Por que não esperar até ficar doente para comprar um seguro saúde?

O seguro saúde é caro, então por que não esperar e comprar uma cobertura quando precisar? Por que pagar meses de prêmios quando talvez você não precise usá-los?

Como as regras do Affordable Care Act (ACA) exigem que as seguradoras de saúde cubram condições pré-existentes, pode parecer mais barato e seguro adiar a compra da cobertura até que você precise dela. Mas geralmente você não terá sorte se ficar sem cobertura de saúde e tentar se inscrever quando precisar de cuidados médicos.

A inscrição aberta não é aberta

A menos que você seja elegível para um período de inscrição especial, você só poderá adquirir seguro saúde no mercado individual/familiar durante as inscrições abertas. Este é um período em que todos podem adquirir seguro saúde e se aplica à cobertura adquirida por meio de bolsas de seguro saúde (mercados), bem como à cobertura adquirida diretamente de uma seguradora.

Para ser elegível para um período de inscrição especial, você precisará vivenciar um evento de qualificação na vida, descrito abaixo com mais detalhes, ou se qualificar para um dos períodos de inscrição especiais limitados que não exigem um evento de qualificação (por exemplo, ser nativo americano ou ser elegível para subsídio com uma renda familiar que não exceda 150% do nível de pobreza federal).

Se você não adquirir seu seguro saúde durante as inscrições abertas e não se qualificar para um período especial de inscrição, terá que esperar até as inscrições abertas do próximo ano para outra oportunidade. Se você ficar doente nesse meio tempo, provavelmente não terá sorte.

Na maioria dos estados, o período de inscrição aberta para seguro saúde individual/familiar (adquirido pelo próprio) vai de 1º de novembro a 15 de janeiro, embora algumas intercâmbios estaduais tenham prazos diferentes.

Se você trabalha para um empregador que oferece seguro saúde, também está limitado a se inscrever durante as inscrições abertas. As inscrições abertas para planos patrocinados pelo empregador são geralmente um pouco mais curtas do que a janela que se aplica ao mercado individual.

Os empregadores podem definir suas próprias janelas de inscrições abertas – não há um cronograma definido como existe para o mercado individual. Geralmente ocorrem no outono, para cobertura a partir de 1º de janeiro. No entanto, os planos patrocinados pelo empregador podem ter planos anuais diferentes do ano civil, portanto, você poderá descobrir que seu empregador realiza inscrições abertas em uma época diferente do ano.

De uma forma ou de outra, sua oportunidade de se inscrever para a cobertura que seu empregador oferece será limitada a um curto período a cada ano ou a períodos especiais de inscrição vinculados a eventos de vida qualificados específicos. Você não poderá esperar até precisar de cuidados médicos para se inscrever no seguro saúde.

A inscrição no Medicare está disponível quando uma pessoa se torna elegível e, em seguida, durante um período anual de inscrição geral ou períodos especiais de inscrição. Há uma oportunidade de mudança de plano anual quando os inscritos podem fazer alterações em sua cobertura de medicamentos do Medicare ou no plano Medicare Advantage.

Fora de um período de inscrição inicial, anual ou especial, as pessoas não podem se inscrever no Medicare Parte B, Parte D ou Medicare Advantage (as pessoas qualificadas para o Medicare Parte A gratuito podem se inscrever a qualquer momento, uma vez que sejam elegíveis).

Exceções à inscrição aberta

Certas mudanças situacionais na sua vida (mas não mudanças no seu estado de saúde) criarão um período de inscrição especial durante o qual você poderá adquirir um seguro de saúde ou alterar o seu plano de saúde. Períodos especiais de inscrição se aplicam à cobertura patrocinada pelo empregador, bem como à cobertura que você compra por conta própria.

