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Principais conclusões
- O CMS divulga uma lista atualizada somente para pacientes internados todos os anos.
- As cirurgias da lista Somente para pacientes internados devem ser realizadas em um hospital.
- Os pacientes pagam uma franquia para cirurgias cobertas pelo Medicare Parte A.
A cirurgia não sai barata, e você vai querer saber como (ou se) o Medicare vai pagar por ela muito antes de você entrar na faca.
Algumas cirurgias serão automaticamente cobertas pelo Medicare Parte A, mas outras serão cobertas pelo Medicare Parte B. A diferença pode somar milhares a mais em despesas do próprio bolso.
Preparando-se para a cirurgia
Há várias coisas que você precisa pensar antes de fazer uma cirurgia. A primeira, claro, é se o procedimento é necessário ou não ou se existem outras alternativas de tratamento.
Depois vem a logística de como e onde sua cirurgia será realizada e quanto o seguro pagará na conta. Você não deve se submeter a nenhuma cirurgia ou procedimento eletivo sem abordar essas questões previamente.
Poucas pessoas sabem que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) estabeleceram uma lista de cirurgias que serão cobertas pelo Medicare Parte A.
Outras cirurgias, desde que não haja complicações e a pessoa submetida à cirurgia não tenha condições crônicas significativas que a coloquem em alto risco de complicações, o padrão é o Medicare Parte B. Isso afeta não apenas quanto você pagará, mas onde sua cirurgia pode ser realizada.
Lista de cirurgias somente para pacientes internados do Medicare
Todos os anos, o CMS lança uma lista atualizada de cirurgias somente para pacientes internados (IPO).As cirurgias desta lista não são selecionadas arbitrariamente.
Esses procedimentos tendem a ser mais complexos e apresentam maior risco de complicações. Também é provável que necessitem de monitorização pós-operatória durante a noite e muitas vezes tenham um longo tempo de recuperação. O CMS entende que essas cirurgias exigem um alto nível de cuidado e que é improvável que esses pacientes voltem para casa no mesmo dia ou mesmo no dia seguinte à cirurgia.
Exemplos de cirurgias apenas para pacientes internados incluem:
- Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)
- Cirurgia de bypass gástrico para obesidade (se você tiver outras condições médicas relacionadas à obesidade)
- Reparação ou substituição de válvula cardíaca
Você pode se surpreender ao saber que poucos procedimentos da coluna vertebral estão na lista. Na verdade, a maioria dos tipos de fusões espinhais e discectomias não estão na lista somente para pacientes internados.
Outros procedimentos comuns já estiveram na lista, mas foram removidos. A partir de 2018, a artroplastia total do joelho (artroplastia total do joelho) não é mais automaticamente coberta pela Parte A. A artroplastia total do quadril foi retirada da lista em 2020. Ambos são agora considerados procedimentos da Parte B.
Mudanças no IPO em 2022
Em 2020, o CMS anunciou que a lista Somente para pacientes internados seria eliminada gradualmente ao longo de três anos. O primeiro grupo de cirurgias – 298 procedimentos musculoesqueléticos e espinhais – foi removido da lista em 2021. No entanto, devido a preocupações de cirurgiões e instalações médicas, o CMS colocou todas essas cirurgias, exceto três, de volta na lista do IPO a partir de 1º de janeiro de 2022.
Cirurgias realizadas em um hospital
Para a segurança dos beneficiários do Medicare, as cirurgias apenas para pacientes internados devem ser realizadas em um hospital. O Medicare Parte A cobre a maioria dos custos cirúrgicos e você pagará uma franquia de $ 1.632 em 2024. Você também pode precisar pagar 20% por quaisquer serviços cobertos pela Parte B.
Isso não significa que outras cirurgias não possam ser realizadas em ambiente hospitalar. Se uma cirurgia não estiver na lista Somente para Pacientes Internados e não estiver no Adendo AA (ver Centros de Cirurgia Ambulatorial abaixo), ela deverá ser realizada em um hospital.
Essas cirurgias serão cobertas pelo Medicare Parte B. Nesse caso, você deverá pagar um cosseguro de 20% para sua cirurgia e todos os aspectos de seus cuidados, desde anestesia até medicamentos, suprimentos médicos e sua cama hospitalar. Quando tudo somado, é fácil ver que você gastaria muito mais do que o valor da franquia da Parte A. Muitas vezes, no entanto, os pagamentos podem ser agrupados em um único valor.
