Regulamentos de seguro e cobertura de saúde em conformidade com a ACA

O Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Obamacare) deu início a inúmeras novas regulamentações de seguro saúde. Muitas vezes ouvimos a cobertura de saúde ser descrita como “em conformidade com a ACA”, mas o que isso significa?

A conformidade com a ACA é exigida para a maioria dos tipos de cobertura de saúde, mas as especificações variam de um tipo de plano de saúde para outro.

As regras variam de acordo com o tamanho do grupo

A maioria das pessoas com seguro saúde privado nos Estados Unidos obtém cobertura de um empregador. Na verdade, os planos de saúde patrocinados pelos empregadores cobrem quase metade de todos os americanos. Mais de um terço do resto da população tem cobertura governamental (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.).

Apenas uma pequena fração da população tem cobertura individual/familiar (ou seja, planos de saúde adquiridos pelos próprios). No entanto, estes são os planos que tendem a receber mais atenção quando falamos em conformidade com a ACA.

Os regulamentos da ACA também se estendem aos planos de saúde patrocinados pelo empregador. A maioria das políticas são compatíveis com a ACA em planos de saúde individuais/familiares e planos de saúde patrocinados pelo empregador.

No entanto, as especificidades de como a ACA regula a cobertura diferem significativamente. E mesmo que consideremos apenas os planos patrocinados pelo empregador, as regras da ACA variam dependendo de quantas pessoas a empresa emprega.

Como regra geral, quase todas as principais apólices de seguro saúde médico com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posterior devem ser totalmente compatíveis com a ACA (discutiremos os planos com datas de vigência anteriores em um momento).

Mas “totalmente compatível com ACA” significa coisas diferentes para diferentes tipos de cobertura. Aqui está um resumo geral do que significa para um plano de saúde – em vigor a partir de janeiro de 2014 ou mais tarde – ser compatível com a ACA, dependendo de como a cobertura é obtida.

Cobertura Individual/Familiar

Planos de saúde individuais/familiares são apólices que as pessoas adquirem por conta própria, em vez de obterem de um empregador. Esses planos podem ser adquiridos na bolsa de seguros de saúde (Marketplace) ou diretamente em uma seguradora de saúde. Observe que os subsídios só estão disponíveis se a cobertura for adquirida em troca.

Veja como funciona a conformidade com a ACA para planos de saúde individuais/familiares:

• As apólices são emitidas com garantia durante inscrições abertas ou períodos especiais de inscrição.
• Condições pré-existentes são cobertas e a subscrição médica não pode ser usada.
• Os prêmios só podem ser baseados na idade (proporção máxima de três para um), localização, uso de tabaco e número de membros da família inscritos na cobertura.
• As políticas devem cobrir os benefícios essenciais de saúde, com um limite máximo para os custos diretos dos cuidados na rede.
• As políticas não podem impor limites anuais ou vitalícios em dólares a qualquer benefício essencial de saúde.
• Os jovens adultos podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos.
• As regras de índice de sinistralidade médica exigem que esses planos gastem pelo menos 80% dos prêmios em cuidados médicos e melhorias de qualidade. Não mais do que 20% dos prêmios podem ser gastos em despesas administrativas. As seguradoras que não cumprirem serão obrigadas a enviar cheques de descontos aos seus inscritos.

Observe que todas essas regras se aplicam a apólices individuais adquiridas fora do Marketplace, assim como se aplicam a apólices adquiridas por meio do Marketplace. Portanto, não é possível, por exemplo, adquirir um grande plano de saúde médico individual/familiar fora do regime de inscrição aberta, a menos que você se qualifique para um período de inscrição especial. Isso é verdade independentemente de onde você está comprando sua cobertura.

Cobertura para pequenos grupos

Na maioria dos estados, “pequeno grupo” significa que o empregador tem até 50 empregados. Mas existem quatro estados (Califórnia, Colorado, Nova Iorque e Vermont) onde empresas com até 100 funcionários obtêm cobertura de saúde no mercado de pequenos grupos. (O Colorado mudará para o limite de 50 funcionários a partir de 2026.)

