O que é um plano de saúde com franquia elevada?

O termo “plano de saúde com franquia elevada” provavelmente parece bastante autoexplicativo. Mas na verdade é um termo oficial definido pelo IRS – não significa apenas qualquer plano de saúde com franquia alta.

No entanto, o projeto de lei do orçamento federal que foi promulgado em 2025 irá expandir a definição de “plano de saúde com franquia elevada” para incluir os planos Bronze e Catastróficos adquiridos no mercado de seguros de saúde (bolsa), começando com os planos em vigor em 2026.

Este artigo descreverá o que é um plano de saúde com franquia elevada, como eles são regulamentados, como funcionam com contas poupança de saúde, como diferem de outros tipos de cobertura de saúde e o que os inscritos no Marketplace devem saber sobre as mudanças nas regras em vigor em 2026.

Historicamente, os planos de saúde com franquias elevadas – muitas vezes chamados de HDHPs – tiveram que seguir três regras:

• A franquia deve ser de pelo menos um determinado valor, estabelecido anualmente pelo IRS. Para 2025, a franquia mínima é de US$ 1.650 para uma pessoa solteira e US$ 3.300 para uma família.A cobertura familiar HDHP significa apenas que o plano cobre pelo menos um outro membro da família além do segurado principal. Para 2026, as franquias mínimas aumentam para US$ 1.700 para uma única pessoa e US$ 3.400 para uma família.
• O valor máximo do desembolso não pode exceder um determinado valor, estabelecido anualmente pelo IRS. Para 2025, o desembolso máximo em um HDHP é de US$ 8.300 para um único indivíduo e US$ 16.600 para uma família.Esses valores são um pouco inferiores aos limites máximos gerais de desembolso que se aplicam a planos que não são HDHPs. Para 2026, esses limites aumentam para US$ 8.500 e US$ 17.000, respectivamente.Mas como observado acima,as regras também foram alteradas para começar a permitir que todos os planos do Mercado Bronze e Catastrófico sejam considerados HDHPs, a partir de 2026. Isto é verdade, embora muitos destes planos, incluindo planos catastróficos, tenham limites máximos de desembolso acima dos limites estabelecidos pelo IRS.
• O plano não pode pagar por quaisquer serviços não preventivos antes que a franquia mínima seja atingida, com exceção dos planos Bronze e Catastrophy Marketplace, a partir de 2026. Isso significa que as consultas e prescrições não preventivas devem ser pagas integralmente pelo paciente, de acordo com a tarifa negociada pelo plano de saúde, que geralmente é inferior ao valor cobrado pelo médico provedor.
  Portanto, um plano com co-pagamentos pré-dedutíveis para serviços não preventivos não é um HDHP, mesmo que atenda aos requisitos de franquia e desembolso máximo. Isso ocorre porque os copagamentos envolvem o pagamento de uma determinada quantia pelo paciente – US$ 25 ou US$ 50, por exemplo – e então a seguradora paga o restante da conta; isso não é permitido para cuidados não preventivos em um HDHP até que o membro atinja a franquia mínima.
  Mas o IRS ampliou a lista de serviços que podem ser considerados cuidados preventivos no âmbito de um HDHP.E para enfrentar a pandemia, houve flexibilidade adicional que permitiu aos HDHP fornecer benefícios pré-dedutíveis para telessaúde e para testes e tratamento de COVID.E, novamente, conforme observado acima, os planos Bronze e Catastrophy Marketplace serão considerados HDHPs a partir de 2026. Isso será verdade mesmo que esses planos possam pagar por serviços não preventivos antes que a franquia seja cumprida.

Você precisa de um HDHP para contribuir com uma HSA

Se quiser contribuir para uma conta poupança de saúde (HSA), você precisa ter cobertura de um HDHP.E, novamente, isso não significa apenas qualquer plano com franquia alta.

Além de ter cobertura HDHP, você também não pode ter nenhum outro plano de saúde adicional – com exceções limitadas para cobertura suplementar – e não pode ser declarado dependente da declaração de imposto de renda de outra pessoa.

Se você atender a essas regras, será considerado elegível para HSA, o que significa que poderá fazer contribuições para uma HSA. Outra pessoa, incluindo um empregador, também pode fazer contribuições para a sua HSA em seu nome.

Há uma regra especial que permite que uma pessoa faça a contribuição anual máxima para um HSA se se inscrever em um HDHP no meio do ano ou até 1º de dezembro, mas deverá permanecer coberta por um HDHP durante todo o ano seguinte.

