Cuidados preventivos: o que é gratuito e o que não é

Graças ao Affordable Care Act, a maioria dos planos de saúde nos EUA tem que cobrir certos cuidados de saúde preventivos sem exigir que você pague franquia, copagamento ou cosseguro. Essa regra se aplica a todos os principais planos médicos não adquiridos nos mercados individuais/familiares e patrocinados pelo empregador.

É importante compreender como funcionam as regras de cuidados preventivos, quais os serviços cobertos e os custos potenciais quando vai ao médico para fazer um check-up.

O que conta como cuidado preventivo?

Existe uma lista de 22 serviços de cuidados preventivos para adultos que devem ser prestados sem qualquer partilha de custos, desde que receba o serviço de acordo com as directrizes de cuidados preventivos recomendadas.

As crianças têm uma lista diferente e há também uma lista adicional de serviços preventivos totalmente cobertos para mulheres.

Contanto que o seu plano de saúde não seja adquirido (ou entre os tipos de cobertura que não são regulamentados pelo Affordable Care Act, como seguro saúde de curto prazo ou planos de indenização fixa), os serviços preventivos nessas listas serão totalmente cobertos pelo seu plano. Este é o caso independentemente de você ter cumprido sua franquia ou há quanto tempo está inscrito.

Mas lembre-se de que você precisará usar um provedor médico da rede para obter cuidados preventivos de custo zero.

O cuidado preventivo é um dos benefícios essenciais à saúde (EHBs) da ACA. Mas é o único que tem de ser coberto sem partilha de custos e o único que tem de ser coberto por planos de saúde de grandes grupos e planos de saúde auto-segurados. O restante dos EHBs só precisa ser coberto por planos de saúde individuais/familiares e de pequenos grupos (embora a maioria dos planos de grandes empregadores tenda a incluir todos os EHBs).

Os cuidados preventivos cobertos incluem:

Medidas de prevenção do câncer

• Câncer colorretal relacionado: Para adultos entre 45 e 75 anos, isso inclui colonoscopias de triagem, remoção de pólipos descobertos durante uma colonoscopia de triagem e serviços de anestesia necessários para realizar a colonoscopia de triagem. Observe que às vezes as pessoas relatam ter sido cobradas pela remoção de pólipos e patologia durante uma colonoscopia de triagem regular, mas isso não é permitido pelas regras federais.
  No entanto, se a colonoscopia for realizada em conjunto com qualquer tipo de sintoma, ou se for realizada com mais frequência do que o calendário normal a cada 10 anos, será considerada diagnóstica e não preventiva, o que significa que seriam aplicadas regras regulares de partilha de custos.
  Por exemplo, se uma colonoscopia estiver sendo realizada como acompanhamento de uma colonoscopia anterior na qual foi encontrado um pólipo, os médicos geralmente recomendarão que a colonoscopia de acompanhamento seja realizada após apenas três ou cinco anos. Essa colonoscopia de acompanhamento estaria sujeita à partilha regular de custos (franquia e cosseguro), uma vez que está sendo feita com mais frequência do que as diretrizes regulares de triagem de uma vez por década. É uma boa ideia discutir detalhadamente a cobertura da colonoscopia com sua seguradora de saúde para ter certeza de que você entende completamente o que é ou não coberto pelas diretrizes de triagem.
• Relacionado ao câncer de mama: Incluindo mamografias de rastreio a cada um ou dois anos para mulheres com mais de 40 anos, testes genéticos BRCA e aconselhamento para mulheres de alto risco e aconselhamento de quimioprevenção do cancro da mama para mulheres de alto risco. Tal como acontece com as colonoscopias, as mamografias só são cobertas com repartição de custos zero se forem realizadas apenas como medida de rastreio. Se você encontrar um caroço em sua mama e seu médico quiser fazer uma mamografia para verificar, será aplicada a divisão de custos regular do seu plano de saúde (franquia, copagamento e/ou cosseguro), pois será uma mamografia diagnóstica em vez de uma mamografia de rastreamento. Isso será verdade mesmo que você nunca tenha feito uma mamografia antes, ou mesmo que esteja prestes a fazer uma mamografia de rastreamento agendada regularmente.
• Relacionado ao câncer cervical: O exame de PAP é coberto uma vez a cada três anos, dos 21 aos 65 anos. O teste de DNA do papilomavírus humano (HPV) pode, em vez disso, ser feito em conjunto com um teste de Papanicolaou uma vez a cada cinco anos para mulheres de 30 a 65 anos.
• Relacionado ao câncer de pulmão: A triagem é para fumantes ou para aqueles que pararam de fumar nos últimos 15 anos e têm entre 55 e 80 anos