As regras para conformidade com a ACA no mercado de pequenos grupos são essencialmente as mesmas que se aplicam no mercado individual/familiar:

• As apólices são emissão garantida para pequenas empresas comprarem o ano todo. (Há uma janela de um mês a cada outono em que os empregadores podem se inscrever caso não atendam aos requisitos normais de participação ou contribuição do empregador; para os empregadores que atendem a esses requisitos, os planos estão disponíveis para compra a qualquer momento.)Os funcionários podem aderir quando forem inicialmente elegíveis, durante as inscrições abertas ou durante um período especial de inscrição.
• Condições pré-existentes são cobertas.
• Os prêmios só podem variar com base na idade, localização, uso de tabaco e tamanho da família.
• As políticas devem cobrir os benefícios essenciais de saúde, com um limite máximo para os custos diretos dos cuidados na rede.
• As políticas não podem impor limites anuais ou vitalícios em dólares a qualquer benefício essencial de saúde.
• Os jovens adultos podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos.
• As regras de índice de sinistralidade médica exigem que esses planos gastem pelo menos 80% dos prêmios em cuidados médicos e melhorias de qualidade.

Planos para grandes grupos e autossegurados

Empregadores com 51 ou mais funcionários (ou 101 ou mais funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York ou Vermont) podem obter cobertura no mercado de grandes grupos.

A maioria dos grandes empregadores opta pelo auto-seguro em vez de adquirir cobertura de saúde de uma seguradora. Os planos autossegurados ainda precisam estar em conformidade com a ACA, mas os planos autossegurados podem seguir regras para grandes grupos, mesmo que a empresa autossegurada tenha menos de 50 funcionários.

Ao contrário dos planos de grandes grupos totalmente segurados, os planos autossegurados de qualquer tamanho não estão sujeitos a regras, mandatos ou regulamentos estaduais. As regras estaduais podem ir além do que a ACA exige, mas não se aplicam a planos autossegurados.

Os planos de saúde para grandes grupos e autossegurados são compatíveis com a ACA, mas as regras da ACA que se aplicam a eles não são as mesmas dos planos de saúde individuais e de pequenos grupos. Para planos de grandes grupos e autossegurados, a conformidade com a ACA significa:

• As apólices são de emissão garantida para as empresas comprarem durante todo o ano. Novamente, a maioria dos grandes empregadores opta pelo auto-seguro, o que significa que não estão adquirindo cobertura, mas usando seus próprios fundos para pagar os cuidados médicos dos funcionários. Os funcionários podem se inscrever quando forem inicialmente elegíveis, durante o período anual de inscrições abertas ou durante um período especial de inscrições. Assim que a cobertura entrar em vigor, as doenças pré-existentes deverão ser cobertas sem período de carência.
• As apólices devem fornecer um valor mínimo (cobrir pelo menos 60% dos custos de saúde para uma população padrão e fornecer uma cobertura substancial para serviços médicos e de internamento) e ser consideradas acessíveis (apenas para o funcionário, mas não necessariamente para os membros da família). Caso contrário, o empregador corre o risco de ser penalizado ao abrigo do mandato do empregador da ACA.
• As políticas devem cobrir integralmente o custo de certos cuidados preventivos. Os demais benefícios essenciais de saúde não precisam ser cobertos, mas a maioria dos planos de grandes grupos os cobre. Para quaisquer benefícios de saúde essenciais cobertos por um plano de grupo grande, não pode haver limites em dólares para benefícios anuais ou vitalícios.
• O mesmo valor máximo que se aplica a planos individuais e de pequenos grupos se aplica a planos de grandes grupos.
• Os jovens adultos podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos.
• As regras de índice de sinistralidade médica se aplicam a planos de grandes grupos totalmente segurados (eles devem gastar pelo menos 85% dos prêmios em custos médicos e melhorias de qualidade), mas não se aplicam a planos autossegurados.

Planos de avô e avó

Para planos de saúde que entraram em vigor antes de 2014 e permanecem em vigor desde então, esses planos são adquiridos ou adquiridos, dependendo de quando entraram em vigor. E embora não sejam obrigados a estar em total conformidade com a ACA, têm de seguir algumas das regras da ACA.

