Por que seu seguro saúde não pagará por seus cuidados de saúde

Quando o seu médico recomenda um teste, medicamento ou procedimento e o seu seguro de saúde não cobre os cuidados de que necessita, pode ser assustador.

Se houver um teste, medicamento ou procedimento alternativo que funcione e que o seu plano de saúde cubra, então esta situação é apenas um incômodo irritante. Mas, se não houver uma opção diferente, a situação pode ser um problema muito mais significativo.

Quando uma reclamação ou negação de pré-autorização acontece com você, é comum ficar com raiva e querer lutar contra a negação. No entanto, antes de gastar sua energia nesse processo, primeiro certifique-se de saber exatamente o que aconteceu, por que seu plano de saúde disse que não pagará e quais opções você tem caso isso aconteça.

Compreendendo o termo ‘cobertura’

Primeiro, é importante compreender que “cobertura” não significa necessariamente “pagar”. Dependendo das especificações do seu plano e dos cuidados necessários até o momento no ano, você poderá descobrir que terá que pagar do próprio bolso por um serviço, mesmo que ele seja coberto pelo seu plano de saúde. Seria o caso, por exemplo, se o serviço estivesse sujeito a uma franquia que ainda não cumpriu.

Nesse caso, você ainda obteria a taxa negociada na rede da sua seguradora (em vez de pagar a conta integral do provedor), mas teria que pagar a conta sozinho até que sua franquia fosse cumprida.

Lembre-se de que se o seu plano de saúde cobre cuidados fora da rede e você optou por usar um provedor fora da rede, a franquia e outros custos diretos são provavelmente significativamente mais altos do que seriam para cuidados dentro da rede. Além disso, um provedor fora da rede não possui tarifa negociada com seu plano de saúde. Assim, eles podem equilibrar a fatura, mesmo que o seu plano de saúde pague parte da conta.

Razões pelas quais seu seguro saúde não pagará pelos cuidados que seu médico diz que você precisa

1. O que você precisa não é um benefício coberto pelo seu plano de saúde

Quando o seu plano de saúde nega o seu pedido ou recusa o seu pedido de pré-autorização por este motivo, está basicamente a dizer que a sua apólice não cobre aquele teste, tratamento ou medicamento, independentemente das circunstâncias.

Sua seguradoradevesaiba exatamente quais benefícios sua apólice oferece e o que não está coberto, masàs vezes sua seguradora está errada. Verifique sua política com cuidado. Se o seu seguro de saúde for através do seu trabalho, verifique com o escritório de benefícios dos funcionários para ver se você realmente tem cobertura para o serviço que seu seguro de saúde diz não estar coberto.

Nos Estados Unidos, os planos de saúde para pequenos grupos e individuais/familiares com datas de vigência a partir de janeiro de 2014 ou mais tarde têm de cobrir os benefícios de saúde essenciais do Affordable Care Act. Mas os planos autossegurados e de grandes grupos baseados no empregador, e os planos adquiridos/avós (pré-ACA) não têm de fornecer esta mesma cobertura.

Na maioria dos estados, “pequeno grupo” significa um empregador com até 50 funcionários. Mas na Califórnia, Colorado, Nova Iorque e Vermont, grupos com até 100 funcionários são considerados grupos pequenos, o que significa que os seus planos de saúde cobrem os benefícios de saúde essenciais, a menos que sejam adquiridos ou auto-segurados. Em 2026, no entanto, o Colorado mudará para a definição de “pequeno grupo” para até 50 funcionários, usada na maioria dos outros estados.

Se você acha que estão sendo negados benefícios que são realmente cobertos pelo seu plano, siga o procedimento de apelação descrito no livreto do plano de saúde. Além disso, peça a ajuda do escritório de benefícios a funcionários se sua cobertura for baseada no trabalho ou do comissário de seguros do seu estado.

Observe que se o seu plano for autossegurado e patrocinado pelo empregador, o comissário de seguros não poderá ajudá-lo, pois os planos autossegurados não são regulamentados em nível estadual. No entanto, você pode entrar em contato com o Departamento do Trabalho dos EUA para obter assistência com um plano de saúde autossegurado.