A regra das duas meia-noite
É possível que você faça uma cirurgia que não esteja na lista Somente para pacientes internados e ainda tenha sua internação hospitalar coberta pelo Medicare Parte A. Isso pode acontecer se sua internação hospitalar estiver prevista (ou já tiver) ultrapassado as duas meia-noite e você ainda tiver cuidados que o Medicare considera clinicamente necessários.
Cirurgias Realizadas em Centros Cirúrgicos Ambulatoriais
As cirurgias da lista Somente para Pacientes Internados não podem ser realizadas em Centro Cirúrgico Ambulatorial (ASC). Na verdade, o CMS publica uma lista específica de cirurgias ambulatoriais que podem ser realizadas em um ASC. Esta lista é referida como Adendo AA.
Por definição, um ASC é um centro médico ambulatorial onde são realizadas cirurgias. Pode ou não ser afiliado a um hospital. Você também pode ouvir os ASC serem chamados de centros cirúrgicos no mesmo dia.
De acordo com as diretrizes do CMS, “Os códigos cirúrgicos incluídos na lista ASC de procedimentos cirúrgicos cobertos… foram determinados como não representando nenhum risco significativo de segurança para os beneficiários do Medicare quando fornecidos em ASCs, e para os quais a prática médica padrão ditava que normalmente não se esperaria que o beneficiário necessitasse de monitoramento médico ativo e cuidados à meia-noite após o procedimento (pernoite).
Simplificando, estas cirurgias são de baixo risco e não se espera que exijam cuidados e monitorização para além de 24 horas.
Exemplos de procedimentos que podem ser realizados no ASC incluem:
- Remoção de catarata
- Colonoscopia com ou sem biópsia
- Injeção peridural para dor nas costas
- Biópsia de próstata
Essas cirurgias serão cobertas pelo Medicare Parte B com cosseguro de 20% para cada serviço.
Listas de cirurgia CMS e segurança do paciente
A lista de cirurgias somente para pacientes internados não trata apenas de pagamento; trata-se também de segurança.
O pessoal de um hospital é muito diferente daquele de um ASC. Enquanto um hospital dispõe de recursos 24 horas por dia, um ASC pode ter reduzido o pessoal durante a noite. A maioria dos ASCs não terá um médico no local após o expediente.
Se houver uma complicação fora do expediente, é improvável que um ASC tenha os recursos e pessoal adequados disponíveis para administrá-la. Isso pode exigir a transferência de um paciente para um hospital próximo.
Como o atendimento em um ASC é limitado a uma internação de 24 horas, se um paciente necessitar de mais tempo para recuperação, ele também precisará ser transferido para um hospital.
Por estas razões, todos os procedimentos da lista Somente para pacientes internados devem ser realizados em um hospital.
Comparando o Medicare Tradicional com o Medicare Advantage
O Medicare Tradicional (Parte A e Parte B) e o Medicare Advantage (Parte C) seguiram regras diferentes. Embora o Medicare tradicional siga todas as diretrizes de pagamento descritas acima, os planos Medicare Advantage não precisaram aderir à lista somente para pacientes internados até 1º de janeiro de 2024. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid finalizaram uma regra em abril de 2023 que agora exige que o façam.
Os planos Medicare Advantage recorrem frequentemente a directrizes nacionais, como as Directrizes de Cuidados da MCG Health ou a Solução InterQual da Change Healthcare para determinar se uma cirurgia é apropriada para internamento. As seguradoras também podem ter processos internos que determinam como cobrirão as diferentes cirurgias. Agora, a lista Somente Paciente Internado também deve ser levada em consideração.
Independentemente do tipo de plano Medicare que você possui, uma cirurgia na lista Somente para pacientes internados deve ser realizada em um hospital.
Pode haver vantagens em ter um plano Medicare Advantage. Considere cuidados de reabilitação após a cirurgia. Para que o Medicare tradicional pague por uma estadia em uma unidade de enfermagem qualificada, você precisa ter sido internado por pelo menos três dias consecutivos como paciente internado.
Os planos Medicare Advantage têm a opção de dispensar a regra dos três dias. Isto poderá poupar-lhe consideravelmente em custos de reabilitação se a sua estadia no hospital for mais curta do que isso.
