O que você precisa saber sobre cosseguro

O cosseguro é um tipo de compartilhamento de custos para pagar cuidados de saúde. Com o cosseguro, você e sua seguradora pagam parte de uma conta médica.

É importante entender como funciona para que você possa descobrir quanto terá que pagar.

O que é cosseguro?

Na maioria dos planos de saúde, os pacientes têm de pagar uma determinada quantia por determinados serviços médicos todos os anos antes que o plano de saúde comece a pagar pelos seus cuidados. Isso é chamado de franquia anual.

Na maioria dos planos de saúde, os pacientes ainda têm de pagar parte dos custos dos seus cuidados, mesmo depois de cumprirem a sua franquia. No entanto, o plano de seguro deles também pagará parte. Esse arranjo é chamado de cosseguro.

Depois que o paciente cumprir sua franquia e o cosseguro começar a ser aplicado, o paciente pagará uma porcentagem do custo dos serviços médicos adicionais que receber.

O percentual do custo do paciente normalmente varia de 10% a 40%, dependendo do plano de saúde. O plano de saúde pagará os outros 60% a 90%.

Observe que os valores do cosseguro são baseados na taxa negociada pela rede do plano de saúde, e não no valor cobrado pelo provedor médico.

Então, digamos que um plano tenha cosseguro 80/20 (o que significa que o paciente paga 20%) e a franquia foi cumprida. O paciente faz uma ressonância magnética e o valor faturado é de US$ 1.400. Mas a tarifa aprovada do plano de saúde é de US$ 800.

Isso significa que o paciente pagará US$ 160, o que representa 20% de US$ 800. Eles não terão que pagar 20% da conta original de US$ 1.400. É por isso que é importante não pagar o cosseguro até que a fatura tenha sido processada pelo seu plano de saúde e você tenha recebido uma explicação dos benefícios (EOB).

Na maioria dos casos, o cosseguro aplica-se aos mesmos serviços que seriam contabilizados para a franquia se a franquia ainda não tivesse sido cumprida. Em outras palavras, o paciente paga 100% do valor aprovado pelo plano para esses serviços até que a franquia seja cumprida e, em vez disso, passa a pagar a porcentagem do cosseguro.

Mas alguns serviços, como medicamentos prescritos, podem ser cobertos pelo cosseguro antes mesmo de a franquia ser cumprida, dependendo das especificidades do plano.

O cosseguro não se aplica a serviços cobertos integralmente sem franquia, como alguns serviços de cuidados preventivos. Também não se aplica a serviços cobertos por copagamento em vez de cosseguro, como consultar o seu prestador de cuidados primários (se é assim que o seu plano de saúde está estruturado).

Copay vs. Cosseguro
Copays são um valor definido que você paga no dia em que recebe um serviço de saúde. Por exemplo, você pode ter que pagar um copagamento de US$ 30 ao visitar o consultório do seu provedor ou ao prescrever uma receita na farmácia. Geralmente, os copays devem ser pagos quando você recebe o serviço.
O cosseguro é uma porcentagem fixa que você pagará sobre o custo total de uma conta médica depois de pagar sua franquia anual. Seu seguro saúde também paga uma porcentagem, geralmente mais do que você paga. Você não precisa pagar o valor total do cosseguro no momento do atendimento, pois ele é calculado depois que o plano de saúde reduz o preço geral de acordo com o contrato negociado com o prestador médico.

Máximo desembolsado

O cosseguro faz parte do valor total que a seguradora de saúde pode exigir que os pacientes paguem em repartição de custos durante o ano. Isso é chamado de máximo do próprio bolso. Franquias, copagamentos e cosseguro estão incluídos no valor.

Assim que os valores pagos em franquias, co-pagamentos e cosseguro atingirem o máximo desembolsado do paciente, seu plano de saúde começará a cobrir o custo total dos cuidados de saúde cobertos na rede pelo resto do ano do plano (assumindo que o paciente segue todas as regras do plano para coisas como autorização prévia, encaminhamentos de médicos de atenção primária para consultar um especialista, terapia escalonada, etc.).

Isso significa que a percentagem de cosseguro do paciente será de 0% durante o resto do ano do plano.

Limites

De acordo com o Affordable Care Act (ACA), os planos de saúde são limitados por limites máximos de desembolso determinados pelo governo federal. Isso se aplica aos principais planos médicos do mercado individual (tanto por meio do Marketplace quanto adquiridos diretamente das seguradoras), bem como aos planos patrocinados pelo empregador.

Há uma exceção para quaisquer planos que existiam antes da entrada em vigor da ACA ou durante a transição (chamados de planos adquiridos ou adquiridos). E também há uma exceção para planos de saúde que não são regulamentados pela ACA, como apólices de seguro saúde de curto prazo.

O limite máximo para custos diretos aplica-se ao tratamento na rede para benefícios essenciais de saúde. Para planos de saúde de 2025, o limite é de US$ 9.200 para indivíduo e US$ 18.400 para família.Para 2026, esses limites para custos diretos aumentarão para US$ 10.150 e US$ 20.300, respectivamente.No entanto, os planos muitas vezes estabelecem valores máximos que são inferiores ao limite federal.

