Uma análise da cobertura do seguro contra câncer de mama

A cobertura de seguro para rastreio, diagnóstico e tratamento do cancro da mama é fundamental para obter acesso aos cuidados de saúde para esta condição. Pessoas sem seguro ou a quem foi negada cobertura para determinados tratamentos ou procedimentos precisam explorar suas opções.

Espera-se que 313.510 pessoas sejam diagnosticadas com câncer de mama em 2024.Saber quais recursos estão disponíveis é fundamental para obter o melhor resultado.

Este artigo descreverá os tratamentos que você pode precisar para o câncer de mama, quais tipos de seguro os cobrem e o que você pode fazer quando não tiver seguro.

Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama

É importante saber que tipo de cuidado você precisa em cada nível de diagnóstico de câncer. 

Triagem preventiva: A mamografia é a ferramenta de rastreio mais eficaz para o cancro da mama nas mulheres.Outros estudos de imagem, como ultrassonografia mamária e ressonância magnética mamária (ressonância magnética), também podem ocorrer se uma pessoa apresentar sintomas, tiver mamas densas, for considerada de alto risco ou tiver uma anormalidade encontrada em uma mamografia.

Triagem Gratuita
O Programa Nacional de Detecção Precoce do Cancro da Mama e do Colo do Útero (NBCCEDP) foi criado em 1990 para aumentar o acesso ao rastreio do cancro da mama. O programa já proporcionou mais de 16,5 milhões de exames de rastreamento de câncer de mama e de colo do útero.

Diagnóstico: Uma mamografia pode levantar suspeita de câncer, mas uma biópsia de mama (remoção de uma amostra de tecido da mama para análise em laboratório) é necessária para fazer um diagnóstico formal. As informações desta biópsia serão fundamentais para decidir como tratá-lo.

Seu médico também desejará garantir que o câncer de mama não se espalhe para outras partes do corpo. Isso pode exigir estudos de imagem, procedimentos, visitas ao consultório e hospitalizações adicionais. 

Tratamento: Os tratamentos incluem medicamentos (por exemplo, quimioterapia, terapia hormonal, imunoterapia), radiação, cirurgia (por exemplo, mastectomia) ou qualquer combinação destes.

Em 1998, a Lei da Saúde da Mulher e dos Direitos do Cancro exigiu que os planos de saúde que cobrem a mastectomia (remoção cirúrgica de uma mama) também oferecessem cirurgia reconstrutiva da mama para pessoas submetidas a uma mastectomia. Isso pode incluir implantes mamários ou uma prótese.

Cirurgia Cosmética vs. Cirurgia Reconstrutiva
A cirurgia estética geralmente não é coberta pelo seguro, mas a cirurgia reconstrutiva pode ser. Ao contrário da cirurgia estética, a cirurgia reconstrutiva da mama é realizada por razões médicas. Tem como objetivo corrigir um defeito causado por uma doença ou tratamento dessa doença (neste caso, o câncer de mama).

Descobrindo a cobertura do câncer de mama com uma apólice existente 

Quando o Affordable Care Act (ACA) foi aprovado em 2010, exigia que os planos de seguro cobrissem 10 benefícios de saúde essenciais. Esses benefícios incluíam os serviços necessários para tratar doenças graves como o câncer.

As mamografias de rastreamento foram gratuitas e atendimento ambulatorial (atendimento fora do hospital), atendimento hospitalar, exames laboratoriais, cobertura de medicamentos prescritos (como um medicamento de cada classe, inclusive quimioterapia) e serviços de reabilitação foram incluídos em todos os planos. 

Infelizmente, nem todos os planos de saúde têm de seguir as regras da ACA. Planos privados individuais e planos de pequenos grupos sim. No entanto, os planos que existiam antes da ACA (referidos como planos adquiridos) e os planos para grandes grupos não existem. Dependendo do tipo de seguro que você possui, sua cobertura contra câncer pode variar. 

Mercado ou privado 

A ACA criou o Mercado de Seguros de Saúde, ao qual muitos indivíduos e famílias recorrem hoje para obter cuidados. Os planos são divididos em categorias de metais (bronze, prata, ouro e platina). Os prêmios mensais aumentam, as franquias diminuem e o custo dos cuidados diminui gradualmente à medida que você passa de um plano bronze para um plano platina.