2. Você recebeu atendimento de um provedor fora da rede quando a cobertura do seu plano de saúde é limitada a provedores dentro da rede 

Se você tiver um HMO ou EPO, com muito poucas exceções, sua cobertura é limitada aos provedores da rede com os quais seu plano de saúde tem contrato. Seu seguro saúde não pagará se você usar um provedor fora da rede.

Se você estiver solicitando uma pré-autorização e sua solicitação de pré-autorização tiver sido negada devido ao provedor escolhido, basta reenviar a solicitação usando um provedor dentro da rede em vez de um provedor fora da rede. Ou, se não existirem prestadores na rede que possam fornecer o tratamento de que necessita, pode solicitar ao seu plano de saúde uma exceção de lacuna na rede (que pode ou não ser concedida).

No entanto, se você já recebeu o atendimento e seu plano de saúde não pagará seu sinistro porque você saiu da rede, você terá uma luta mais difícil em suas mãos.

Você poderá ter sucesso se conseguir mostrar que nenhum provedor na rede foi capaz de fornecer aquele serviço específico, então você teve que sair da rede.

Você também poderá ter sucesso se puder demonstrar que foi uma emergência e que foi ao prestador mais próximo capaz de prestar os cuidados necessários, ou que o tratamento foi fornecido em um hospital da rede.

Isso se deve à Lei Sem Surpresas, que garante que o atendimento emergencial seja coberto como atendimento na rede, independentemente de o pronto-socorro ser da rede do plano de saúde. A Lei Sem Surpresas também garante que os pacientes apenas paguem a partilha de custos dentro da rede pelos cuidados recebidos de um prestador fora da rede numa instalação médica dentro da rede.

3. Seu plano de saúde não considera que o teste, tratamento ou medicamento seja clinicamente necessário

Se o seu pedido de reivindicação ou pré-autorização tiver sido negado por necessidade médica, parece que o seu seguro de saúde não pagará porque pensa que você realmente não precisa dos cuidados recomendados pelo seu médico. Isso pode ser o que seu plano de saúde está dizendo, mas pode não ser o caso.

Existem algumas razões para a negação da necessidade médica que nãorealmentesignifica que seu plano de saúde considera o cuidado desnecessário. Para descobrir exatamente o que significa exatamente a negação da sua necessidade médica, você terá que fazer algumas pesquisas. A boa notícia é que essa pesquisa pode muito bem mostrar o caminho para obter a aprovação de sua solicitação de pré-autorização ou o pagamento de sua reivindicação, se você apenas ajustar um pouco sua abordagem.

Também é importante compreender que os planos de seguros estão cada vez mais a utilizar algoritmos de inteligência artificial (IA) para rejeitar sinistros sem que uma pessoa real examine o sinistro e reveja os registos médicos do paciente.Portanto, sua reivindicação pode ter sido negada sem uma revisão completa e é do seu interesse contestar decisões adversas tomadas pelo seu plano de saúde.

Se você recebeu uma reclamação ou pré-autorização com base na necessidade médica, este é um cenário em que você pode e deve contar com a ajuda do seu médico. Seu médico recomendou o serviço por um motivo e poderá comunicar esse motivo à sua seguradora.

Em alguns casos, a seguradora pode então aprovar o procedimento ou pode trabalhar com o seu médico para aprovar outra abordagem que tanto a seguradora como o prestador de cuidados de saúde considerem clinicamente necessária.

Esteja ciente de que se o tratamento for um medicamento prescrito caro, o plano de saúde poderá exigir uma terapia gradual antes de concordar em cobrir o medicamento em questão. Isso significaria que eles querem que você experimente primeiro um medicamento mais barato e só cobririam a opção mais cara se o primeiro não tratar a doença que você tem.

Para planos de saúde não adquiridos, o Affordable Care Act garante aos consumidores o direito a um processo de recurso interno e externo.

Portanto, se o seu pedido ou pré-autorização for negado, não desista! Você e seu médico podem trabalhar juntos para navegar no processo de apelação. Você poderá descobrir que seu procedimento foi aprovado ou que será alcançado um acordo alternativo que lhe permitirá ainda ter cobertura para cuidados que serão apropriados para sua situação.

Se você precisar de um medicamento caro que seu plano de saúde se recusa a cobrir, esteja ciente de que os programas farmacêuticos de assistência ao paciente podem, às vezes, ajudar a cobrir o custo dos medicamentos quando, de outra forma, um paciente teria custos substanciais.

