Cálculos biliares – tipos, causas, sintomas, prevenção, tratamento

O que são cálculos biliares?

Um cálculo biliar é uma pequena pedra que se desenvolve na vesícula biliar, muitas vezes como resultado de sedimentos da bile. O termo médico para cálculo biliar écolelitoe o processo de formação de cálculos biliares e a presença de cálculos biliares na vesícula biliar é conhecido comocolelitíase.

Existem alguns tipos menos comuns de cálculos biliares que não se desenvolvem na vesícula biliar, mas sim nos ductos biliares (termo médico:coledocolitíase). Muitos cálculos biliares saem da vesícula biliar e desmaiam com a bile. Muitas vezes passa despercebido. Às vezes, porém, o cálculo biliar pode ficar preso no colo estreito da vesícula biliar ou no próprio ducto biliar.

Tipos de cálculos biliares

Existem dois tipos de cálculos biliares – colesterol ou pigmento. Um terceiro tipo conhecido como cálculo misto é uma combinação de cálculo de colesterol e pigmento. Embora o tipo mais comum de cálculo biliar seja o cálculo de colesterol, ele contém algumas características de um cálculo pigmentar. Um cálculo biliar feito exclusivamente de colesterol é raro.

Os cálculos de colesterol são de cor amarelo claro, mas devido aos componentes de um cálculo pigmentar, parecem de um amarelo mais escuro a um amarelo acastanhado. Os cálculos pigmentares são geralmente marrons ou pretos – cálculos marrons tendem a se formar no ducto biliar, enquanto cálculos pretos se desenvolvem na vesícula biliar

Cálculos biliares de colesterol

O colesterol é um produto do metabolismo da gordura no fígado e é eliminado pela bile. Uma vez que é insolúvel, o colesterol liga-se aos sais biliares solúveis em água e à lecitina insolúvel em água para existir como pequenas micelas ou vesículas (“bolhas”) na bílis. A bile entra na vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada.

Se a concentração de colesterol na bile for muito alta, pode exceder a capacidade de solubilização dos sais biliares e precipitar. Além disso, há uma diminuição do movimento da bile e da secreção de muco dentro da vesícula biliar que permite a agregação dos sedimentos. Por esta razão, quase sempre existem pedras de colesterol na vesícula biliar.

Com o tempo, a presença de bactérias e a ação das células imunológicas do corpo decompõem a bilirrubina dentro da pedra de colesterol e a composição química se assemelha parcialmente a uma pedra de pigmento. Isso é conhecido como pedra mista.

Características dos cálculos biliares de colesterol

Composição

• Além do colesterol, estes cálculos biliares também contêm sais de cálcio – fosfato de cálcio, bilirrubinato de cálcio, carbonato de cálcio. A glicoproteína mucina também está presente e é o principal composto que cimenta o cálculo.

Cor

• Os cálculos biliares de colesterol aparecem de cor amarela se forem feitos de colesterol puro, o que é raro, mas devido à presença de sais de cálcio e à hidrolização da bilirrubina conjugada, podem aparecer de amarelo escuro a amarelo acastanhado.

Quantidade

• Os cálculos de colesterol geralmente não ocorrem isoladamente. Múltiplas pedras podem preencher a vesícula biliar e podem ter vários centímetros de tamanho. Raramente, uma única pedra grande de colesterol pode ser encontrada.

Localização

• Os cálculos de colesterol são quase sempre encontrados na vesícula biliar.

Raio X

• A maioria dos cálculos de colesterol são radiopacos e detectáveis ​​​​na radiografia.
• Uma pedra grande composta puramente de colesterol, o que é raro, pode ser radiotransparente e, portanto, não detectada na radiografia.

Cálculos biliares pigmentados

Os cálculos pigmentares ocorrem quando há grandes quantidades de bilirrubina, principalmente bilirrubina não conjugada, na bile. Embora a bile contenha pequenas quantidades de bilirrubina não conjugada, a maior parte dessa bilirrubina é conjugada. A bilirrubina não conjugada ocorre como resultado de anemias hemolíticas, onde grandes quantidades de glóbulos vermelhos são decompostas, ou quando bactérias da árvore biliar são capazes de hidrolisar a bilirrubina conjugada devido à ação de enzimas bacterianas.

Pedras de pigmento preto e marrom

Composição, Cor e Consistência

• As pedras pigmentadas podem ser classificadas como pedras pigmentadas marrons ou pretas. As alterações na cor podem ser devidas à quantidade de sais de cálcio, como bilirrubinato de cálcio, e colesterol, que também afeta a consistência. A glicoproteína mucina também está presente e é o principal composto que cimenta o cálculo.
• As pedras marrons geralmente têm uma quantidade maior de colesterol em comparação com as pedras pretas.
• As pedras pretas normalmente têm uma concentração maior de bilirrubina em comparação com as pedras marrons.
• Os cálculos biliares marrons são mais macios e de consistência mais gordurosa.
• As pedras pretas são mais firmes, mas esfarelam-se facilmente.