Os eventos qualificados para cobertura de mercado individual incluem:

• Perder o acesso ao seu plano de seguro de saúde existente por outros motivos que não o não pagamento do prémio ou fraude (por exemplo, deixar o seu emprego e perder o acesso ao seu seguro patrocinado pelo empregador, ou divorciar-se e perder o acesso ao seguro de saúde que tinha através do plano do seu ex). 
• Ganhar um dependente ou tornar-se dependente casando-se, tendo um filho ou adotando um filho, por exemplo. (Na maioria dos estados, engravidar NÃO é considerado um evento de vida qualificado, mas há algumas exceções: em Nova York, Connecticut, Distrito de Columbia, Nova Jersey, Maryland, Maine, Rhode Island, Colorado e Vermont, uma pessoa pode se inscrever na cobertura de saúde por meio da bolsa de seguro saúde com um período de inscrição especial acionado pela gravidez. Illinois se juntará a esta lista em 2026.)
• A mudança permanente pode criar um período de inscrição especial. Mas desde meados de 2016, isso só se aplica se você já estava segurado em seu local anterior – você terá a oportunidade de mudar de seguro se se mudar, mas não de obter cobertura pela primeira vez.
• Alguns períodos especiais de inscrição estão disponíveis sem um evento de qualificação específico. Isso inclui a oportunidade de inscrição durante todo o ano para os nativos americanos, bem como a oportunidade de inscrição durante todo o ano (disponível na maioria dos estados) para inscritos elegíveis para subsídio de baixa renda.

Para planos patrocinados pelo empregador, os eventos de qualificação são semelhantes, mas alguns são diferentes. É importante compreender como funcionam os períodos especiais de inscrição para cobertura patrocinada pelo empregador. Você pode ler o Código de Regulamentações Federais que rege os períodos especiais de inscrição para cobertura patrocinada pelo empregador.

Os períodos especiais de inscrição são limitados no tempo. Para planos patrocinados pelo empregador, geralmente você tem apenas 30 dias a partir do evento de qualificação para se inscrever (60 dias se o evento for a perda do Medicaid).

No mercado individual, você terá 60 dias (na maioria dos estados, isso é estendido para 90 dias se o evento for perda do Medicaid), e alguns eventos qualificados acionam uma janela de inscrição antes e depois do evento.Mas se você não se inscrever durante o período aplicável, terá que aguardar o próximo período de inscrições abertas.

Períodos de carência de seguro saúde

A cobertura do seguro saúde não entra em vigor no dia em que você a compra. Quer você esteja segurado pelo trabalho ou por um plano adquirido na bolsa de seguros de saúde ou diretamente de uma seguradora, geralmente há um período de espera antes que sua cobertura entre em vigor. Por exemplo:

• Se você se inscrever durante o período de inscrições abertas do seu empregador, sua cobertura entrará em vigor no primeiro dia do próximo ano do plano. Na maioria dos casos, é 1º de janeiro, embora o ano do plano do seu empregador possa não seguir o ano civil. Em qualquer caso, o período de inscrição aberta normalmente fecha várias semanas antes do início do ano do plano, portanto, haverá um atraso entre o momento da inscrição e o início da cobertura.
• Se você se inscrever no plano do seu empregador devido a um evento qualificado, sua cobertura começará no primeiro dia do mês seguinte.
• Se você se inscrever durante as inscrições abertas de outono para planos de mercado individuais, sua cobertura começará em 1º de janeiro na maioria dos casos. Mas na maioria dos estados, as inscrições abertas continuam após 15 de dezembro, e as inscrições concluídas após essa data geralmente terão cobertura a partir de 1º de fevereiro (ou mesmo 1º de março, em alguns estados onde as inscrições abertas continuam após 15 de janeiro).
• Se você estiver comprando sua própria cobertura fora da inscrição aberta (usando um período de inscrição especial), a cobertura geralmente entrará em vigor no primeiro dia do mês após a inscrição. As inscrições para um recém-nascido ou criança recém-adotada podem ser retroativas à data de nascimento/adoção, mas todos os outros períodos especiais de inscrição resultarão em cobertura que entrará em vigor após a inscrição.
• Se você estiver se inscrevendo no Medicare durante o período de inscrição inicial, a cobertura entrará em vigor no primeiro dia do mês em que você completar 65 anos (ou no mês anterior, se seu aniversário for o primeiro dia do mês) ou no primeiro dia do mês após a inscrição, se você se inscrever após seu aniversário (observe que o Medicare Parte A pode ser retroativo em até seis meses se você se inscrever com atraso). Se você se inscrever no Medicare durante o Período de Inscrição Geral (janeiro a março), sua cobertura entrará em vigor no primeiro dia do mês após a inscrição. Se você fizer uma alteração no plano do Medicare durante o período de inscrição no outono, sua nova cobertura entrará em vigor em 1º de janeiro.

