Neurossarcoidose (sarcoidose do cérebro e dos nervos)

Definição de Neurossarcoidose

Sarcoidoseé uma condição em que as células inflamatórias do corpo estão ativas e agrupadas como se houvesse uma infecção, apesar da ausência de qualquer micróbio. É essencialmente uma condição em que a resposta inflamatória, que se destina a proteger o corpo contra lesões, está activa em todo o sistema sem razão aparente. Quando esta condição afeta o tecido do sistema nervoso – cérebro, medula espinhal e nervos – é conhecida comoneurossarcoidose. Lesões conhecidas como granulomas se formam no cérebro e nos nervos.

Incidência de neurossarcoidose

A causa da neurossarcoidose é desconhecida. No entanto, é mais provável que apareça em indivíduos que tiveram uma doença infecciosa recente. A sarcoidose afeta 30 em cada 100.000 indivíduos todos os anos, mas apenas 5 a 15% desenvolvem manifestações neurológicas. Embora a neurossarcoidose seja mais provável em adultos, especialmente na faixa etária de 40 a 50 anos, às vezes também afeta crianças. Ocasionalmente, ela se resolve espontaneamente, mas a neurossarcoidose típica apresenta-se como um distúrbio progressivo que pode ser fatal.

Fisiopatologia da Neurossarcoidose

O sistema imunológico

A defesa imunológica do corpo é um sistema bem coordenado. As células têm como alvo e destroem agentes estranhos que entram no corpo. Os produtos químicos desencadeiam inflamação para proteger o corpo contra lesões e recrutar células imunológicas para o local da ameaça. Certas marcas de proteínas conhecidas como anticorpos permitem que as células do corpo atinjam rapidamente qualquer invasor e o destruam. Uma vez neutralizada a ameaça, o sistema imunitário do corpo desliga a resposta exacerbada e permanece num estado de prontidão para a próxima ameaça. Mesmo depois de a ameaça passar, os anticorpos do corpo que foram desenvolvidos contra o antígeno específico do micróbio permanecem na circulação durante anos ou mesmo ao longo da vida. Esta é uma forma de proteção contra ataques futuros.

Granulomas

Às vezes, o sistema imunológico não “desliga” depois que a ameaça é neutralizada ou é iniciado mesmo sem qualquer ameaça. A razão exata pela qual isso pode ocorrer não é conhecida. Quando a resposta imunológica não é controlada, pode causar inflamação em todo o corpo. Na sarcoidose, grandes quantidades de células imunológicas começam a se agrupar em um local específico para formar um granuloma. Esses granulomas podem estar presentes em qualquer parte do corpo.  É mais provável que ocorra nos vasos linfáticos de órgãos regularmente expostos ao ambiente externo, como os pulmões, mas também pode aparecer em outros órgãos, como rins, fígado, baço e ossos. Neurossarcoidose é a presença desses granulomas no tecido neural, como o do cérebro, medula espinhal e diversos nervos periféricos que vão da medula espinhal a várias partes do corpo. Os granulomas causam lesões ou compressão nervosa que levam à interrupção da função nervosa. Com o tempo, porém, as manifestações da neurossarcoidose tornam-se mais generalizadas.

Músculos e Nervos

Os nervos transmitem sinais entre o sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e diferentes partes do corpo. Alguns desses nervos transmitem informações sobre sensações – nervos sensoriais. Outros enviam sinais para controlar diferentes músculos do corpo – nervos motores. Embora a neuroscarcoidose afete os nervos, os granulomas também podem afetar o tecido muscular e, portanto, podem apresentar uma combinação de sintomas musculares e nervosos. Isso é conhecido como miopatia (disfunção muscular) e neuropatia (doença nervosa). Às vezes, é o próprio músculo que é afetado, mas devido ao processo inflamatório, os nervos que se conectam a ele ou ficam próximos a ele também são afetados.