Tamanho e Quantidade

• As pedras de pigmento são geralmente menores que as pedras de colesterol e raramente são maiores que 1,5 centímetros.
• Pedras marrons são mais prováveis ​​de ocorrer isoladamente, enquanto várias pedras pretas podem ser encontradas na vesícula biliar.

Localização

• Cálculos pigmentados pretos são geralmente encontrados na vesícula biliar e têm maior probabilidade de ocorrer em casos de anemias hemolíticas.
• Pedras pigmentadas marrons são vistas com mais frequência nos ductos biliares e geralmente são causadas por uma infecção.

Raio X

• A maioria dos cálculos de pigmento preto são radiopacos e podem ser detectados por radiografia.
• Os cálculos pigmentares marrons costumam ser radiotransparentes e podem não ser detectados na radiografia.

Sinais e Sintomas

A maioria dos casos de cálculos biliares são assintomáticos, o que significa que não há sintomas evidentes para o paciente (cálculos biliares silenciosos). À medida que a doença progride, os sinais e sintomas da doença do cálculo biliar podem tornar-se evidentes, murchando apenas a presença de dor (doença do cálculo biliar não complicada) ou sinais e sintomas devido a complicações como icterícia (doença do cálculo biliar complicada).

Muitas vezes pensa-se que cálculos maiores causam sintomas mais graves, mas são os cálculos menores e a lama biliar que geralmente são responsáveis ​​pela dor, ataques e outros sinais e sintomas dos cálculos biliares.

• Icterícia
  • A icterícia obstrutiva é resultado da obstrução do ducto biliar comum ou do ducto cístico, resultando em estenose do ducto biliar comum/hepático (síndrome de Mirizzi)
  • Resulta em descoloração amarelada da pele, esclera (“parte branca” dos olhos), boca e tecidos mais profundos.
  • Fezes claras ou de cor argilosa e urina escura também podem estar presentes.
  • Prurido – coceira na pele
  • Se a vesícula biliar for palpável e indolor e o paciente apresentar icterícia, deve-se suspeitar de câncer de pâncreas ou de vesícula biliar (Lei de Courvoisier).
• Febre
  • A febre geralmente é baixa ou leve ou ocasionalmente alta.
  • Rigidez com febre geralmente não está presente, no entanto, se ocorrer junto com dor abdominal, deve-se suspeitar de colangite ascendente (tríade de Charcot).
• Náuseas e vômitos
  • A náusea acompanha a dor e é mais frequente após a ingestão de alimentos, não apenas alimentos gordurosos.
  • Não deve ser confundido com indigestão e outras causas gastrointestinais de náuseas e vômitos. Nenhum arroto ou inchaço (sensação de plenitude) está presente nos cálculos biliares, em contraste com as causas gastrointestinais.
• Sintomas de pancreatite aguda
  • A inflamação do pâncreas devido a cálculos biliares (pancreatite por cálculos biliares) pode ocorrer como resultado da passagem do cálculo biliar, causando inchaço da ampola de Vater.
  • A pedra pode já ter passado para o duodeno, mas os sintomas de pancreatite aguda podem persistir.
  • Os sinais e sintomas da pancreatite aguda podem ser muito semelhantes aos de um ataque de cálculo biliar. Suor, pulso rápido e dor que irradia para as costas, que é parcialmente aliviada ao inclinar-se para a frente, são típicos da pancreatite aguda.
• Sintomas de obstrução intestinal
  • Raramente, um cálculo grande na vesícula biliar pode corroer a vesícula biliar e entrar no intestino, onde causa obstrução intestinal.
  • Isso é conhecido como íleo biliar.
  • Pode resultar em vômitos proeminentes, prisão de ventre e ascite (estômago inchado), juntamente com fortes dores abdominais.
• Uma fístula ou perfuração da vesícula biliar também pode surgir em doenças complicadas da vesícula biliar, resultando nos sinais e sintomas associados a essas condições.

Dor em cálculos biliares

Este é o sintoma mais comum que indica a presença de cálculos biliares (colelcistoitiais = cálculo na vesícula biliar, coledocolitíase = cálculo no ducto). A dor do cálculo biliar é referida como dor biliar ou cólica biliar, que é resultado da obstrução do ducto biliar ou, menos frequentemente, da própria vesícula biliar.

A dor do cálculo biliar torna-se evidente quando o cálculo se aloja no ducto, seja no ducto da vesícula biliar (ducto cístico) ou no ducto biliar comum. O(s) cálculo(s) biliar(es) pode(m) sair do ducto e a dor pode desaparecer espontaneamente. É complicado pela inflamação do(s) ducto(s), conhecida como colangite.

