Visão geral dos principais seguros de saúde médicos

O seguro saúde médico principal é um tipo de seguro saúde que cobre as despesas associadas a doenças graves ou hospitalização. 

Ao escolher um plano de saúde, é importante entender o que significa “médico importante”, os regulamentos que se aplicam a esses planos e os fatores que os consumidores precisam estar cientes ao comprar um seguro saúde.

Contexto Histórico

“Grande seguro de saúde médico” é a terminologia historicamente usada para descrever planos de saúde abrangentes que cobriam a maioria dos cuidados necessários. Desde que o Affordable Care Act foi implementado, o termo “cobertura mínima essencial” é frequentemente usado, embora não sejam totalmente intercambiáveis.

Cobertura mínima essencial é o que você precisava ter entre 2014 e 2018 para evitar a penalidade da ACA por não ter seguro. Embora o mandato individual da ACA ainda exista, a penalidade federal por não ter cobertura mínima essencial foi eliminada no final de 2018 (embora alguns estados tenham as suas próprias penalidades).

No entanto, o conceito de cobertura mínima essencial ainda é importante porque vários eventos de vida qualificados só desencadeiam um período de inscrição especial (oportunidade de inscrição fora do período anual de inscrições abertas) se você já tivesse cobertura mínima essencial em vigor antes do evento qualificado.

Principais planos médicos vs. Planos magros vs.

Com exceção do seguro saúde de curto prazo (discutido abaixo), todos os principais planos de seguro saúde médico contam como cobertura mínima essencial. E a maior parte da cobertura mínima essencial também é um seguro médico importante.

Mas alguns empregadores oferecem planos de saúde “magros” em vez de uma cobertura abrangente. Esses planos são considerados cobertura mínima essencial, simplesmente porque a definição de cobertura mínima essencial inclui todos os planos oferecidos pelos empregadores.No entanto, esses planos “magros” não são abrangentes o suficiente para serem considerados uma cobertura médica importante.

Observe também que, embora o Medicare Parte A seja considerado uma cobertura mínima essencial, o Medicare Parte B por si só não o é.A maioria dos beneficiários do Medicare tem ambas as partes, seja na forma de Medicare Advantage (Parte C), Parte A mais Parte B (mais cobertura suplementar na maioria dos casos) ou Parte A mais cobertura patrocinada pelo empregador. No entanto, se uma pessoa tivesse apenas o Medicare Parte B, não teria cobertura mínima essencial.

Seguro de saúde “real”

O principal seguro de saúde médico, em termos leigos, é o que as pessoas geralmente considerariam um seguro de saúde “real”. Não inclui planos de benefícios limitados, planos de indenização fixa, planos odontológicos/oftalmológicos, suplementos para acidentes, planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde ou planos de doenças críticas, nenhum dos quais é regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis.

Os principais planos médicos geralmente têm um valor definido – uma franquia – que o paciente é responsável por pagar antes que o plano de saúde pague por vários serviços. Mas é comum que alguns serviços, como consultas médicas e prescrições, sejam cobertos por copagamento antes mesmo de o paciente pagar a franquia (o valor que o paciente paga em copagamento não conta para a franquia).

Se e quando o paciente cumprir sua franquia, o plano normalmente cobre a maior parte do custo restante do atendimento pelo resto do ano do plano. Geralmente há cosseguro após o cumprimento da franquia, que envolve o paciente pagar um percentual da conta (20% é o valor comum) e a seguradora pagar o restante.

Assim que a parcela total do paciente nos custos na rede (incluindo franquia, cosseguro e quaisquer co-pagamentos aplicáveis) atingir o limite máximo de despesas diretas do plano, o plano de saúde paga 100% dos cuidados na rede cobertos do paciente pelo resto do ano.

Em 2025, todos os planos em conformidade com a ACA devem limitar os custos diretos na rede (para benefícios essenciais de saúde) a não mais de US$ 9.200 para um indivíduo e US$ 18.400 para uma família.Em 2026, esse limite máximo para custos diretos aumentará para US$ 10.150 para um indivíduo e US$ 20.300 para uma família.

Principais planos médicos que sãonãototalmente compatíveis com a ACA (ou seja, planos adquiridos/transitórios e adquiridos) podem ter limites desembolsados ​​mais altos, mas seria altamente incomum que mesmo esses planos tivessem custos diretos ilimitados.