Medidas de prevenção de doenças infecciosas

• Rastreio da hepatite C uma vez para qualquer pessoa nascida entre 1945-1965 e para qualquer adulto de alto risco
• Triagem de hepatite B para gestantes na primeira consulta pré-natal e para qualquer adulto considerado de alto risco
• Triagem de HIV para qualquer pessoa entre 15 e 65 anos de idade e para outras pessoas de alto risco
• Triagem de sífilis para adultos de alto risco e todas as mulheres grávidas
• Triagem de clamídia para mulheres jovens e mulheres de alto risco
• Triagem de gonorréia para mulheres de alto risco
• Aconselhamento sobre prevenção de infecções sexualmente transmissíveis para adultos com risco aumentado
• Triagem e aconselhamento de obesidade
• Aconselhamento dietético para adultos com alto risco de doenças crônicas
• Medidas preventivas recomendadas relacionadas a doenças cardiovasculares, incluindo exames de colesterol para adultos de alto risco e adultos de determinadas idades, exames de pressão arterial e uso de aspirina quando prescrito para prevenção de doenças cardiovasculares (e/ou prevenção de câncer colorretal) em adultos de 50 a 59 anos
• Triagem de diabetes tipo 2 para adultos com sobrepeso de 40 a 70 anos
• Triagem de aneurisma da aorta abdominal uma vez para homens que já fumaram

Imunizações de rotina conforme recomendado (dependendo da idade) para:

• COVID-19 (a recomendação foi adicionada em dezembro de 2020)
• Hepatite A
• Hepatite B
• Herpes zoster (cobreiro)
• Papilomavírus humano
• Gripe (gripe)
• Sarampo, caxumba, rubéola
• Meningocócica
• Pneumocócica
• RSV
• Tétano, difteria, coqueluche (travamento da mandíbula e tosse convulsa)
• Varicela (varicela)

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) não recomendam mais que todas as crianças recebam determinadas vacinas. Converse com o médico do seu filho sobre os riscos e benefícios das imunizações.

Abuso de substâncias recomendado e cuidados preventivos de saúde mental

• Triagem e aconselhamento sobre uso indevido de álcool
• Rastreio do consumo de tabaco e intervenção para cessação do consumo de tabaco
• Triagem de depressão
• Triagem e aconselhamento sobre violência doméstica e violência interpessoal para todas as mulheres