Caso contrário, as contribuições da HSA não poderão ser feitas para nenhum mês em que você não seja elegível para a HSA. Assim, por exemplo, se você completar 65 anos e se inscrever no Medicare, terá que parar de contribuir para o seu HSA, mesmo que continue a trabalhar e ainda esteja inscrito no HDHP do seu empregador.

A expansão da definição de HDHP para incluir os planos de Mercado Bronze e Catastrófico a partir de 2026 significará que milhões de pessoas adicionais se tornarão elegíveis para abrir e contribuir para uma HSA se assim o desejarem. As contribuições da HSA reduzem a renda bruta ajustada modificada específica da ACA de uma pessoa, usada para calcular a elegibilidade ao subsídio, portanto, contribuir para uma HSA pode resultar em uma pessoa ser elegível para subsídios maiores do que receberia de outra forma.

As franquias em não-HDHPs aumentaram rapidamente

Como as franquias de todos os planos de saúde aumentaram ao longo dos anos, as franquias mínimas para HDHPs não são mais tão “altas”, em relação às franquias de não-HDHPs. Na verdade, é comum ver não-HDHPs com franquias um pouco mais altas do que as franquias dos HDHPs.

Os HSAs e as regras para HDHPs foram criados sob a Lei de Melhoria e Modernização de Medicamentos Prescrição do Medicare em 2003, e tornaram-se disponíveis para os consumidores pela primeira vez em 2004. Nessa altura, a franquia mínima do HDHP era de 1.000 dólares para um único indivíduo e 2.000 dólares para cobertura familiar.Desde então, a franquia mínima HDHP aumentou mais de 50%, para US$ 1.650 e US$ 3.300, respectivamente, para 2025.

Mas quando olhamos para as franquias em geral, elas aumentaram de forma muito mais significativa. Em 2006, a franquia média em um plano patrocinado pelo empregador era de apenas US$ 303.Em 2024, havia crescido quase 490%, para US$ 1.787.

Assim, as franquias médias em todos os tipos de planos patrocinados pelo empregador aumentaram muito mais rapidamente do que as franquias mínimas para HDHPs, atingindo um ponto em que a franquia média num plano patrocinado pelo empregador (incluindo planos que não são HDHPs) é agora superior à franquia mínima permitida para um HDHP.

E no mercado individual, para as pessoas que compram o seu próprio seguro de saúde, as franquias médias são ainda mais elevadas: para as pessoas que compram a sua própria cobertura fora da bolsa, as franquias médias excedem os 4.000 dólares para um único indivíduo.

As reduções na partilha de custos (CSR) resultam em franquias mais baixas para cerca de metade das pessoas que compram os seus planos na troca.Mas as franquias médias na troca são substanciais para pessoas que não são elegíveis para CSR.

Na maioria dos casos – para planos patrocinados pelo empregador, bem como para planos de mercado individuais – os HDHPs tendem a ter franquias superiores aos mínimos permitidos pelo IRS. Mas as franquias médias em todos os planos estão agora dentro da faixa de “franquia alta” quando se trata de requisitos específicos de HDHP.

As grandes franquias em muitos planos modernos são parte da razão pela qual a legislação orçamental de 2025 incluiu uma disposição para permitir que qualquer pessoa com um plano Bronze ou Catastrófico adquirido no Marketplace seja elegível para contribuir para uma HSA a partir de 2026. As franquias nestes planos estão bem acima da franquia HDHP mínima permitida. Assim, os legisladores decidiram permitir que estes planos fossem categorizados como HDHPs, apesar de terem limites máximos de desembolso mais elevados do que as regras do HDHP permitiriam, e por vezes pagarem por alguns cuidados não preventivos pré-dedutíveis.

Portanto, embora o conceito de uma franquia alta possa parecer assustador, certamente vale a pena considerar esses planos se você tiver uma opção, especialmente se você tiver os meios para contribuir para uma HSA e colher as vantagens fiscais que a acompanham.

Máximos mais baixos do próprio bolso com HDHPs

Quando os HDHPs foram lançados em 2004, o IRS limitou sua exposição máxima do próprio bolso a US$ 5.000 para um único indivíduo e US$ 10.000 para uma família.Esses limites são indexados pela inflação a cada ano. Ao longo de duas décadas, eles aumentaram 66%, para US$ 8.300 e US$ 16.600, respectivamente, em 2024.

