Quais são os nervos frênicos?

Seus dois nervos frênicos são os únicos nervos que controlam o diafragma, o músculo em forma de cúpula que fica entre o peito e o abdômen. Eles desempenham um papel crítico na respiração e são responsáveis ​​pelo reflexo do soluço.

Os nervos frênicos também desempenham funções sensoriais e simpáticas. Além disso, muitas vezes são responsáveis ​​pelas dores referidas no ombro que podem acompanhar distúrbios abdominais.

Originados na coluna cervical (C3 a C5), os nervos frênicos são vulneráveis ​​a lesões à medida que descem pelo pescoço e atravessam o tórax até o diafragma.

Anatomia do Nervo Frênico

Compreender a anatomia dos nervos frênicos é essencial para cirurgiões e outras pessoas que realizam procedimentos no pescoço ou no tórax.

Estrutura

Nervos como os nervos frênicos são constituídos por fibras axônicas, que transmitem informações de e para o cérebro. O tecido nervoso é um dos quatro tipos de tecido e é composto por neurônios (células nervosas) e células de suporte chamadas neuroglia.

A neuroglia secreta uma substância chamada mielina que reveste os nervos e aumenta a taxa de condução (velocidade do sinal nervoso).

Os nervos frênicos vão da coluna cervical ao diafragma. Eles fazem isso em ambos os lados do corpo, mas o nervo frênico esquerdo é mais longo devido ao curso que faz ao descer.

Ambos os nervos frênicos são supridos pela artéria pericardiofrênica, que é um ramo da artéria torácica interna, e drenados pela veia frênica superior.

Localização

Os nervos frênicos começam no pescoço (coluna cervical) e viajam para o diafragma direito e esquerdo para controlar a contração e a inspiração.

Os nervos frênicos originam-se dos nervos da coluna cervical C3, C4, C5. À medida que os nervos deixam a coluna, ambos viajam ao longo do músculo escaleno anterior, profundamente até a veia subclávia.

À medida que os nervos entram no tórax, eles seguem caminhos um pouco diferentes ao passarem pelo mediastino anterior e médio (a área entre os pulmões):

• O nervo frênico esquerdo passa logo anterior ao pericárdio (o revestimento do coração) próximo ao ventrículo esquerdo.
• O nervo frênico direito desce lateralmente ao átrio direito e ao ventrículo direito do coração.

Em seguida, passa pelo hiato da veia cava a caminho do diafragma. Os nervos frênicos então se inserem na cúpula esquerda e na cúpula direita do diafragma, respectivamente.

Variações Anatômicas Conhecidas

Em algumas pessoas, um nervo frênico acessório está presente e pode suprir o músculo subclávio. Esta variante também pode receber ramos do plexo braquial e cervical.

Função

Função Motora

Como os únicos nervos que controlam o diafragma, os nervos frênicos têm um papel vital na respiração.

Os sinais do nervo (que podem ser voluntários ou involuntários) fazem com que o diafragma se contraia e se achate durante a inspiração, puxando o ar para os pulmões.Quando o diafragma relaxa, o ar é expelido.

Função Sensorial

Os nervos frênicos também transmitem informações sensoriais ao cérebro a partir da região do tendão central do diafragma, do pericárdio (a membrana que reveste o coração) e do revestimento externo (pleura parietal) que fica na região medial dos pulmões.

A dor detectada pelos nervos frênicos é frequentemente sentida em outra região (dor referida).

Por exemplo, a irritação do diafragma (como por dióxido de carbono injetado no abdômen durante a cirurgia laparoscópica) pode ser sentida como dor no ombro direito. Da mesma forma, alguns tumores próximos à parte superior dos pulmões, os tumores Pancoast, podem irritar o nervo à medida que ele se desloca nas proximidades e causar dor sentida no ombro.

A dor referida devido à irritação do diafragma e de outras regiões do nervo frênico esquerdo geralmente é sentida na ponta do ombro esquerdo e é chamada de sinal de Kehr.

Função Simpática

Os nervos frênicos também parecem se comunicar com o sistema nervoso simpático, mas o significado disso é em grande parte desconhecido. Observou-se que a estimulação do nervo frênico para a apnéia central do sono pode causar atividade simpática (liberação de catecolaminas) que pode levar ao agravamento ou mesmo ao aumento do risco de morte.