O seguro saúde de curto prazo pode entrar em vigor no dia seguinte à sua compra. Mas, como discutiremos em breve, o seguro saúde de curto prazo geralmente não cobre nenhuma condição pré-existente. Portanto, não funcionará como solução de cobertura quando você precisar de cuidados médicos.

Seguro Saúde para Circunstâncias Imprevistas

Não é uma boa ideia esperar para comprar um seguro saúde até precisar usá-lo. Mesmo se você for jovem e saudável, coisas ruins ainda podem acontecer.

E se você cortasse a mão quando uma taça de vinho quebrasse enquanto você a lavava? Os pontos em uma sala de emergência podem ser muito caros. E se você tropeçasse no gato enquanto descia as escadas? Um tornozelo quebrado não pode esperar pelo tratamento e pode até exigir cirurgia.

Mesmo que algo assim aconteça quando você puder se inscrever na cobertura imediatamente (durante a inscrição aberta ou durante um período de inscrição especial), sua cobertura não entrará em vigor imediatamente. É duvidoso que você queira esperar semanas para ir ao pronto-socorro.

E se o seu imprevisto ocorrer fora das inscrições abertas e quando você não for elegível para um período de inscrição especial, você poderá ter que esperar meses apenas para se inscrever.

O seguro saúde é mais acessível do que você imagina

O motivo mais comum que as pessoas dão para não ter seguro saúde é que ele é muito caro. Mas a ACA ajudou a tornar a cobertura muito mais acessível para pessoas com rendimentos baixos e médios, graças à expansão do Medicaid e aos créditos fiscais de prémios do Marketplace.

E de 2021 a 2025, o Plano de Resgate Americano e a Lei de Redução da Inflação melhoraram os subsídios do Marketplace da ACA, tornando a cobertura adquirida pelo próprio ainda mais acessível.

Medicaid ou CHIP

Se sua renda for inferior a US$ 21.597 (para um adulto solteiro com menos de 65 anos nos EUA continentais), você poderá se qualificar para o Medicaid em 2025.Este limite de renda aumenta a cada ano, poucos meses após a divulgação dos novos valores federais para o nível de pobreza.

As regras de elegibilidade do Medicaid dependem de o seu estado ter expandido o Medicaid, mas 40 estados e DC optaram por expandir o Medicaid sob a ACA, a partir de 2025.Nos estados que expandiram o Medicaid, você é elegível se sua renda não exceder 138% do nível de pobreza.

Para calcular isso, multiplique o valor atual do nível de pobreza federal para o tamanho da sua família por 1,38 para ver se sua renda o tornaria elegível para o Medicaid; alternativamente, você pode visualizar um gráfico que possui uma coluna que mostra 138% do nível de pobreza de 2025 como um valor em dólares para famílias de vários tamanhos. Os novos números do nível de pobreza são publicados em Janeiro de cada ano, e a maioria dos estados começa a utilizá-los para determinações de elegibilidade para o Medicaid em Março ou Abril.

Observe que crianças e pessoas grávidas podem se qualificar para o Medicaid com níveis de renda significativamente mais elevados.

Subsídios Premium

Se o seu rendimento for demasiado elevado para o Medicaid, poderá ser elegível para subsídios de prémio para cobrir uma parte do seu prémio na bolsa/mercado. Estes subsídios normalmente só estão disponíveis para pessoas com rendimentos até quatro vezes superiores ao nível de pobreza (com base nos números do nível de pobreza do ano anterior). Mas o Plano de Resgate Americano removeu este limite para 2021 e 2022, e a Lei de Redução da Inflação estendeu essa disposição até 2025.

De acordo com as novas regras temporárias, espera-se que as pessoas paguem uma determinada percentagem do seu rendimento pelo prémio do plano de referência, e este é limitado a 8,5% do rendimento, independentemente do nível de rendimento do requerente. (Para pessoas com rendimentos mais baixos, a percentagem do rendimento que têm de pagar pelo plano de referência é mais baixa, podendo chegar aos 0%.)