Causas da neurossarcoidose

Embora a etiologia da sarcoidose permaneça desconhecida, uma resposta imune exagerada é geralmente considerada a principal causa. A resposta aumentada é possivelmente resultado de:

• Presença prolongada de antígeno que desencadeia resposta imune
• Incapacidade de interrupção da resposta imunológica após a remoção do corpo estranho
• Anormalidade nos genes que regulam a resposta imune

Infecção

As células infectadas liberam substâncias químicas que fazem com que os linfócitos, um tipo de célula imunológica, sofram maturação. Durante esta maturação, as células comunicam-se entre si através de mecanismos de contacto célula a célula, aglomeram-se e desenvolvem-se em granuloma.

Tecido Danificado

Quando as células imunológicas, como os fagócitos, tornam-se hiperativas, começam a danificar os tecidos do corpo. Os tecidos danificados então abrigam linfócitos levando à formação de nódulos de granuloma sarcóide.

Anticorpos

Os anticorpos desenvolvidos a partir de infecções anteriores podem tornar-se excessivos no sistema. Embora estes anticorpos não estejam relacionados com a patogénese da neurossarcoidose, sugerem uma condição de resposta imunitária aumentada que favorece o desenvolvimento de granulomas.

Gênero

As mulheres correm um risco ligeiramente maior de desenvolver neurossarcoidose em comparação aos homens.

Genética

É mais provável que uma predisposição genética para sensibilidade extrema ou imunidade exagerada contribua para o desenvolvimento de neurossarcoidose.

Sintomas de neurossarcoidose

A neurossarcoidose é fácil de identificar em um paciente com sarcoidose conhecida. No entanto, quando os sintomas aparecem repentinamente, suspeita-se primeiro de outras condições dos nervos. Os sintomas da neurossarcoidose podem ser amplamente discutidos com base no número de nervos e nos tipos de nervos afetados.

Mononeuropatia

Quando a formação de granulomas afeta as funções de um único nervo, é chamada de mononeuropatia. A neurossarcoidose freqüentemente afeta o nervo facial, causando fraqueza em um lado da face, conhecida como paralisia de Bell. Às vezes há uma fase aguda de febre, inchaço das glândulas parótidas e paralisia do nervo facial chamada síndrome de Heerfordt.

Neuropatias multifocais

Dependendo da distribuição dos granulomas, os nervos em diferentes regiões são afetados simultânea ou sequencialmente.  No entanto, o envolvimento do sistema nervoso central causa interferência em quase todas as principais funções do cérebro e nos seus nervos cranianos. Alguns efeitos comuns incluem:

• Convulsões (frequentemente o primeiro sintoma da SN)
• Alterações nos ciclos rítmicos, incluindo sono, hábitos alimentares, menstruação, funções cardíacas e respiração
• Perda de memória (amnésia), tanto de curto como de longo prazo; demência (esquecimento)
• Confusões e perda de capacidade de julgamento ou de tomada de decisão
• Meningite, hidrocefalia ou enfarte cerebral (AVC)
• Diversas doenças neuroendócrinas como diabetes e obesidade
• Coma e morte súbita

Neuropatias periféricas

Quando o funcionamento dos nervos periféricos é afetado, é conhecido como neuropatia periférica. Pode ser classificada como neuropatia sensorial ou motora, dependendo se envolve os nervos da sensação ou do controle muscular, respectivamente. Enquanto a neuropatia sensorial causa dormência, perda de sensibilidade ou sensações anormais, a neuropatia motora leva à imobilidade ou à redução dos movimentos.

Os sintomas da neuropatia sensorial incluem:

• Sensação de formigamento
• Dormência
• Dor insuportável na região lombar e no peito

Os sintomas da neuropatia motora incluem:

• Fraqueza muscular geral
• Articulações imóveis

As neuropatias periféricas desenvolvem-se progressivamente. Inicialmente afeta áreas distais do corpo como os membros e progride gradualmente para regiões proximais. Frequentemente se apresenta como perda da bainha de mielina dos axônios dos nervos periféricos.

Esses sintomas podem variar de agudos a crônicos, dependendo do estágio de progressão da neurossarcoidose.