A dor do cálculo biliar também pode ser resultado de inflamação da vesícula biliar (colecistite), que é outra complicação que pode ocorrer em conjunto com a colangite ou a colecistite pode ocorrer por si só. A infecção, especialmente uma infecção bacteriana, pode causar ou complicar um caso de cálculos biliares, colangite e colecistite.

Outras complicações associadas a cálculos biliares e doenças da vesícula biliar também podem ser resultado da dor do cálculo biliar. Isso inclui:

• Empiema – acúmulo de pus na vesícula biliar
• Hidropisia ou mucocele – acúmulo de líquido (água ou muco) causando distensão da vesícula biliar

Outras complicações são discutidas abaixo e incluem pancreatite aguda, obstrução intestinal, fístula ou perfuração.

Localização

A maioria dos casos de dor de cálculo biliar é sentida no epigástrio (abdome médio superior) e menos frequentemente pode ser sentida mais lateralmente no quadrante superior direito (hipocôndrio direito, lombar/flanco direito). A dor do cálculo biliar pode referir-se à ponta da escápula direita, às costas, ao quadrante superior esquerdo (dor gástrica) ou ao peito. Não é incomum que a dor do cálculo biliar seja confundida com úlcera péptica, gastrite ou infarto do miocárdio (ataque cardíaco).

Ataque de cálculo biliar

A dor do cálculo biliar surge repentinamente e é muito intensa. É descrito como insuportável e constante e pode persistir entre 30 minutos a 2 horas. Em alguns casos, a dor do cálculo biliar pode persistir por até 5 horas. Se persistir por 6 horas ou mais, deve-se suspeitar de colecistite ou pancreatite.

A distensão do abdômen também pode ser notada com dor de cálculo biliar. A vesícula biliar pode estar sensível, mas geralmente não é palpável.  Uma massa no quadrante superior direito (QSD) pode ser causada pelo omento (parte do peritônio) ou intestino que fica inflamado.

Sinais de Murphy

Isso geralmente é indicativo de colecistite aguda, comumente causada por cálculos biliares. Dois dedos (às vezes a mão inteira) são usados ​​para aplicar pressão no quadrante superior direito. O paciente é solicitado a inspirar. Se isso provocar dor, fazendo com que o paciente pare de inspirar, então este é um sinal de Murphy positivo. Isto só pode ser confirmado se a mesma técnica não provocar dor ou desconforto no quadrante superior esquerdo.

Causas dos cálculos biliares

A formação e a sintomatologia dos cálculos biliares são bem compreendidas, mas a razão exata para muitos casos de cálculos biliares, especialmente cálculos de colesterol, ainda não está clara. Existem riscos conhecidos para o desenvolvimento de cálculos biliares, mas apesar da presença destes fatores contribuintes, nem todas as pessoas desenvolverão cálculos biliares.

A apresentação clínica clássica é de um paciente gordo, com quarenta anos, do sexo feminino e fértil, o que também é conhecido como os 4 F’s para apresentação de cálculos biliares. Outro factor a considerar é o quinto F, que significa justo em referência aos caucasianos, particularmente aos descendentes do norte da Europa (“pele clara, cabelo louro”). No entanto, isto não abrange todos os fatores de risco associados ao desenvolvimento de cálculos biliares.

Os cálculos de colesterol, que são o tipo mais comum de cálculo biliar, formam-se quando os níveis de colesterol na bile excedem sua capacidade de solubilização. Isso significa que a bile não consegue mais reter o colesterol em suspensão e ele precipita. Com o tempo, os sedimentos agregam-se para formar pedras.

Os cálculos pigmentares estão mais frequentemente associados a infecções e estase biliar (dificuldade na saída da bile). Está associado a grandes quantidades de bilirrubina não conjugada no sangue.

O avanço da idade é um dos principais fatores de risco em ambos os tipos de cálculos biliares. Anteriormente, acreditava-se que mulheres caucasianas de meia-idade obesas (gordas, mulheres, quarenta anos, férteis, justas) eram o grupo de maior risco, mas com o tempo uma série de outros fatores de risco foram atribuídos à probabilidade de desenvolver cálculos biliares.

Causas das pedras de colesterol

Os cálculos de colesterol se formam quando a quantidade de colesterol na bile excede sua capacidade de solubilização. O colesterol é um produto normal do metabolismo da gordura no fígado e é excretado na bile. Como é insolúvel em água, é mantido em suspensão pelos sais biliares solúveis em água e pela lecitina insolúvel em água na forma de micelas ou vesículas.  Quando a quantidade de sais biliares é insuficiente para manter o colesterol em suspensão, os sedimentos de colesterol começam a agregar-se com a ajuda do muco da vesícula biliar para formar pedras de colesterol.

