A anatomia do nervo laríngeo recorrente

A anatomia do nervo laríngeo recorrente (RLN) é projetada para fornecer função à maioria dos músculos da laringe (caixa vocal). Ramifica-se a partir donervo vago(nervo craniano 10), mas segue um caminho incomum para chegar à laringe. Os nervos emparelhados não seguem o mesmo curso simétrico.

O RLN fornece funções motoras e sensoriais para a caixa de voz. Ele desempenha um papel importante na capacidade de falar, engolir e proteger as vias aéreas contra aspiração (inalar alimentos e corpos estranhos para os pulmões).É vulnerável a lesões, incluindo danos causados ​​por cirurgia no pescoço.

Localização e como funciona

Existem 12 nervos cranianos no corpo humano. Eles ocorrem aos pares em cada lado da cabeça e se originam no cérebro e no tronco cerebral, e não na medula espinhal. Muitos dos nervos sustentam a função na face e na garganta, assim como o nervo laríngeo recorrente.

O RLN surge do 10º nervo craniano (nervo vago).O vago emerge do cérebro, sai do crânio e desce pelo pescoço ao longo das artérias carótidas. Desempenha um papel no controle das funções cardíaca, pulmonar e digestiva, mas também contribui para a função do RLN.

O nervo laríngeo recorrente desempenha funções motoras e sensoriais. “Motor” tem a ver com movimento e “sensorial” trata dos sentidos, como toque e informações de temperatura.

Além do RLN, as estruturas relacionadas à fala decorrentes do vago incluem:

• Ramos faríngeos, que fornecem função motora ao palato mole e parte da garganta
• Nervo laríngeo superior, que inerva (fornece função nervosa a) partes da garganta e da laringe, incluindo ocricotireóideomúsculos

Depois que o RLN se ramifica do nervo vago, ele continua se ramificando. Os dois lados são diferentes porque:

• O RLN esquerdose divide logo acima do coração, perto doarco da aorta(uma artéria principal). Ele desce na frente da aorta e depois circula por baixo e por trás dela. O RLN esquerdo é mais longo do que o necessário, mas o RLN também fornece nervos à medida que viaja de volta em direção à laringe e a inversão de marcha incomum torna isso possível.
• O RLN certoramifica-se na artéria subclávia direita (abaixo da clavícula) e depois faz uma volta ao redor dela antes de retornar à garganta. No entanto, a artéria subclávia é ligeiramente mais alta e significativamente mais fina que a aorta, de modo que o nervo direito não precisa descer tão profundamente no tórax.

Uma vez que ele volta para cima, ambos os nervos laríngeos recorrentes viajam através de um sulco onde a traqueia (traquéia) e o esôfago se encontram, passando atrás de parte doglândula tireóide, em seguida, entre na laringe por baixo de um músculo da garganta chamado constritor inferior.

Os músculos intrínsecos da laringe que o RLN inerva são responsáveis ​​por abrir, fechar e alterar a tensão das cordas vocais. Isso inclui:

• Posteriorcricoaritenóidemúsculos, que são os únicos músculos que abrem as cordas vocais
• Músculo interaritenóideo, que, diferentemente da maioria dos músculos, é inervado por ambos os lados, e não pelo nervo direito ou esquerdo

O RLN transporta informações sensoriais para o cérebro a partir das membranas mucosas que ficam abaixo da superfície inferior da prega vocal da laringe. Também envia fibras sensoriais, juntamente com as fibras motoras e secretoras, para o esôfago e a traqueia.

Engolir e Falar

Sua capacidade de falar e engolir depende do RLN e dos músculos que ele serve.O RLN envia fibras motoras e secretoras para os segmentos do esôfago e da traqueia que ficam na garganta.

Variações Anatômicas

Uma série de variações anatômicas podem ocorrer com o nervo laríngeo recorrente, em um ou ambos os lados da caixa vocal e das vias aéreas. Em algumas pessoas, por exemplo, o RLN fornece inervação para partes da traqueia e do esôfago, bem como para a laringe.

Um estudo de 2020, baseado em resultados de 55 cadáveres (corpos doados), encontrou alterações no RLN direito e esquerdo. Ramificação extra ocorreu em ambos.

Às vezes, o NLR esquerdo passa na frente da artéria tireoidiana inferior. Em dois terços dos casos, passou por trás. É a frequência oposta com o RLN certo. Esta é uma informação importante ao planejar uma cirurgia, como umaremoção da tireóide. Lesões podem ocorrer devido a alongamento excessivo e outras causas.

Uma revisão de estudos de 2024 sobre o nervo laríngeo recorrente identificou oito variações no RLN, incluindo a forma, o trajeto, a distância percorrida ou um espessamento que ocorre em adultos mais velhos.

Lembre-se de que o NLR esquerdo é mais longo e segue em direção ao coração, contornando o arco aórtico antes de subir novamente pelo corpo para alcançar a laringe. Com menos frequência, o arco aórtico está no lado direito do tórax em vez de no esquerdo, de modo que o NLR esquerdo tem um curso direto em vez de recorrente.