Como calcular o cosseguro

Alguns aspectos do pagamento de cuidados de saúde são mais fáceis de calcular do que outros. Por exemplo, você saberá quanto terá que pagar por franquias e copagamentos porque são valores fixos definidos pelo seu plano de seguro.

Calcular o valor do cosseguro do seguro saúde é mais difícil porque o cosseguro é uma porcentagem do custo total do serviço, e não um valor definido. Isso significa que o valor do cosseguro pode ser diferente para cada serviço que você recebe.

Se um serviço não custar tanto, o valor do cosseguro será pequeno. Porém, se o serviço de saúde for caro, o cosseguro também será maior.

O que é importante lembrar é o máximo desembolsado em seu plano. Se a sua apólice inclui cosseguro de 20%, isso não significa que você pague 20% de todos os seus custos de saúde durante o ano.

Assim que seus gastos atingirem o valor máximo do ano, você terminará de pagar, desde que o atendimento recebido esteja na rede e siga as outras regras que sua seguradora possui, como requisitos de pré-autorização.

(Conforme discutido em mais detalhes abaixo, o Original Medicare não tem um limite para os custos diretos. Portanto, no Medicare Parte B – que cobre atendimento ambulatorial e tem um cosseguro de 20% – não há limite para o quão alto as cobranças de cosseguro de uma pessoa podem ser. É por isso que a maioria dos beneficiários do Medicare tem cobertura suplementar – do Medigap, um plano de empregador/aposentado, ou Medicaid – ou cobertura do Medicare Advantage, que tem um limite de cobertura do próprio bolso custos.)

Exemplo do mundo real

Digamos que você tenha um plano de saúde com estas características:

• Franquia anual:US$ 1.500
• Cosseguro:20% de cosseguro
• Máximo desembolsado:US$ 3.000

Digamos que em fevereiro você cortou o dedo e precisa de pontos. O valor aprovado para o atendimento com base nas taxas negociadas na rede da sua apólice é de US$ 2.400.

Você tem que pagar os primeiros $ 1.500 porque essa é a sua franquia. Isso deixa uma nota de US$ 900. Você terá que pagar 20% desse valor em cosseguro, que é de US$ 180.

Isso significa que você pagará um total de US$ 1.680 pelos pontos e sua apólice de seguro pagará US$ 720.

Digamos que em julho você faça uma cirurgia para remover a vesícula biliar. O procedimento custará US$ 16 mil, após negociação de desconto pela rede do seu plano de saúde. Você já cumpriu a franquia do ano, então terá que pagar apenas o cosseguro (20% do custo).

Você pode pensar que sua responsabilidade de cosseguro seria de US$ 3.200, porque isso representa 20% de US$ 16.000.

No entanto, você não terá que pagar o total de $ 3.200 porque seu plano tem um valor máximo de $ 3.000 para o ano inteiro.

Você já pagou $ 1.680 quando fez os pontos. Subtraindo esse valor do máximo desembolsado ($ 3.000), sobra $ 1.320, o valor que você terá que pagar pela cirurgia.

Seu seguro pagará o restante (US$ 14.680) e agora cobrirá 100% de seus sinistros aprovados pelo resto do ano. Como você atingiu o valor máximo do seu próprio bolso, não terá que pagar nenhum co-pagamento, cosseguro ou franquia adicional, desde que siga as regras do seu plano, permaneça na rede, etc.

Medicamentos

A ACA estabeleceu regras que limitaram os custos diretos máximos em todos os planos de saúde não adquiridos. As regras que vieram depois também permitiram que os planos avós (transitórios) permanecessem em uso e não estivessem sujeitos a limites máximos de desembolso.

A exceção é o Medicare, que não está sujeito às regras da ACA para limites desembolsados.

O Medicare Original por si só – sem um plano Medigap, um plano suplementar patrocinado pelo empregador ou cobertura adicional do Medicaid – não tem limite para custos diretos.

O Medicare Parte B cobre atendimento ambulatorial, que pode incluir serviços de saúde contínuos e de alto custo, como diálise. O plano tem uma pequena franquia que deve ser cumprida (US$ 257 em 2025). Depois disso, o paciente paga 20% de cosseguro e não há limite de valor da conta.

Sem cobertura suplementar, o cosseguro pode resultar em elevados custos diretos, especialmente para pacientes que necessitam de cuidados ambulatoriais contínuos e de alto custo, como diálise ou infusões de quimioterapia. É por isso que a maioria dos beneficiários do Medicare tem cobertura suplementar ou Medicare Advantage, que tem um limite para custos diretos.

O Medicare Parte A tem uma franquia por período de benefício que cobrirá 60 dias de internação hospitalar. Depois que esse tempo acabar, o paciente terá que começar a pagar parte da conta – e não há limite para o valor que os custos diretos do paciente podem atingir.Mas a cobertura suplementar também cobrirá alguns ou todos esses custos.