Navegando nos custos de seguro saúde com franquias versus copays

Franquias e co-pagamentos são dois componentes principais do seguro saúde que determinam quanto você paga do próprio bolso pelos serviços de saúde, mas funcionam de maneira diferente. Uma franquia é um valor anual que você paga antes que seu seguro comece a cobrir os custos, enquanto os co-pagamentos são taxas fixas menores pagas cada vez que você acessa determinados serviços de saúde.

Como funcionam as franquias no seguro saúde?

Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano ou a cada período de benefício se estiver no Original Medicare e precisar de cuidados hospitalares. Depois de pagar sua franquia, seu plano de saúde começa a pagar sua parte em suas contas de saúde.

Suponha que seu plano tenha uma franquia de $ 2.000 e inclua todos os serviços não preventivos até que seja cumprido.

• Em janeiro, você pega uma gripe e consulta seu médico. A conta, após o desconto do seu plano, é de $ 200. Você paga esse valor porque ainda não cumpriu sua franquia. Depois de pagar, você tem $ 1.800 restantes em sua franquia anual.
• Em março, você cai e quebra o braço. A conta após o desconto negociado do seu plano de saúde é de US$ 3.000. Você paga $ 1.800 dessa conta antes de atingir sua franquia anual de $ 2.000. Agora, seu seguro saúde entra em ação e ajuda você a pagar o restante da conta.
• Em abril, você remove seu elenco. A conta é de US$ 500. Como você já cumpriu sua franquia do ano, não precisa pagar mais nada pela franquia. Seu seguro saúde paga a parte integral dessa conta.

Isso não significa que seu seguro saúde cobrirá a conta inteira. Você ainda pode estar devendo cosseguro até atingir os custos diretos máximos do seu plano para o ano. Na maioria dos casos, o cosseguro se aplica a serviços que normalmente seriam contabilizados para sua franquia se ela ainda não tivesse sido cumprida.

De acordo com a Lei de Cuidados Acessíveis, todos os planos sem avós ou sem avós devem limitar os custos diretos na rede para benefícios de saúde essenciais em não mais do que US$ 9.450 para um indivíduo e US$ 18.900 para uma família em 2024. A maioria dos planos de saúde limita os custos diretos dos inscritos em níveis abaixo desses limites, mas não podem excedê-los. (Observe que o Original Medicare não tem limite para custos diretos, e é por isso que a maioria dos inscritos tem alguma forma de cobertura suplementar.)

O limite do próprio bolso se aplica a todos os cuidados na rede que sejam considerados um benefício essencial à saúde.Inclui os valores que os inscritos pagam pela franquia, co-pagamento e cosseguro.

Assim que a franquia, co-pagamentos e/ou cosseguro combinados do inscrito atingirem o valor máximo do desembolso do plano, o membro não terá que pagar mais nada pelo resto do ano (para cuidados médicos necessários na rede que sejam considerados um benefício de saúde essencial), independentemente de, de outra forma, seria necessário um copagamento ou cosseguro.

Isto pressupõe, no entanto, que você continue segurado pelo mesmo plano durante todo o ano. Se você mudar de plano no meio do ano (devido a uma mudança de emprego ou evento de qualificação na vida), seus custos diretos serão zerados no novo plano.

Como os copays afetam seus custos médicos?

Um copagamento é um valor fixo que você paga cada vez que obtém um determinado tipo de serviço de saúde, e os copagamentos geralmente serão um pouco menores do que as franquias. No entanto, franquias e copagamentos são valores fixos, ao contrário do cosseguro, que é um percentual do sinistro.

Em alguns planos, certos serviços são cobertos por copagamento antes de você cumprir a franquia, enquanto outros planos têm copagamento somente depois de você cumprir sua franquia. E as regras de copagamento pré-dedutível e pós-dedutível geralmente variam de acordo com o tipo de serviço que você está recebendo.

Por exemplo, um plano de saúde pode ter co-pagamentos de $ 25 para visitas ao seu médico de cuidados primários, desde o início (ou seja, sem necessidade de franquia), mas o mesmo plano pode ter uma franquia de medicamentos de $ 500 que você deve pagar antes de começar a obter medicamentos com co-pagamento. (Em outras palavras, você teria que pagar os primeiros US$ 500 em custos de medicamentos e depois passaria a ter co-pagamentos que variam de acordo com o nível do medicamento).

Se o seu plano de saúde exigir que você cumpra uma franquia (médica ou prescrição) antes do co-pagamento entrar em vigor, você terá que pagar o custo total do seu plano de saúde até atingir a franquia – embora de acordo com a taxa negociada pela rede, desde que você permaneça na rede.