Os planos adquiridos, também conhecidos como planos de transição, entraram em vigor depois que a ACA foi sancionada, mas antes de 2014. Esses planos existem nos mercados individuais/familiares e de pequenos grupos na maioria dos estados. O governo federal optou por permitir que esses planos continuem sendo renovados até novo aviso, a critério dos estados e das seguradoras.

No entanto, alguns estados já não os permitem (ou nunca os permitiram) e noutros estados, as seguradoras optaram por descontinuar os seus planos de transição e substituí-los por planos compatíveis com a ACA.

Planos de saúde adquiridos existem nos mercados individual/familiar, de pequenos grupos e de grandes grupos. Estes planos já estavam em vigor quando a ACA foi promulgada em Março de 2010 e são especificamente abordados na lei.

Desde que não façam alterações significativas, podem permanecer em vigor indefinidamente (embora as seguradoras possam optar por rescindi-los e substituí-los por uma cobertura compatível com ACA).

No que diz respeito à conformidade com a ACA, algumas regras da ACA se aplicam a planos adquiridos e adquiridos:

• Os planos adquiridos devem cobrir integralmente o custo de certos cuidados preventivos (o mesmo que os planos totalmente em conformidade com a ACA), mas os planos adquiridos não precisam fornecer esta cobertura.
• Nenhum dos dois é obrigado a cobrir quaisquer outros benefícios essenciais à saúde. Para aqueles que cobrem, não podem impor limites de benefícios vitalícios. Os planos adquiridos e os planos adquiridos patrocinados pelo empregador também estão proibidos de impor limites anuais de benefícios a quaisquer benefícios de saúde essenciais que cubram. No entanto, os planos individuais/familiares ainda podem impor limites anuais de benefícios.
• Ambos os tipos de cobertura são necessários para permitir que os jovens adultos permaneçam no plano dos pais até os 26 anos.
• As condições pré-existentes não precisam ser cobertas. Ninguém conseguiu adquirir esses planos desde 2010 ou 2013, respectivamente. Mas para as pessoas que continuaram a manter a cobertura ao abrigo de um destes planos com uma exclusão de doença pré-existente, essa exclusão pode permanecer em vigor indefinidamente. (Observe que se você tiver um plano pré-ACA com exclusão de condição pré-existente ou uma taxa superior ao padrão devido ao histórico médico, é quase certamente do seu interesse mudar para um plano compatível com ACA que cobrirá condições pré-existentes sem subscrição médica.)
• As regras de índice de sinistralidade médica se aplicam a planos adquiridos e adquiridos.

Planos de saúde não regulamentados pela ACA

Além dos planos descritos acima, vários outros tipos de cobertura de saúde simplesmente não são regulamentados pela ACA. Isso inclui seguro saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos ministeriais de compartilhamento de saúde, seguro médico de viagem e planos de saúde Farm Bureau.

Estes planos – alguns dos quais são especificamente designados como não seguros e, portanto, isentos de todas as regras de seguro estaduais e federais – não precisam obedecer a nenhuma das proteções ao consumidor da ACA. Eles também estão geralmente isentos de regulamentações federais subsequentes.

Por exemplo, não são obrigados a cobrir o custo das vacinas contra a COVID (ou de quaisquer outras vacinas), embora as regras federais exijam isso para quase todos os tipos de seguros de saúde. Esses planos totalmente isentos não são considerados cobertura mínima essencial.

Não há mais penalidade federal por não ter cobertura mínima essencial. Mas muitos dos períodos especiais de inscrição que permitem às pessoas adquirir cobertura de saúde individual/familiar fora das inscrições abertas só estão disponíveis se a pessoa tiver cobertura mínima essencial em vigor nos dois meses anteriores.

Se você estiver se inscrevendo em um plano totalmente isento dos regulamentos da ACA, leia todas as letras miúdas. Você pode encontrar um desses planos bastante robusto em termos de benefícios e proteção ao consumidor. No entanto, essas proteções não são exigidas pelas regras federais (as regras estaduais variam), portanto, certifique-se de compreender totalmente a cobertura antes de comprar.