Em 2004, não havia quaisquer limites sobre o quão altos os valores máximos do desembolso poderiam ser em outros tipos de cobertura de saúde – os HDHPs eram únicos em termos de ter um limite definido pelo governo federal sobre o quão alto poderia ser a exposição do desembolso de um inscrito.

E embora os planos patrocinados pelo empregador muitas vezes tivessem uma cobertura bastante generosa com custos desembolsados ​​limitados, não era incomum ver limites desembolsados ​​de cinco dígitos no mercado individual para pessoas que adquiriram seu próprio seguro de saúde.

Mas, a partir de 2014, o Affordable Care Act implementou limites para os custos diretos na rede para todos os planos que não foram adquiridos ou adquiridos.Esses limites são indexados anualmente, de modo que os valores máximos permitidos pela ACA têm aumentado a cada ano.

Mas a fórmula usada para indexar o limite geral para valores máximos desembolsados ​​não é a mesma que a fórmula usada para indexar o limite de valores máximos desembolsados ​​para HDHPs. Em 2014, os dois limites eram iguais. O limite máximo de desembolso aplicado aos HDHPs naquele ano foi de US$ 6.350 para um único indivíduo e US$ 12.700 para uma família, e esses mesmos limites também se aplicaram a não-HDHPs.

Mas de 2014 a 2025, o limite geral dos custos diretos para não-HDHP aumentou 45%, aumentando para 9.200 dólares para um único indivíduo e 18.400 dólares para uma família.Nesse mesmo período, o limite máximo de desembolso para HDHPs aumentou apenas 31%, para US$ 8.300 para um único indivíduo e US$ 16.600 para uma família.

Como resultado, as pessoas que compram seguros de saúde no mercado individual tenderão a ver vários não-HDHPs que têm franquias mais elevadas e máximos desembolsados ​​– e prémios mais baixos – do que os HDHPs disponíveis.

Isso mudará a partir do ano do plano de 2026. Todos os planos do Mercado Bronze e Catastrófico serão considerados HDHPs. Portanto, todos os planos de mercado de menor custo permitirão que os inscritos contribuam para HSAs a partir de 2026.

E as pessoas que se inscrevem num plano de saúde de um empregador podem descobrir que a exposição máxima do próprio bolso na opção HDHP pode ser inferior à exposição máxima do próprio bolso nas opções de planos mais tradicionais.

Isto pode ser contra-intuitivo, pois tendemos a pensar nos HDHPs como a opção de baixo custo e alta franquia. Mas a dinâmica das regras para limites diretos resultou lentamente em que os HDHPs deixaram de ser os planos de preço mais baixo na maioria das áreas.

E embora os HDHPs tendam a ser os planos de custo mais baixo oferecidos pelos empregadores, não é incomum ver custos diretos totais mais elevados nas opções não-HDHP, em conjunto com a cobertura pré-dedutível para cuidados não preventivos – há sempre uma compensação.

Cuidados e serviços pré-dedutíveis HDHP

Nos termos da ACA e dos regulamentos federais subsequentes, todos os planos de saúde não adquiridos devem cobrir integralmente uma lista específica de cuidados preventivos, sem partilha de custos para o segurado.Isso significa que os cuidados preventivos devem ser cobertos antes da franquia, e nenhum copagamento ou cosseguro pode ser cobrado.

Mas os HDHPs anteriormente não eram autorizados a pagar pelos cuidados de saúde dos membros até que a franquia mínima (ou seja, pelo menos 1.500 dólares em 2025) fosse atingida. Assim, em 2013, o IRS emitiu orientações regulamentares para esclarecer que um plano de saúde poderia cumprir as regras de cuidados preventivos da ACA e ainda assim ser um HDHP.

Com isso, os HDHPs cobrem os cuidados preventivos da mesma forma que os demais planos de saúde: pré-dedutíveis e sem que o segurado precise pagar nada pelo serviço. Se forem realizados outros serviços além dos cuidados preventivos recomendados, o membro terá que pagar o custo total – à taxa negociada pela rede – caso ainda não tenha cumprido a franquia.

A regra do IRS que permite que os HDHPs forneçam cobertura pré-dedutível só se aplica a cuidados preventivos que o governo federal exige que os planos de saúde cubram. Isso pode causar um conflito de regras quando os estados vão além do que o governo federal exige.