Observe que o Medicare tradicional não tem limite para custos diretos, mas esse não é o modelo que o seguro privado normalmente segue. A maioria dos inscritos no Original Medicare tem outra cobertura suplementar – seja via Medigap, cobertura patrocinada pelo empregador ou Medicaid – para evitar a exposição ilimitada do próprio bolso que acompanha o Original Medicare.

Os principais planos médicos podem ser muito robustos, com baixos custos diretos, mas também incluem planos de saúde com franquias elevadas que são compatíveis com HSA, planos no nível bronze que muitas vezes têm franquias ainda mais altas e planos catastróficos conforme definido pela ACA.

Principais planos médicos versus planos queNão sãoCobertura médica principal

Não existe uma definição oficial para cobertura médica importante. É geralmente aceito que os planos com cobertura mínima essencial (que é definida) oferecem cobertura médica importante.

Mas mesmo isso nem sempre é verdade; todos os planos patrocinados pelo empregador são, por definição, cobertura mínima essencial, mas alguns empregadores optam por oferecer planos reduzidos que não podem ser considerados cobertura médica importante.

Não existem regras rígidas que se apliquem à cobertura mínima essencial em termos do que deve ser coberto pelo plano. Os planos compatíveis com a ACA são definidos de forma muito mais clara, mas os planos compatíveis com a ACA são apenas um subconjunto da cobertura mínima essencial (e da cobertura médica principal).

Especificamente, os planos de saúde adquiridos e adquiridos são uma cobertura médica importante e uma cobertura mínima essencial, mas não são obrigados a cobrir todas as coisas que os planos em conformidade com a ACA são obrigados a cobrir.

E mesmo para planos compatíveis com ACA, as regras são diferentes para planos de grandes grupos e autossegurados versus planos individuais e de pequenos grupos. Mas todos contam como cobertura mínima essencial.

Por exemplo, os planos de saúde individuais e de pequenos grupos são obrigados a cobrir os benefícios de saúde essenciais da ACA, mas os planos de grandes grupos e os planos autossegurados não o são (exceto os cuidados preventivos, que devem ser cobertos em todos os planos não adquiridos, incluindo planos de grandes grupos e autossegurados).

Em quase todos os casos, os planos de grandes grupos também seriam considerados cobertura médica importante, embora, como mencionado acima, alguns grandes empregadores ofereçam planos de saúde “magros” para contornar a penalidade maior do mandato do empregador.

Essas apólices “magras” não oferecem cobertura abrangente e não podem ser consideradas cobertura médica importante. Os grandes empregadores ainda estão sujeitos a uma penalização ao abrigo do mandato do empregador se oferecerem estes planos aos seus empregados a tempo inteiro, mas pode ser uma penalização menor do que aquela que enfrentariam se não oferecessem qualquer cobertura.

Coisas como planos de benefícios limitados, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos odontológicos/oculares e planos de doenças graves, por outro lado, são muito diferentes. Eles geralmente são projetados para complementar um plano médico importante, em vez de servir como cobertura primária de uma pessoa.

Eles ajudarão a cobrir alguns dos custos diretos que uma pessoa pode incorrer com um plano médico importante ou fornecer alguma cobertura para coisas que não são cobertas pelos planos médicos principais, como cuidados dentários e oftalmológicos, ou alguns dos custos associados à necessidade de viajar para um local distante para tratamento médico. Mas uma pessoa que dependa inteiramente de um desses planos – sem um plano médico importante em vigor – teria um seguro insuficiente no caso de uma doença ou lesão grave.

Os prêmios dos planos de benefícios isentos tendem a ser muito mais baixos do que os principais prêmios médicos, mas isso ocorre porque cobrem muito menos.

Tenha em mente que os prémios para cobertura médica importante são geralmente fortemente subsidiados pelo governo ou por um empregador. Os subsídios aos prémios da ACA tornam a cobertura médica importante muito mais acessível para milhões de pessoas do que se tivessem de pagar o preço total. E os empregadores cobrem a maior parte dos custos do seguro saúde patrocinado pelo empregador.

Alguns estados consideram os planos de saúde de curto prazo uma cobertura médica importante

O seguro saúde de curto prazo também não é regulamentado pela ACA. Mas difere dos outros benefícios excluídos porque alguns estados aplicam as suas principais leis individuais de seguro médico a planos de curto prazo. Alguns, no entanto, diferenciam explicitamente entre cobertura médica importante e cobertura de curto prazo.

Embora o seguro saúde de curto prazo seja considerado uma cobertura médica importante por alguns reguladores estaduais e às vezes chamado de “médico importante de curto prazo”, ele nunca é considerado uma cobertura mínima essencial.