Mas muitos planos de saúde aplicam franquia a alguns serviços e copagamentos a outros serviços, desde o início. Os serviços de copagamento geralmente incluem consultas de cuidados primários, consultas especializadas, consultas de urgência e medicamentos prescritos. Dependendo de como o seu plano foi elaborado, você pode ter cobertura para alguns ou todos esses serviços com copagamento, independentemente de ter cumprido sua franquia. Isso significa que sua seguradora compartilhará o custo de seus cuidados desde o início do ano do plano.

Para outros serviços, geralmente incluindo exames de laboratório, raios-X, cirurgias, atendimento a pacientes internados, etc., você provavelmente terá que cumprir uma franquia antes que seu plano de seguro comece a pagar por parte de seus cuidados (e na maioria dos casos, você terá que pagar cosseguro até atingir o valor máximo do próprio bolso para o ano).

O valor que você paga em copagamentos normalmente não conta para o cumprimento de sua franquia, mas conta para seus custos diretos máximos.

Se você tiver uma franquia de $ 2.000 junto com vários copagamentos para consultas médicas ou prescrições, terá que cumprir sua franquia para tratamentos não cobertos por copagamentos.

Como as franquias e os copagamentos são semelhantes

Franquias e co-pagamentos são valores fixos, o que significa que não mudam com base no custo do serviço de saúde. Isto contrasta com outro tipo de partilha de custos, o cosseguro, em que se deve uma percentagem da conta em vez de um montante fixo.

Ao se inscrever no seguro saúde, você saberá quanto será sua franquia naquele ano; não varia com base no tipo de serviços que você obtém ou no preço desses serviços. Se você tiver uma franquia de US$ 1.000, pagará uma franquia de US$ 1.000, independentemente de sua hospitalização custar US$ 2.000 ou US$ 200.000.

Alguns planos têm uma franquia separada para medicamentos prescritos, juntamente com a franquia para outros serviços médicos. Além disso, o Medicare Parte A tem uma franquia que se aplica por período de benefício, em vez de por ano civil. No entanto, esta franquia ainda é um valor definido, independentemente do custo dos cuidados médicos.(O Medicare ajusta o valor da franquia a cada ano; para 2024, é de US$ 1.652 por período de benefício.)

Ao contratar um seguro saúde, você também sabe quais são os requisitos de copagamento do seu plano de saúde, já que também são de valor fixo. Quando você consultar um especialista, se o seu plano de saúde exigir um copagamento de US$ 50 para consultar um especialista, você deverá US$ 50, independentemente de a conta do especialista ser de US$ 100 ou US$ 300 (desde que o especialista esteja na rede do seu plano de saúde e você cumpra qualquer pré-autorização ou requisitos de encaminhamento que seu plano de saúde tenha).

O copagamento e a franquia também são semelhantes no sentido de que certos serviços de saúde preventivos fornecidos de acordo com o Affordable Care Act não estão sujeitos a copagamentos ou franquias, a menos que você tenha um plano adquirido.

Se você consultar o médico para uma consulta de saúde preventiva que se enquadre na lista de cuidados preventivos que as seguradoras são obrigadas a cobrir integralmente, você não pagará nada pela franquia dessa consulta e também não terá que pagar um copagamento por essa consulta.

Observe que alguns serviços que podem ser oferecidos durante uma consulta preventiva não serão necessariamente cobertos integralmente, uma vez que os mandatos de cuidados preventivos exigem apenas que determinados benefícios de cuidados preventivos sejam totalmente cobertos. Verifique com sua seguradora antes de agendar uma consulta de cuidados preventivos para ter certeza de que você entende o que está coberto e o que não está.

Como as franquias e os copagamentos diferem nos planos de saúde

As principais diferenças entre co-pagamentos e franquias são os valores e a frequência dos pagamentos. A franquia geralmente é maior, mas só é paga uma vez por ano, a menos que você esteja no Medicare, onde se aplica por período de benefício. Depois de cumprir sua franquia, você não a pagará novamente até o próximo ano.

Mas os copagamentos estão em andamento. Você continua pagando co-pagamentos cada vez que obtém um serviço de saúde que os exige, não importa quantos co-pagamentos você pagou durante o ano. A única maneira de deixar de dever co-pagamentos é se você tiver atingido o limite máximo de desembolsos do seu plano de saúde para o ano.Atingir o máximo do próprio bolso é incomum para a maioria das pessoas e só acontece quando você teve altas despesas com saúde naquele ano.