Medicare podem definir seus próprios critérios (que podem ou não refletir os critérios do Medicare), embora sejam obrigadas a fornecer cobertura que esteja em conformidade com os mandatos de benefícios estaduais e federais.

Para planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência a partir de janeiro de 2014, isso inclui cobertura para os benefícios de saúde essenciais definidos pela Lei de Cuidados Acessíveis. No entanto, os estados determinam que os planos de serviços devem cobrir para cumprir os requisitos essenciais de benefícios de saúde. Portanto, há alguma variação de estado para estado em termos dos serviços específicos cobertos para cada benefício essencial de saúde.

Mas, independentemente do tipo de cobertura ou das regras estaduais/federais aplicáveis, nenhum plano cobrirá cuidados que não sejam considerados clinicamente necessários. A autorização prévia é frequentemente usada para fazer essa determinação. Caso contrário, o plano terá um protocolo que será utilizado durante o processamento dos sinistros para garantir que o procedimento foi clinicamente necessário.

Usos médicos da maconha

O uso de maconha por motivos médicos é um caso proeminente de “necessidade médica”. A cannabis é uma planta com ingredientes ativos amplamente relatados pelos pacientes como sendo eficazes no controle da dor em diversas condições, geralmente de natureza neuropática , onde os analgésicos farmacêuticos comuns não funcionaram bem.

A maconha medicinal tornou-se legal pela primeira vez por lei estadual com a aprovação da Proposição 215 da Califórnia em 1996. Em 2024, o uso medicinal de cannabis é legal em 38 estados e no Distrito de Columbia, bem como em três dos cinco territórios dos EUA.

No entanto, como uma droga da lista I de acordo com a Lei de Substâncias Controladas, a maconha é ilegal segundo a lei federal. O Departamento de Justiça propôs uma mudança de regra em 2021 que reclassificaria a maconha como uma droga de Classe III. Se for finalizado, isto não alteraria as regras federais sobre a legalidade da marijuana para uso recreativo, mas colocaria-a na mesma categoria de drogas como o Tylenol com codeína, cetamina, buprenorfina e esteróides anabolizantes.

Em meados de 2024, entretanto, a maconha ainda é uma droga de Classe I. Essas drogas são definidas pela Drug Enforcement Administration como “não tendo uso médico atualmente aceito e com alto potencial de abuso”.

(Curiosamente, a cocaína e a metanfetamina são ambas classificadas como drogas da Tabela II, colocando-as num degraumais baixono sistema da DEA para classificar “uso médico aceitável e abuso ou potencial de dependência da droga”. Se e quando a mudança de regra proposta for finalizada para a maconha, ela descerá para um nível inferior ao da cocaína e da metanfetamina.)

A maconha também não foi aprovada pela FDA, em parte porque sua classificação na Tabela 1 tornou difícil para a FDA conduzir ensaios adequados para determinar a segurança e a eficácia.

Nas últimas quatro décadas, houve repetidas propostas para alterar a classificação da Tabela 1 para a maconha, e parece provável que isso aconteça em um futuro próximo, dada a regra proposta que foi emitida em maio de 2024. Também é digno de nota que a DEA rebaixou certosAprovado pela FDAProdutos CBD (com conteúdo de THC abaixo de 0,1%) do Anexo 1 ao Anexo 5 em 2018.

A DEA também concordou em 2016 em aumentar o número de instalações aprovadas pela DEA para cultivo de maconha para fins de pesquisa.(Durante décadas, houve apenas uma instalação desse tipo, na Universidade do Mississippi, com o produto usado apenas para pesquisas do Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas.)A DEA observou em 2019 que estava “fazendo progresso no programa para registrar produtores adicionais de maconha para pesquisas autorizadas pelo governo federal e trabalhará com outras agências federais relevantes para agilizar as próximas etapas necessárias”.

Em 2021, a DEA indicou que “vários pedidos [adicionais] de fabricantes para cultivar marijuana para necessidades de investigação nos Estados Unidos parecem ser consistentes com as normas legais aplicáveis ​​e as leis relevantes”, e que a DEA continuava o processo de trabalho com esses fabricantes para concluir o processo de aprovação.

Por enquanto, no entanto, devido à classificação da maconha como uma droga de Classe I (sem uso médico atualmente aceito), à sua ilegalidade sob as leis federais e à falta de qualquer aprovação da FDA, os planos de saúde não cobrem a maconha medicinal, independentemente de a lei estadual considerá-la legal e independentemente de um profissional de saúde considerá-la clinicamente necessária. No entanto, certos produtos aprovados pela FDAsintéticoO THC pode ser incluído na lista de medicamentos cobertos por um plano de saúde.

Autorização Prévia, Encaminhamentos e Regras da Rede: Verifique com seu Plano de Saúde

É importante lembrar que o que você ou o seu médico definem como clinicamente necessário pode não ser consistente com as regras de cobertura do seu plano de saúde. Antes de realizar qualquer procedimento, especialmente um que seja potencialmente caro, revise seu manual de benefícios para ter certeza de que está coberto. Se não tiver certeza, ligue para o representante de atendimento ao cliente do seu plano de saúde.

Conforme mencionado acima, também é importante compreender quaisquer regras que seu plano de saúde possa ter em relação à pré-autorização. Seu plano pode exigir que você e seu médico obtenham aprovação do plano de saúde antes que um procedimento não emergencial seja realizado – mesmo que seja considerado clinicamente necessário e coberto pelo plano – ou então o plano pode negar a reivindicação.(Parte do processo de autorização prévia incluirá o plano de saúde confirmando que os cuidados são clinicamente necessários.)

Dependendo das regras do seu plano de saúde, você também pode precisar obter um encaminhamento do seu médico de atenção primária e/ou receber tratamento de um médico da rede do plano de saúde. Se você não seguir as regras estabelecidas em seu plano, eles poderão negar a reclamação, mesmo que o tratamento seja clinicamente necessário.

Para certas prescrições caras, seu plano de saúde pode ter um protocolo de terapia passo a passo em vigor. Isso significaria que você teria que experimentar primeiro medicamentos de custo mais baixo, e o plano de saúde só pagaria pelo medicamento mais caro se e quando as outras opções não funcionassem.

Entenda o seu direito de apelar

Os planos de saúde têm processos de recurso (tornados mais robustos ao abrigo do Affordable Care Act) que permitem aos pacientes e aos seus prestadores de cuidados de saúde recorrer quando um pedido de pré-autorização é rejeitado ou uma reclamação é negada.

Embora não haja garantia de que o recurso será bem-sucedido, o Affordable Care Act (ACA) garante o seu direito a uma revisão externa se o seu recurso não for bem sucedido através do processo de revisão interna da sua seguradora de saúde, assumindo que você não tem um plano de saúde adquirido.

Mesmo que você tenha um plano adquirido, você tem direito a um recurso externo se a decisão adversa da seguradora (ou seja, reclamação ou negação de autorização prévia) for para um cenário que se enquadre no escopo da Lei Sem Surpresas (ou seja, um provedor fora da rede enviando uma conta de saldo para cuidados de emergência ou serviços que foram fornecidos em uma instalação dentro da rede).