‌Subsídios premium estão disponíveis para ajudar as pessoas a manter os custos baixos. Esses subsídios tiveram origem na ACA, mas foram alargados com o Plano de Resgate Americano em 2021 para que ninguém pagasse mais de 8,5% do seu rendimento em cuidados de saúde.A Lei de Redução da Inflação de 2022 estendeu estes subsídios maiores até 2025.

Empregador

Dependendo do tamanho do seu empregador, pode ser oferecido a você um seguro saúde em grupo por meio do seu trabalho. A ACA exige que os grandes empregadores (definidos na maioria dos estados como aqueles que contratam o equivalente a 50 funcionários em tempo integral) forneçam cuidados de saúde abrangentes e acessíveis aos funcionários que trabalham mais de 30 horas por semana.

Para ser acessível, um plano não deve custar mais do que uma determinada percentagem do seu rendimento (8,39% em 2024 e 9,02% em 2025).Para ser abrangente, um plano deve apresentar um valor mínimo, o que significa que cobre serviços hospitalares e médicos suficientes.

Os grandes empregadores que oferecem seguros podem auto-segurar ou assegurar totalmente os seus planos. “Autossegurado” significa que o empregador elabora seu plano de saúde e paga diretamente pelos seus cuidados. “Totalmente segurado” significa que o empregador adquire cuidados através de uma companhia de seguros.

A diferença é importante porque os planos autossegurados não são regulamentados por lei estadual. Ter um plano autossegurado significa que você pode perder certos benefícios que outras pessoas em seu estado recebem.

Seios densos
Seios densos não são algo que você sente; eles são algo visto em imagens médicas. Pessoas que apresentam esse achado radiológico em uma mamografia podem ter um risco aumentado de câncer de mama.
Por esse motivo, vários estados promulgaram leis que exigem que os planos de saúde ofereçam mais estudos de imagem do câncer de mama, como mamografias 3D e ultrassonografias mamárias. Tenha em mente que estas leis não se aplicam a planos de auto-seguro oferecidos por um grande empregador.

Medicaid

O Medicaid é administrado em nível estadual, embora receba financiamento do governo federal e dos estados. É oferecido a famílias de baixa renda, gestantes, crianças e pessoas com necessidades médicas.

Os estados que expandiram o Medicaid sob o Affordable Care Act também podem estender a elegibilidade a pessoas solteiras que se qualificam com base na renda.

‌O Medicaid, em geral, paga para tratamento do câncer. O que está coberto e o que você paga dependerá do estado em que você reside.

Pessoas que tradicionalmente não se qualificam para o Medicaid ainda poderão receber tratamento para câncer de mama por meio do programa. Especificamente, uma pessoa de qualquer sexo ou género diagnosticada com cancro da mama através do Programa Nacional de Detecção Precoce do Cancro da Mama e do Colo do Útero (NBCCEDP) qualifica-se para tratamento através do Medicaid.

É importante ressaltar que, para se qualificar para a triagem NBCCEDP, sua renda anual deve estar abaixo de 250% do limite federal de pobreza.

Medicamentos

O Medicare é um programa de saúde financiado pelo governo federal para pessoas com 65 anos ou mais ou com deficiências qualificadas. Os cuidados são divididos em quatro partes: Parte A (seguro hospitalar), Parte B (seguro médico), Parte C (Medicare Advantage) e Parte D (cobertura de medicamentos prescritos).

O governo federal administra o Original Medicare (Partes A e B). As seguradoras privadas administram o Medicare Advantage (uma alternativa à Parte A e à Parte B que pode oferecer benefícios suplementares) e à Parte D.

O Medicare cobre uma ampla gama de cuidados com o câncer. As mamografias são cobertas gratuitamente se o prestador de cuidados de saúde aceitar a atribuição. Se necessário, a ultrassonografia mamária e a ressonância magnética mamária também são cobertas mediante o pagamento de uma taxa.

Em relação ao tratamento, a Parte B cobre cirurgias, radioterapia e uma ampla gama de opções de quimioterapia. Outros medicamentos, incluindo alguns tratamentos especializados de quimioterapia e imunoterapias, requerem cobertura da Parte D.

Os custos do Original Medicare são relativamente padronizados. Existem taxas fixas para cuidados hospitalares de internamento, dependendo do número de dias de internação.

Para ajudar a pagar quaisquer franquias, cosseguros ou copagamentos, muitos beneficiários do Original Medicare também se inscreverão em um plano de suplemento do Medicare, conhecido como Medigap. Os custos dos planos Medicare Advantage e Parte D variam de acordo com a seguradora.