O financiamento para programas de assistência ao paciente pode vir do fabricante do medicamento ou de uma fundação de pacientes, e seu médico pode ter mais informações sobre o que pode estar disponível. Você também pode entrar em contato diretamente com o fabricante do medicamento para perguntar se ele tem um programa de assistência ao paciente e, em caso afirmativo, como funciona a elegibilidade para o programa.

4. Seu plano de saúde não o reconhece como membro coberto e outras confusões

Esse tipo de cenário é mais comum do que a maioria das pessoas imagina. No complexo sistema de saúde atual, as informações sobre a sua cobertura devem fluir corretamente do seu empregador, corretor de seguros, bolsa/mercado de seguros de saúde ou governo (por exemplo, programas Medicare ou Medicaid) para o seu plano de saúde. Se houver uma falha ou atraso em algum lugar ao longo do caminho, pode parecer que você não tem seguro saúde, mesmo que na verdade tenha.

Na mesma linha, é comum que as seguradoras de saúde terceirizem para uma empresa de gestão médica a tomada de decisão sobre se seu exame, tratamento ou medicamento será ou não coberto. Neste caso, as informações sobre a sua cobertura devem fluir corretamente do seu plano de saúde para o contratante de gestão médica.

Da mesma forma, as informações sobre a sua situação médica devem fluir corretamente do consultório do seu médico para o plano de saúde ou para o seu contratante de gestão médica. Qualquer falha no fluxo destas informações pode resultar na negação da reclamação ou na recusa do seu pedido de pré-autorização.

Por exemplo, talvez você tenha feito uma colonoscopia preventiva (coberta integralmente por planos de saúde não adquiridos), mas o médico GI ou o laboratório de patologia a codificaram incorretamente como diagnóstico. Nesse caso, seu plano de saúde pode estar solicitando o pagamento de sua franquia, mas o problema pode ser corrigido quando todos concordarem que a colonoscopia é preventiva.

A boa notícia é que essas negações de reivindicações ou recusas de pré-autorização podem ser relativamente fáceis de anular, uma vez que você entenda exatamente qual é o problema.

5. Você não obteve a indicação correta ou autorização prévia

Dependendo das regras do seu plano de saúde, pode ser necessário que você tenha um encaminhamento do seu prestador de cuidados primários e/ou uma autorização prévia aprovada antes de receber vários tipos de cuidados médicos. Se você não fez isso, poderá enfrentar uma negação de reivindicação.

Por exemplo, talvez você esteja acostumado a ter um PPO que permite que você se auto-encaminhe para um especialista e tenha esquecido que seu novo plano de saúde exige um encaminhamento do seu médico de atenção primária.

Dependendo das circunstâncias, você pode estar sem sorte. Mas você poderá conseguir que sua seguradora trabalhe com você sobre isso se o seu médico de atenção primária puder fornecer uma declaração à sua seguradora sobre a necessidade dos serviços que você recebeu.

6. Sua internação hospitalar foi classificada incorretamente como paciente internado versus observação

Se o Medicare ou o seu plano de saúde se recusarem a pagar por uma internação hospitalar, o motivo pode ter a ver com um desacordo sobre o status correto de sua hospitalização, e não com um desacordo sobre se você realmente precisava ou não dos cuidados. 

Quando os pacientes são internados, eles recebem o status de observação ou de internação de acordo com um conjunto complexo de regras e diretrizes.

Às vezes, o hospital e o seu prestador de cuidados de saúde podem acreditar que você deveria ser internado, enquanto o Medicare ou o seu plano de saúde acham que você deveria ter sido hospitalizado em estado de observação.

Aqui está o problema: se a sua internação hospitalar for categorizada incorretamente, seu plano de saúde ou Medicare poderá se recusar a pagar pela internação inteira, mesmo que sua seguradora concorde que você precisava dos cuidados prestados pelo hospital. É como uma falta técnica.

Também é importante compreender que se você tiver o Medicare e precisar ser transferido para um centro de enfermagem qualificado após deixar o hospital, o Medicare só pagará pela estadia em um centro de enfermagem qualificado se você tiver passado pelo menos três noites de internação no hospital.