Os planos de seguro saúde de curto prazo estão mais próximos do seguro saúde “real” do que outros benefícios excluídos. Eles são semelhantes em muitos aspectos aos principais planos médicos adquiridos e adquiridos que foram vendidos antes da ACA ser promulgada e implementada, e ainda estão disponíveis para venda hoje (ao contrário dos planos adquiridos e adquiridos, que não são vendidos desde 2010 e 2013, respectivamente).

Mas para planos de curto prazo em vigor em setembro de 2024 ou mais tarde, as regras federais permitem uma duração máxima da apólice não superior a quatro meses, incluindo renovações.Assim, a cobertura de curto prazo ainda pode ser obtida na maioria dos estados (mas não em todos) para preencher uma pequena lacuna entre outras políticas, mas não pode ser utilizada como uma solução de cobertura de longo prazo.

Onde você pode obter cobertura médica importante?

A cobertura que você obtém do seu empregador é provavelmente um importante seguro de saúde. Se você trabalha mais de 30 horas por semana para um grande empregador (mais de 50 funcionários), a empresa deve oferecer uma cobertura que forneça um valor mínimo para cumprir o mandato do empregador da ACA. Um plano que oferece valor mínimo geralmente também será considerado uma cobertura médica importante, pois será bastante abrangente.

Tal como referido acima, uma pequena minoria de grandes empregadores – especialmente aqueles com uma força de trabalho com salários baixos e elevada rotatividade – optam por oferecer aos seus trabalhadores a tempo inteiro planos que não oferecem um valor mínimo e que não podem ser considerados uma cobertura médica importante.

Estes empregadores enfrentam uma penalização (embora potencialmente menor do que a que enfrentariam se não oferecessem qualquer cobertura), mas os seus empregados têm a alternativa de obter cobertura médica importante na bolsa (Marketplace) e podem receber subsídios de prémio se o seu rendimento familiar os tornar elegíveis.

Qualquer plano que você comprar na bolsa de seu estado será considerado uma cobertura médica importante. Os planos fora da bolsa (adquiridos diretamente de uma seguradora, em vez de na bolsa de seguros de saúde do seu estado) também são planos médicos importantes, desde que estejam totalmente em conformidade com a ACA.

Todos os principais planos médicos com datas de vigência a partir de 2014 devem estar em conformidade com a ACA, incluindo aqueles vendidos fora das bolsas. Contudo, coberturas suplementares, planos de benefícios limitados e planos de curto prazo ainda podem ser vendidos fora das bolsas; esses planos não são regulamentados pela ACA e não são considerados cobertura médica importante.

Se você comprar cobertura na bolsa de seu estado, poderá ter direito a subsídios de prêmio para compensar o custo de aquisição de cobertura médica importante. A elegibilidade ao subsídio baseia-se no rendimento familiar e estende-se até à classe média. (No extremo inferior da escala de rendimentos, os subsídios não estão disponíveis se o seu rendimento estiver abaixo do nível de pobreza ou se você for elegível para o Medicaid.)

É importante observar que tanto a cobertura patrocinada pelo empregador quanto a cobertura de conformidade ACA adquirida pelo próprio (obtida por meio da bolsa ou diretamente de uma seguradora) estão disponíveis apenas durante um período anual de inscrições abertas ou durante um período especial de inscrições.

A maioria dos períodos de inscrição especiais são desencadeados por eventos de vida qualificados específicos, como a perda involuntária de outra cobertura ou o nascimento/adoção de uma criança. Você não pode simplesmente se inscrever em um plano de empregador ou em um plano de mercado individual sempre que quiser, sem um evento de vida qualificado.

O Medicare e a maioria dos planos Medicaid também contam como cobertura mínima essencial e podem, portanto, ser considerados planos médicos importantes (algumas pessoas qualificam-se para a cobertura Medicaid de benefícios limitados – Medicaid que cobre apenas serviços relacionados com a gravidez, por exemplo – e isto não seria considerado cobertura mínima essencial ou cobertura médica importante).

Os planos de saúde adquiridos e adquiridos contam como cobertura médica importante, embora não possam mais ser adquiridos. Mas se você ainda tiver cobertura nesses planos, terá cobertura mínima essencial (e cobertura médica importante). Os planos adquiridos podem permanecer em vigor indefinidamente, desde que não sejam alterados substancialmente. Os planos adquiridos podem permanecer em vigor até novo aviso, a critério dos estados e das seguradoras.