Por exemplo, as regras federais definem todos os tipos de contracepção feminina (incluindo laqueadura tubária) como cuidados preventivos, de modo que são totalmente cobertos por planos de saúde não adquiridos. Mas as regras federais não exigem que as seguradoras cubram vasectomias para homens.

Assim, quando alguns estados começaram a exigir cobertura pré-dedutível de contracepção masculina, parecia que os seus residentes já não poderiam contribuir para HSAs, uma vez que os seus planos de saúde deixariam de ser considerados HDHP se cumprissem as regras estaduais.

Para resolver esta questão, o IRS emitiu medidas transitórias no início de 2018, permitindo aos HDHP fornecer cobertura pré-dedutível para contracepção masculina até ao final de 2019, sem perder o estatuto de HDHP.Isso deu aos estados tempo para reverem as suas leis para fornecer isenções aos HDHPs, para que não sejam obrigados a prestar quaisquer cuidados – para além dos serviços preventivos exigidos pelo governo federal – antes de a franquia mínima ser cumprida.

Se você observar a legislação estadual relativa às obrigações de seguro, verá frequentemente regras especiais para HDHPs. Por exemplo, uma lei que foi promulgada em Nova Jersey em 2020 exige que os planos de saúde limitem os custos diretos com medicamentos de um inscrito em não mais do que US$ 150/mês a partir de 2021 (US$ 250/mês no caso dos planos Bronze ou Catastrófico).Mas o projeto de lei tem uma exceção para os HDHPs, observando que eles podem continuar a exigir que o membro pague o custo total das receitas até que a franquia mínima estabelecida pelo governo federal seja cumprida.

Se essa exceção não tivesse sido incluída na regra, todos os HDHPs regulamentados pelo estado (ou seja, com cobertura que não é autossegurada) em Nova Jersey teriam perdido seu status de HDHP sob os termos desta nova lei. Isso porque eles teriam que começar a cobrir uma parte pré-dedutível dos custos médicos de seus membros se e quando o membro precisasse de um medicamento caro.

Embora as regras para cobertura pré-dedutível sob HDHPs sejam bastante rigorosas, o IRS mostrou flexibilidade nesta questão. Além do alívio transitório para a cobertura contraceptiva masculina, a agência também emitiu novas regras em 2019 que expandem a lista de serviços que podem ser cobertos como cuidados preventivos no âmbito de um HDHP.

De acordo com a nova orientação, um HDHP pode fornecer cobertura pré-dedutível para vários tratamentos específicos quando os pacientes apresentam determinadas condições específicas:

• Os inibidores da ECA e/ou betabloqueadores podem ser cobertos para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana.
• Os testes de estatinas e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) podem ser cobertos para pacientes com doenças cardíacas.
• Monitores de pressão arterial podem ser cobertos para pacientes com hipertensão
• Inibidores da ECA, agentes redutores de glicose (incluindo insulina), exames de retinopatia, glicosímetros, testes de hemoglobina A1C e estatinas podem ser cobertos para pacientes com diabetes.
• Inaladores e medidores de pico de fluxo podem ser cobertos para pacientes com asma
• A terapia antirreabsortiva pode ser coberta para pacientes com osteoporose ou osteopenia.
• O teste da Razão Normalizada Internacional (INR) pode ser coberto para pacientes com doença hepática ou distúrbios hemorrágicos.
• Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) podem ser cobertos para pacientes com depressão.

Para ser claro, os HDHPs não sãoobrigatóriopara cobrir qualquer um desses serviços pré-dedutíveis, uma vez que não fazem parte do mandato de cuidados preventivos da ACA. Assim, os HDHPs, bem como os não-HDHPs, ainda podem ter designs de planos que imponham a partilha de custos, incluindo franquias, co-pagamentos e cosseguro, para qualquer um dos serviços listados acima.

Mas a nova orientação do IRS dá às seguradoras HDHP alguma flexibilidade em termos de poderem fornecer cobertura pré-dedutível para alguns serviços que podem ajudar a manter as condições crónicas dos membros sob controlo e ajudá-los a permanecerem mais saudáveis ​​a longo prazo.

O IRS também flexibilizou as regras durante a pandemia de COVID para permitir que os HDHPs fornecessem cobertura pré-dedutível para telessaúde até o final de 2024.A legislação orçamentária de 2025 tornou a provisão permanente, bem como permitiu que todos os planos do Mercado Bronze e Catastrófico fossem considerados HDHPs.