Fatores de risco para cálculos de colesterol

• Idade – faixas etárias mais avançadas.
• Etnia – Europeus do norte, norte-americanos e sul-americanos, incluindo caucasianos, hispânicos e nativos americanos.
• Níveis elevados de triglicerídeos e baixos níveis de HDL no sangue – hiperlipidemia.
• Fêmea. Além do gênero, o uso de medicamentos hormonais femininos, como anticoncepcionais orais, e a gravidez aumentam o risco de formação de cálculos biliares.
• Síndrome metabólica
• Obesidade
• Perda de peso rápida
• Jejum ou dieta e outros fatores que retardam o esvaziamento da vesícula biliar, como defeitos neurológicos resultantes de lesões na medula espinhal.
• Outros fatores, como histórico familiar, dieta rica em gorduras e açúcares, medicamentos como agentes redutores de colesterol e certas condições crônicas como diabetes também podem aumentar o risco de pedras de colesterol.
• Erros inatos no metabolismo dos ácidos biliares, como xantomatose cerebrotendinosa

Causas de pedras pigmentadas

Os cálculos pigmentares são resultado de grandes quantidades de bilirrubina não conjugada no sangue. A maior parte da bilirrubina na bile é conjugada, sendo apenas uma pequena quantidade não conjugada. Qualquer fator que aumente a quantidade de bilirrubina não conjugada pode resultar em cálculos biliares pigmentados. Enzimas bacterianas, degradação rápida e excessiva dos glóbulos vermelhos e fluxo biliar prejudicado ou bile estática são os principais fatores contribuintes.

Fatores de risco de pedras pigmentadas

• O avanço da idade e da etnia também é um factor de risco – os cálculos pigmentares são mais frequentemente observados em asiáticos, particularmente naqueles que vivem em ambientes rurais.
• Síndromes hemolíticas crônicas – é a degradação dos glóbulos vermelhos acima do normal (pedras pretas)
• Cirrose hepática (pedras pretas)
• Doenças gastrointestinais ou cirurgia que prejudiquem a reabsorção de sais biliares (pedras pretas)
• Esvaziamento da vesícula biliar prejudicado ou bile estática (pedras marrons)
• Infeção, nomeadamente infeções bacterianas ou parasitárias da árvore biliar (cálculos castanhos)

Prevenção de cálculos biliares

Compreender e identificar os fatores de risco para a formação de cálculos biliares é um dos principais componentes da prevenção. No entanto, isso não significa que todas as pessoas com estes fatores de risco desenvolverão cálculos biliares. Geralmente, um único episódio de cálculos biliares sintomáticos justifica a remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia) para prevenir a recorrência. Esta cirurgia, entretanto, pode ser adiada até que haja uma ou mais recorrências e depende do tipo de cálculo biliar.

A ligação entre dieta e formação de cálculos biliares é inconclusiva, mas evitar alimentos gordurosos, laticínios e carne pode ser útil na prevenção de cálculos biliares. Como os níveis elevados de triglicerídeos são um dos fatores de risco para o desenvolvimento do tipo mais comum de cálculo biliar, devem ser considerados cálculos de colesterol, uma dieta de triglicerídeos e um manejo adequado da hiperlipidemia. A obesidade também deve ser combatida com a perda de peso médica adequada.

Leia mais sobre a Dieta dos Cálculos Biliares para o manejo dietético e prevenção de cálculos biliares e alimentos a serem evitados.

Tratamento de cálculos biliares

O diagnóstico adequado de cálculos biliares com exames de sangue, técnicas de imagem como raio-x, tomografia computadorizada ou HIDA, bem como investigação endoscópica, é necessário antes que uma intervenção médica ou cirúrgica seja considerada.

Leia mais sobre testes de vesícula biliar.

O tratamento dos cálculos biliares pode envolver uma ou mais das seguintes medidas:

• Medicação
  • Medicamentos para ácidos biliares comoquenodiolouursodiolajuda a “dissolver” pedras de colesterol.
• Litotripsia
  • A fragmentação de pedras (“explosão”) por meio de ondas de choque sonoras é conhecida como litotripsia. No entanto, uma colecistectomia ainda pode ser aconselhável e a litotripsia pode, portanto, ser desnecessária.
• Cirurgia
  • A colecistectomia (remoção cirúrgica da vesícula biliar) é aconselhável para cálculos na vesícula biliar.
  • Uma CPRE com esfincterotomia ou coledocolitotomia será considerada para cálculos no ducto biliar.

Leia mais sobre Tratamento de cálculos biliares para obter informações sobre diferentes opções terapêuticas.

1. Cálculos biliares. Medscape
2. Cálculos biliares. Universidade da Califórnia em São Francisco