Cuidados preventivos específicos para mulheres

• Consultas de saúde para mulheres com menos de 65 anos (observe que a maioria dos americanos faz a transição para o Medicare aos 65 anos, e o Medicare tem sua própria cobertura de cuidados preventivos)
• Triagem de osteoporose para mulheres com mais de 60 anos com base em fatores de risco
• Contracepção para mulheres com capacidade reprodutiva, conforme prescrito por um profissional de saúde. Isso inclui todos os métodos contraceptivos femininos aprovados pela FDA, incluindo DIU, implantes e esterilização. O Supremo Tribunal decidiu em 2020 que os empregadores com uma “objecção religiosa ou moral” à contracepção podem optar por não fornecer esta cobertura como parte do seu plano de saúde coletivo.A administração Biden propôs uma mudança de regra em 2023 que eliminaria a objecção moral e garantiria o acesso à contracepção de custo zero para mulheres cujos empregadores tenham uma objecção religiosa.(Observe que, embora a contracepção masculina não seja um benefício obrigatório pelo governo federal, os preservativos masculinos são cobertos quando prescritos a alguém que possa engravidar.Alguns estados exigem planos de saúde regulamentados pelo estado para cobrir vasectomias; os planos regulamentados pelo estado não incluem planos autossegurados, que representam a maior parte da cobertura patrocinada pelo empregador.)
• Serviços preventivos para mulheres grávidas ou amamentando, incluindo:
• Triagem de anemia
• Apoio e aconselhamento em amamentação, incluindo suprimentos
• Suplementos de ácido fólico para mulheres grávidas e aquelas que podem engravidar
• Triagem de diabetes gestacional com 24 e 28 semanas de gestação e aqueles com alto risco
• Rastreio da hepatite B na primeira consulta pré-natal
• Triagem de incompatibilidade Rh para todas as mulheres grávidas e triagem de acompanhamento se houver risco aumentado
• Aconselhamento expandido sobre tabaco
• Trato urinário ou outra triagem de infecção
• Triagem de sífilis

Cuidados preventivos relacionados ao COVID-19

Normalmente há um processo demorado (que pode durar quase dois anos) envolvido na adição de serviços preventivos cobertos através dos canais descritos acima.

Mas o Congresso rapidamente tomou medidas para garantir que a maioria dos planos de seguro de saúde cobririam integralmente os custos dos testes da COVID-19, embora isso só tenha durado até ao fim da emergência de saúde pública da COVID, que terminou em Maio de 2023.

A legislação que o Congresso promulgou na Primavera de 2020 – muito antes de as vacinas contra a COVID-19 estarem disponíveis – garantiu que, assim que as vacinas estivessem disponíveis, os planos de saúde não adquiridos cobririam a vacina quase imediatamente, sem qualquer partilha de custos.

O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) votou em dezembro de 2020 para adicionar a vacina COVID-19 à lista de vacinas recomendadas, e os planos de saúde não adquiridos foram obrigados a adicionar a cobertura dentro de 15 dias úteis (muito antes de a vacina realmente ficar disponível para a maioria dos americanos).

Esse continua a ser o caso, mesmo depois de terminada a emergência de saúde pública. As vacinas contra a COVID recomendadas continuam a ser totalmente cobertas por planos de saúde não adquiridos, tal como outras vacinas recomendadas.

Obviamente, os custos médicos relacionados com a COVID-19 vão muito além dos testes. Pessoas que precisam ser hospitalizadas por causa da doença podem enfrentar milhares de dólares em custos diretos, dependendo de como seu plano de saúde está estruturado. Muitas seguradoras de saúde optaram por ir além dos requisitos básicos, oferecendo temporariamente a cobertura total da COVID-19tratamento, bem como testes, por um período limitado de tempo. Mas essas isenções de partilha de custos expiraram principalmente no final de 2020.

Quem determina quais benefícios de cuidados preventivos são cobertos?

Onde foi que o governo elaborou a lista específica de serviços preventivos que os planos de saúde devem cobrir? Os serviços de cuidados preventivos abrangidos são determinados da seguinte forma:

• Classificado como “A” ou “B” nas recomendações atuais da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF). (Em 2023, um juiz federal anulou a exigência de que os planos de saúde cobrissem os serviços preventivos recomendados pela USPSTF desde 2010. Mas essa decisão foi suspensa enquanto o caso é objecto de recurso, pelo que os planos de saúde devem continuar a cobrir estes serviços.)
• Previsto nas diretrizes abrangentes apoiadas pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA atualizou suas recomendações para serviços preventivos para mulheres em 2019).
• Recomendado pelo Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças

Todos os serviços listados acima (e nas listas mantidas por HealthCare.gov) atendem a pelo menos uma dessas três diretrizes para cuidados preventivos recomendados. Mas essas directrizes mudam ao longo do tempo, pelo que a lista de serviços de cuidados preventivos abrangidos também pode mudar ao longo do tempo. Por exemplo, as vacinas contra a COVID foram adicionadas à lista de cuidados preventivos abrangidos em dezembro de 2020.