Diagnóstico de Neurossarcoidose

Pacientes com sarcoidose pré-existente são mais fáceis de diagnosticar neurossarcoidose, se apresentarem algum sintoma neurológico. No entanto, o diagnóstico torna-se desafiador em casos de doenças previamente ativas, onde a exclusão de outras possíveis razões serve como a única esperança de diagnosticar a neurossarcoidose. Possíveis características de diagnóstico incluem:

• Fraqueza nas partes distais do corpo (polineuropatia difusa)
• Percepção sensorial fina prejudicada, como vibrações, juntamente com dor imensa (neuropatia de fibras pequenas)
• Sensibilidade muscular, especialmente nas extremidades distais (miopatia)
• Paralisia do nervo facial com efeito unilateral ou bilateral (neuropatias focais)
• Defeitos de visão (atrofia óptica)
• Fraqueza e perda sensorial nos membros inferiores, incluindo região anal (polirradiculopatia)

São realizados vários exames de sangue, incluindo:

• Contagem completa de células sanguíneas (CBC) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) para garantir a presença de infecção
• Níveis de açúcar no sangue para excluir diabetes mellitus
• Concentração de vitamina B-12
• Presença de toxinas
• Níveis de ureia e creatinina e testes de função hepática para descartar qualquer defeito no metabolismo

Embora o líquido cefalorraquidiano (LCR) geralmente permaneça inalterado, poucos casos positivos para neurossarcoidose relatam a presença de anticorpos anti-Ma2 no LCR. A avaliação funcional dos hormônios neuroendócrinos deve ser realizada para descartar qualquer dano ao eixo hipotálamo-hipófise.

Radiografia, ressonância magnética e PET são úteis na detecção de localizações de granulomas sarcóides. Embora os estudos de condução nervosa e de potencial evocado forneçam uma visão do estado funcional de um nervo, a eletromiografia ajuda na compreensão dos músculos. Coletivamente, ajudam a avaliar o funcionamento adequado do sistema nervoso.

Para o diagnóstico definitivo de neurossarcoidose, a biópsia de nervos e músculos é a melhor abordagem. No entanto, em pessoas assintomáticas, a presença de granuloma não atesta o desenvolvimento de neurossarcoidose. Histologicamente, a presença de granuloma, degeneração axonal ou perda de mielina indica neurossarcoidose.

Diagnóstico Diferencial de Neurossarcoidose

A seguinte doença pode apresentar sintomas semelhantes aos da neurossarcoidose:

• Tumores cerebrais
• Todos os tipos de miopatias
• Substâncias tóxicas, incluindo drogas e álcool
• Neuropatias associadas a cancros
• Esclerose múltipla
• Meningite e neurossífilis
• Doenças inflamatórias cerebrais
• Deficiência de vitamina B-12

Embora a neurossarcoidose raramente afete crianças, anormalidades visuais podem ser os primeiros sintomas em crianças. O envolvimento do tronco cerebral muitas vezes torna a neurosarcoidose fatal.

Tratamento da neurossarcoidose

A neurossarcoidose apresenta um amplo espectro de sintomas. Pode resolver-se espontaneamente ou exigir tratamento a longo prazo. Como a neurossarcoidose se desenvolve devido a respostas imunológicas descontroladas, os imunossupressores costumam ser a medicação de escolha.

• Imunossupressores incluindo metilprednisolona, ​​ciclosporina, metotraxato ou ciclofosfamida podem ser usados ​​dependendo da duração do uso, da resposta do indivíduo e da gravidade dos efeitos colaterais associados.
• É relatado que a terapia com imunoglobulina intravenosa alivia certos sintomas neuropáticos. Geralmente é recomendado como uma abordagem compensatória à terapia imunossupressora convencional.
• Baixas doses de radiação também são benéficas em casos de neurossarcoidose.
• A remoção de lesões cerebrais nem sempre é benéfica e só é considerada em condições extremas.

Medicação adicional pode ser necessária para o tratamento e manejo de outros sintomas e disfunções nervosas como resultado da neurossarcoidose. Os sintomas graves ou progressivos da neurossarcoidose geralmente requerem tratamento por períodos mais longos para desaparecerem completamente.