Para ter direito aos subsídios, você deve adquirir seu seguro saúde através da bolsa (Marketplace). Na maioria dos estados, é HealthCare.gov, mas se o seu estado tiver sua própria bolsa, HealthCare.gov irá direcioná-lo para o site correto.

Se você se qualificar para subsídios, poderá recebê-los antecipadamente, pagos diretamente à sua seguradora ao longo do ano, ou poderá pagar o preço total pela sua cobertura e, em seguida, reivindicar o subsídio na sua declaração de imposto de renda. De qualquer forma, você usará o Formulário 8962 ao apresentar sua declaração de imposto de renda federal.

Antes de 2023, algumas famílias não conseguiam obter cobertura de saúde acessível devido à “falha familiar”. Alguns empregadores oferecem cobertura acessível aos seus empregados, mas o custo de adicionar membros da família pode ser bastante caro. Antes de 2023, esses familiares não eram elegíveis para subsídios na bolsa/Marketplace. No entanto, as regras foram alteradas em 2023, fazendo com que os familiares de alguns funcionários se tornassem novamente elegíveis para subsídios do Marketplace.

Portanto, se a cobertura de saúde familiar patrocinada pelo empregador parecer inacessível, vale a pena verificar se os membros da sua família podem se qualificar para subsídios para cobrir parte do custo da cobertura do Marketplace.

Planos Catastróficos

Se você tiver menos de 30 anos ou se qualificar para uma isenção de dificuldades (que inclui isenções de acessibilidade), poderá ser elegível para um plano de saúde catastrófico. Embora esses planos tenham as franquias e custos diretos mais altos permitidos pela ACA, seus prêmios são mais baixos do que as outras opções disponíveis e pelo menos você terá alguma cobertura.

Planos catastróficos não podem ser adquiridos por pessoas com mais de 30 anos, a menos que tenham isenção de dificuldades. E também é importante notar que os subsídios do Marketplace não podem ser usados ​​para ajudar a pagar planos catastróficos, pelo que geralmente não são uma boa escolha para quem se qualifica para subsídios com base no rendimento. (A maioria dos inscritos no Marketplace se qualifica para subsídios premium, portanto, planos catastróficos não são a melhor opção para a maioria dos inscritos.)

E, assim como qualquer outro plano de saúde médico importante, os planos catastróficos só podem ser adquiridos durante as inscrições abertas ou em um período especial de inscrição.

E quanto ao seguro saúde de curto prazo?

O seguro saúde de curto prazo está disponível na maioria dos estados, embora a duração total desses planos seja limitada a não mais de quatro meses, de acordo com as regras federais que entraram em vigor em setembro de 2024.Assim, o seguro de saúde de curto prazo não pode mais ser utilizado para cobertura durante todo o ano.

Como o seguro saúde de curto prazo não é regulamentado pela ACA, ele está disponível para compra durante todo o ano (com a ressalva de que a cobertura terminará no máximo quatro meses após seu início). O seguro saúde de curto prazo também pode ser adquirido com data de vigência no dia seguinte à sua inscrição.

Mas quase todos os planos de saúde de curto prazo têm exclusões gerais de condições pré-existentes. A seguradora pode rejeitar totalmente sua inscrição com base em seu histórico médico. Mas mesmo que eles aceitem você, o plano incluirá letras miúdas, observando que não cobrirão nenhum problema médico que você estava enfrentando antes de seu plano entrar em vigor.

E a subscrição pós-sinistros é comum em planos de curto prazo. Isso significa que a seguradora faz apenas algumas perguntas médicas gerais quando você se inscreve, e as apólices são emitidas sem que a seguradora revise seu histórico médico.

Mas se e quando você tiver um sinistro, a seguradora poderá examinar seus registros médicos para ver se há alguma maneira de o sinistro atual estar relacionado a uma condição pré-existente. Se for, eles podem negar a reivindicação. (Isso não acontece com planos compatíveis com ACA, porque cobrem doenças pré-existentes.)

Portanto, um plano de curto prazo não será uma solução se você espera esperar até precisar de cuidados médicos e adquirir cobertura nesse momento.