Seguro contra câncer

O seguro contra câncer é uma espécie de seguro complementar que você pode usar em conjunto com seu plano de saúde primário.

Dependendo do suplemento em que você se inscrever, ele ajudará a pagar os custos relacionados ao tratamento do câncer (franquias, co-pagamentos, cosseguro, etc.). Também pode ajudá-lo a pagar despesas não médicas, como compras, pagamentos de hipotecas/aluguéis e transporte de ida e volta para suas consultas.  

Infelizmente, esses tipos de planos dependem de subscrição médica, o que significa que podem usar condições pré-existentes para aumentar as taxas de seus planos, diminuir o número de benefícios oferecidos ou negar totalmente a cobertura.

Ter câncer, infelizmente, é uma condição pré-existente que o impedirá de aproveitar um desses planos. O truque é inscrever-se em um desses planos antes de ser diagnosticado com câncer. Nem todos podem se dar ao luxo de fazer isso.

Trocando seguro por melhores benefícios contra o câncer de mama 

Em um mundo perfeito, seu plano de saúde cobriria todas as instalações, provedores e tratamentos que você deseja. Na realidade, nem todos os planos são criados iguais. Os tratamentos recomendados pelo seu médico podem ou não ser cobertos.

Pode ser do seu interesse mudar para um plano que ofereça mais opções de tratamento. No entanto, você não pode mudar de plano quando quiser.

A menos que você tenha um evento importante em sua vida que o qualifique para um período de inscrição especial (por exemplo, você se casou, se divorciou, perdeu o emprego, etc.), normalmente você só pode alterar seu plano uma vez por ano. Isso ocorre durante um período designado conhecido como período de inscrições abertas. Estes são:

• Planos do Marketplace: As inscrições abertas vão de 1º de novembro a 15 de janeiro.
• Planos do empregador: O período de inscrição varia de acordo com o empregador. 
• Medicaid: a inscrição durante todo o ano é baseada na elegibilidade.
• Medicare: As inscrições abertas vão de 15 de outubro a 7 de dezembro.

Certifique-se de saber quando é o período de inscrições abertas, para não perder a oportunidade de se inscrever em um plano que melhor atenda às suas necessidades.

Conversando com um agente de seguros
Se não tiver certeza de que tipo de plano funcionará melhor para você, entre em contato com um agente de seguros. Pergunte-lhes sobre as diferenças entre os planos disponíveis, sobre opções de cobertura específicas relativas ao tratamento do seu câncer e quanto você deverá pagar. É importante que você tome uma decisão informada.

Recursos para pacientes sem seguro 

Ninguém deve ter o tratamento do câncer negado porque não pode pagar. Se você não tem seguro, e mesmo que tenha, há uma série de organizações de caridade às quais você pode recorrer como forma de diminuir os encargos financeiros, incluindo:

• Sociedade Americana do Câncer
• Cuidados com o câncer
• Coalizão de Assistência Financeira ao Câncer
• Bons dias
• Fundação HealthWell
• Ferramenta de Assistência Médica (MAT)
• NecessitadosMeds
• Fundação defensor do paciente
• RxHope
• Caminho Unido

Estas não são as únicas organizações dispostas a ajudar. Seja proativo e peça ajuda.

Planejamento financeiro para custos diretos 

O câncer pode causar danos físicos e emocionais, mas também pode levar à toxicidade financeira, que é um termo que define como o custo do tratamento do câncer pode afetar sua qualidade de vida.  

Devido aos altos custos médicos, especialmente para quem não tem seguro, muitas pessoas não tomam os medicamentos prescritos e algumas nem sequer concluem o tratamento. Outros reduziram significativamente despesas como alimentação, roupas ou serviços públicos.

Muitas pessoas contraem dívidas contratando cartões de crédito extras, refinanciando uma casa ou esgotando suas economias.

Saiba que existem recursos para ajudá-lo nesses momentos difíceis. As seguintes organizações têm programas de planejamento financeiro disponíveis que podem ajudá-lo a gerenciar suas despesas e diminuir os encargos que você enfrenta:

• Comunidade de apoio ao câncer
• Serviços de Educação e Treinamento do Consumidor (CENTS)
• Alcance da família
• Fundação para planejamento financeiro
• Triagem de câncer