Um estudo de 2018 descobriu que existem fibras comunicantes entre o nervo frênico e o tronco simpático, e que o ramo frenicoabdominal do nervo frênico direito contribui para o plexo celíaco. Esta descoberta pode ter implicações importantes no que diz respeito às práticas de estimulação nervosa.

Saber qual o efeito da estimulação do nervo frênico na atividade simpática e os resultados dessa atividade poderia ajudar pesquisadores e médicos a avaliar melhor os riscos e benefícios desses tratamentos.

Condições Associadas

As condições associadas à função ou disfunção do nervo frênico podem variar de soluços benignos a paralisia de ambos os lados do diafragma e dificuldade respiratória grave.

Danos aos nervos devido a trauma, compressão, algumas infecções e doenças neuromusculares podem levar à paralisia parcial ou total de um ou ambos os lados do diafragma.Os nervos frênicos também são os nervos responsáveis ​​por um sintoma muito comum relacionado à contração e ao espasmo do diafragma: os soluços.

Soluços

O nervo frênico é responsável pelo reflexo do soluço. A estimulação pelo nervo causa espasmo do diafragma, e o som ouvido ocorre quando o diafragma se contrai e puxa o ar contra a laringe fechada.

Embora sejam principalmente um incômodo para a maioria das pessoas, os soluços crônicos, que duram mais de 48 horas, ou “soluços intratáveis”, soluços que duram mais de 30 dias, podem resultar em perda de sono, perda de peso e fadiga extrema.

Compreender a anatomia do nervo frênico pode ser útil na procura de causas potenciais. Por exemplo, soluços crônicos podem estar relacionados a condições como hepatite, doença de Crohn e úlceras por meio de estímulos sensoriais ao nervo frênico.

Os soluços crônicos também podem estar potencialmente relacionados à pressão no nervo frênico em qualquer parte de seu trajeto, do pescoço ao diafragma, como um tumor no mediastino pressionando o nervo. As causas do sistema nervoso central também são possíveis.

A importância dos soluços crônicos, clinicamente conhecidos como “singuite persistente”, ganhou atenção renovada tanto pelos graves problemas de qualidade de vida que eles criam quanto pela importância de uma investigação completa das causas potenciais.

Embora muitos tratamentos diferentes tenham sido testados, a aplicação de anestesia ao nervo frênico (um tratamento potencial) pode dar origem a outro conjunto de problemas.

Paralisia do Diafragma

Quando um ou ambos os nervos frênicos são danificados ou seccionados, o diafragma não consegue mais se contrair, resultando em paresia (paralisia parcial) ou paralisia. Isso pode ser temporário ou permanente, dependendo se o nervo está apenas lesionado ou rompido.

Quando o nervo frênico é rompido, a recuperação depende de vários fatores diferentes.

Causas

Existem várias causas possíveis de lesão do nervo frênico que leva à paralisia do diafragma. Eles podem ser divididos por mecanismo.

Trauma

O(s) nervo(s) frênico(s) pode(m) ser lesionado(s) com lesões na medula espinhal, mas isso depende do nível da lesão. Lesões da medula espinhal, especialmente acima de C5, muitas vezes levam à paralisia do diafragma.

A cirurgia no pescoço, tórax ou fígado pode danificar o nervo, e a cirurgia cardíaca é a causa mais comum de trauma no nervo frênico.Também é muito comum durante cirurgias para doenças cardíacas congênitas em bebês. Quando a veia cava inferior é pinçada durante o transplante de fígado, o nervo frênico direito próximo é frequentemente danificado.

Além disso, traumas causados ​​por acidentes automobilísticos ou quedas e manipulação quiroprática podem resultar em lesões no nervo frênico.

A ablação para arritmias ou ablação por radiofrequência para condições como fibrilação atrial apresenta risco de lesão do nervo frênico.Traumas repetidos no pescoço (radiculopatia cervical crônica), lesões anestésicas (o nervo frênico pode ser danificado durante um bloqueio interescalênico para cirurgia do ombro) e traumas de nascimento podem resultar em lesão do nervo frênico.