Se houver um tratamento preventivo específico que você não encontra na lista coberta, provavelmente não é recomendado atualmente por médicos especialistas. É o caso do exame de PSA (que tem classificação “C” ou “D”, dependendo da idade, pela USPSTF).

A triagem de vitamina D é outro exemplo de serviço de cuidados preventivos que atualmente não é recomendado (ou cuja cobertura não é obrigatória). Por enquanto, a USPSTF determinou que não há evidências suficientes para determinar se deve ser recomendada a triagem de vitamina D em adultos assintomáticos. Mas observa que são necessárias mais pesquisas, por isso é possível que a recomendação mude no futuro.

Observe que quando você vai ao seu médico para obter cuidados preventivos, ele pode fornecer outros serviços que não são cobertos pelo benefício de cuidados preventivos gratuitos. Por exemplo, se o seu médico fizer um teste de colesterol e também um hemograma completo, o teste de colesterol será coberto, mas o hemograma poderá não. (Dependeria das regras do seu plano de saúde, pois nem todos os exames incluídos no hemograma são obrigatórios.)

Alguns cuidados podem ser preventivos ou diagnósticos, dependendo da situação. As mamografias preventivas são cobertas, por exemplo, mas sua seguradora pode cobrar uma divisão de custos se você realizar uma mamografia diagnóstica porque você ou seu médico encontraram um caroço ou têm uma preocupação específica que a mamografia pretende resolver.

Ou, se você precisar de uma triagem de acompanhamento antes das diretrizes regulares de triagem recomendadas (devido a um problema encontrado no último teste de triagem, por exemplo), o acompanhamento poderá ter a divisão de custos regular do seu plano. Em caso de dúvida, converse com sua seguradora com antecedência para entender como funcionam seus benefícios de cuidados preventivos antes que a conta chegue.

Quando seu plano de saúde pode não cobrir cuidados preventivos sem repartição de custos

Se o seu seguro de saúde for um plano de saúde adquirido, é permitido cobrar partilha de custos para cuidados preventivos. Uma vez que os planos de saúde adquiridos perdem o seu estatuto de adquirido se fizerem alterações substanciais ao plano e já não podem ser adquiridos por indivíduos ou empresas, estão a tornar-se cada vez menos comuns à medida que o tempo passa.

Mas ainda há um número substancial de pessoas com cobertura de saúde adquirida; entre os trabalhadores que têm cobertura de saúde patrocinada pelo empregador, 14% estavam inscritos em planos adquiridos em 2020.A literatura do seu plano de saúde dirá se o seu plano de saúde tem direitos adquiridos. Como alternativa, você pode ligar para o número de atendimento ao cliente do seu cartão de seguro saúde ou verificar com o departamento de benefícios dos funcionários.

Se você tiver um plano de saúde gerenciado que usa uma rede de provedores, seu plano de saúde poderá cobrar divisão de custos por cuidados preventivos que você receber de um provedor fora da rede. Se você não quiser pagar por cuidados preventivos, use um provedor da rede.

Além disso, se o seu plano de saúde não for regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis, não será obrigado a cobrir cuidados preventivos sem repartição de custos (ou de todo). Isso inclui coberturas como planos de saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos ministeriais de compartilhamento de saúde e planos Farm Bureau em estados onde estão isentos de regras de seguro.

Cuidados preventivos não são realmente gratuitos

Embora o seu plano de saúde deva pagar por serviços de saúde preventivos sem cobrar franquia, copagamento ou cosseguro, isso não significa realmente que esses serviços sejam gratuitos para você. Sua seguradora leva em consideração o custo dos serviços de cuidados preventivos ao definir as taxas de prêmio a cada ano.

Embora você não pague taxas de divisão de custos quando vocêrecebercuidados preventivos, o custo desses serviços está incluído no custo do seu seguro saúde. Assim, independentemente de você optar ou não por obter os cuidados preventivos recomendados, você estará pagando por eles através do custo dos prêmios do seu seguro saúde.