Condições Associadas

Problemas com o RLN podem ser causados ​​por:

• Ferida
• Cirurgia
• Tumor
• Infecção, inflamação e doença

Ferida

Trauma na garganta ou em qualquer lugar ao longo de seu curso pode causar danos ao RLN. Lesões podem levar a:

• Disfonia (enfraquecida ouvoz rouca)
• Afonia(perda de voz)
• Disfunção do trato respiratório
• Paralisia do músculo cricoaritenóideo posterior do mesmo lado do nervo lesionado

Como o músculo cricoaritenóideo posterior atua sozinho para abrir as cordas vocais, danos graves ou danos em ambos os lados do NLR podem resultar na perda completa da capacidade de falar. Também pode causar problemas respiratórios durante a atividade física, o que é chamadodispneia.

À medida que o RLN cicatriza da lesão, você pode experimentar movimentos descoordenados das cordas vocais que desaparecerão com a cura adicional.

Seis meses geralmente é tempo suficiente para esperar que um nervo laríngeo recorrente se cure sozinho.Caso contrário, pode ser necessário encaminhá-lo para um especialista em ouvido, nariz e garganta.

Cirurgia

As cirurgias mais comuns para danificar o NLR são as da tireoide e da paratireoide, devido à proximidade do nervo com a glândula tireoide, que fica na parte frontal da garganta. Na verdade, o NLR pode passar na frente, atrás ou entre ramos da artéria tireoidiana inferior direita.

Este problema é raro, porém, com danos permanentes ocorrendo em menos de 3% das cirurgias da tireoide. Mesmo assim, como a deficiência ou perda da fala tem um impacto significativo na sua vida, a paralisia das cordas vocais devido a danos no NLR é uma das principais causas de ações judiciais contra cirurgiões.

Os danos no NLR podem ser avaliados por laringoscopia, na qual uma luz especial confirma que não há movimento nas cordas vocais do lado danificado, ou por eletromiografia (EMG), um teste que analisa a função nervosa. Os cirurgiões frequentemente monitoram o NLR durante um procedimento, usando eletrodos para avaliar continuamente a função.

Os sintomas de danos no NLR devido à cirurgia da tireoide dependem se o dano está confinado a um lado ou afeta ambos os lados.

Quando um lado é danificado, a voz pode ficar normal logo após a cirurgia e depois mudar nos próximos dias ou até semanas para ficar rouca ou ofegante. Isso ocorre porque a prega vocal paralisada começa em uma posição normal, mas depois se atrofia com o tempo. Isso também pode causar:

• Perda de voz
• Incapacidade de aumentar o volume da sua voz
• Engasgando e cuspindo enquanto bebe
• Dificuldade em respirar

Na paralisia bilateral (ambos os lados) da prega vocal, que é mais comum após a remoção total da tireoide, os sintomas geralmente aparecem imediatamente. As vias aéreas costumam estar parcialmente obstruídas e o paciente pode apresentar dificuldade respiratória.

Uma condição chamada estridor bifásico também é possível. Resulta do fluxo de ar turbulento através da garganta e resulta em uma voz áspera, vibrante e de tom variável.

Em alguns casos de paralisia bilateral, problemas respiratórios e/ou estridor relacionado ao esforço podem não ser aparentes até mais tarde.

Tumor

Em alguns casos de câncer, o(s) tumor(es) comprime(m) o nervo laríngeo recorrente. Ou a propagação do câncer (metástase) pode afetar o RLN esquerdo ou direito.

Esse risco surge com câncer de esôfago, bem como com tumores no pescoço ou no pulmão que se espalham por estruturas próximas ou pressionam o nervo. Em alguns casos extremos, o cirurgião pode cortar intencionalmente o RLN para remover um tumor.

Outra doença

Infecção ou inflamação podem afetar o RLN. Outras doenças que podem causar problemas com o RLN incluem:

• Síndrome de Ortner (também chamada de síndrome cardiovocal), que pode causar paralisia do NLR
• Expansão de estruturas dentro do coração ou dos principais vasos sanguíneos, o que pode causar impacto nervoso

Nestes casos, os sintomas são semelhantes aos da lesão do NLR.

Tratamento

A reinervação do nervo laríngeo recorrente é uma cirurgia que pode ajudar a aliviar a rouquidão após danos em um lado do NLR resultar em paralisia das cordas vocais.Este procedimento ambulatorial geralmente leva entre duas e três horas para reconectar um nervo em funcionamento ao RLN. Outras opções incluem:

• Tratamento conservador para ver se a lesão cicatriza sozinha. Algumas lesões RLN são temporárias.
• Terapia de voz
• Injeções de espuma, colágeno ou outros materiais “de preenchimento”
• Adução aritenóidea, que pode realinhar as cordas vocais no centro das vias aéreas
• Tireoplastia, outro procedimento para alterar a posição das cordas vocais

Tenha em mente que algumas pessoas sofrem danos permanentes. Num estudo de 2023 com pessoas que desenvolveram danos no NLR esquerdo após cirurgia minimamente invasiva no esófago, apenas 25% recuperaram totalmente.O tabagismo contínuo e o tipo de cirurgia utilizada foram identificados como fatores.

Resumo

O nervo laríngeo recorrente é fundamental para a capacidade de falar, engolir e proteger as vias aéreas da aspiração de líquidos ou corpos estranhos. São dois, com diferenças anatômicas levando a maior risco de lesão à esquerda. Danos no RLN após a cirurgia são uma causa comum de lesão.

Embora existam opções de tratamento para um RLN danificado, como a terapia vocal, não é incomum que o dano seja permanente. Cirurgias, incluindo tireoplastia, podem ser necessárias para aliviar os sintomas e corrigir um nervo laríngeo recorrente.