Compressão do Nervo

Tumores ou outras estruturas que pressionam o nervo frênico podem causar danos, incluindo:

• Câncer de pulmão
• Linfonodos mediastinais aumentados
• Aneurismas da aorta

Doenças Neuromusculares

A paralisia do diafragma pode ocorrer em condições como:

• Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
• Distrofia muscular
• Esclerose múltipla (EM)

Processos neuropáticos, autoimunes e infecciosos

As condições podem incluir:

• Síndrome de Guillain-Barré
• Infecção congênita pelo vírus Zika
• Herpes zóster
• Doença de Lyme
• Doença da tireóide
• Síndrome pós-poliomielite
• Síndrome de Parsonage-Turner (neuropatia do plexo braquial)

Idiopático

Pensa-se que em cerca de 20% dos casos, a causa da paralisia do nervo frênico é desconhecida.

Sintomas

Os sintomas da lesão do nervo frênico dependem de um ou ambos os nervos estarem danificados, bem como da idade da pessoa e de outras condições de saúde.

Quando apenas um nervo é danificado em um adulto, pode não haver sintomas ou pode haver falta de ar, que é mais aparente com exercícios e problemas com distúrbios respiratórios do sono.

Os sintomas costumam ser mais aparentes em crianças com músculos mais fracos e tórax mais complacente.

Quando ambos os nervos estão danificados, os sintomas geralmente incluem falta de ar grave, que piora quando se está deitado ou quando submerso em água até o peito. Outros sintomas podem incluir dor na parede torácica, tosse, fadiga, ansiedade e dor de cabeça matinal.

Uma diminuição significativa na capacidade pulmonar é observada se um ou ambos os nervos estão danificados, com uma diminuição de aproximadamente 50% devido a lesão unilateral e uma diminuição de 70% a 80% quando ambos os nervos estão envolvidos.

Diagnóstico

O diagnóstico às vezes é desafiador, pois os sintomas podem imitar os de uma série de doenças cardíacas e pulmonares. Como um diafragma paralisado resulta em um movimento paradoxal do diafragma (o diafragma se move para cima no tórax durante a inspiração e para baixo durante a expiração), pode-se observar que o abdômen de uma pessoa se move para dentro em vez de para fora com a inspiração.

A elevação do diafragma de um lado é frequentemente observada em uma radiografia de tórax quando um nervo frênico é lesionado. O diagnóstico geralmente é feito pela visualização do movimento anormal do diafragma na ultrassonografia ou na fluoroscopia. Os testes de função pulmonar mostrarão um padrão restritivo (doença pulmonar restritiva em contraste com obstrutiva).

Tratamento

O tratamento de uma lesão do nervo frênico e paresia ou paralisia do diafragma dependerá se um ou ambos os nervos estão envolvidos, bem como se o nervo é cortado (como quando é rompido durante uma cirurgia) ou permanece funcional (como na ELA ou lesão na medula espinhal).

Para algumas pessoas com lesão unilateral do nervo frênico, nenhum tratamento é necessário. Os músculos acessórios da inspiração, como os músculos intercostais e abdominais, fornecem alguma ajuda.

Com algumas lesões causando apenas paralisia parcial, a função pode retornar com o tempo. Quando ambos os lados estão envolvidos ou se um nervo frênico está envolvido, mas a pessoa é sintomática, as opções incluem:

• Ventilação não invasiva (como CPAP ou BiPAP), especialmente à noite
• Aplacamento diafragmático: cirurgia em que o diafragma é “fixado” com suturas para auxiliar na inspiração
• Marcapassos de diafragma (se os nervos frênicos ainda estiverem funcionais, um marcapasso pode funcionar bem)
• Ventilação mecânica (muitas vezes é necessária traqueostomia e ventilação mecânica)
• Reconstrução do nervo frênico (um procedimento relativamente novo e muito especializado, a reconstrução pode ser eficaz)

Também é importante tratar a causa subjacente da lesão do nervo frênico.

Prognóstico

O prognóstico de uma lesão do nervo frênico que leva à paresia ou paralisia do diafragma depende da causa.Com algumas condições infecciosas ou autoimunes, ou quando o nervo é apenas lesionado e não destruído, como na ablação por radiofrequência, a função pode ser restaurada em vários meses.