Sintomas e tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

Hemoglobinúria paroxística noturna(PNH) é uma doença adquirida, potencialmente fatal, ligada a um gene específico. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequentemente diagnosticado em adultos jovens.A HPN faz com que os glóbulos vermelhos se quebrem, um processo denominadohemólise.Isso libera hemoglobina dos glóbulos vermelhos na urina, que fica escura ou cor de sangue.

A HPN é diagnosticada por meio de um exame de sangue, embora outros exames possam ser necessários. Pessoas que vivem com HPN geralmente são diagnosticadas com anemia aplástica e correm risco de coágulos sanguíneos e problemas de medula óssea. A HPN pode ser tratada com medicamentos e transfusões de sangue, mas o tratamento mais eficaz (às vezes oferecendo cura) é o transplante de medula óssea.

Tipos de HPN

Existem três tipos principais de HPN e podem afetar pessoas de todos os sexos e origens étnicas. A maioria das pessoas é diagnosticada aos 30 anos.

A HPN tem três tipos principais:

• HPN clássica, em que a doença está presente, mas não há outro distúrbio da medula óssea
• HPN com distúrbio primário da medula óssea, como anemia aplástica ou síndrome mielodisplásica, que pode evoluir para leucemia mieloide aguda (LMA)
• HPN subclínica, em que não há sintomas, mas exames de sangue feitos por outro motivo podem revelar evidências da doença

A princípio, pensava-se que a doença ocorria em surtos chamados paroxismos e apenas à noite. Posteriormente, descobriu-se que a hemólise é um processo constante e também acontece durante o dia.

Sintomas

Os sintomas de HPN em 1.610 pessoas foram rastreados pelo Registro Internacional de HPN para determinar a frequência com que foram relatados. Isso porque nem todas as pessoas apresentam sintomas no mesmo grau, ou mesmo os mesmos sintomas dependendo do tipo de HPN. A frequência das descobertas incluiu:

• Fadiga: 80%
• Dificuldade para respirar: 64%
• Hemoglobinúria: 62%
• Dor abdominal: 44%
• Supressão da medula óssea: 44%
• Disfunção erétil: 38%
• Dor no peito: 33%
• Trombose: 16%
• Problemas renais: 14%

Os tipos de HPN e as complicações relacionadas podem levar a diferentes padrões de sintomas. Por exemplo, a destruição dos glóbulos vermelhos (hemólise) não é o mesmo problema que a incapacidade de produzir glóbulos vermelhos saudáveis, como acontece com a deficiência.hematopoiesefunção.

Os coágulos sanguíneos que ocorrem com a HPN causam sintomas na área afetada do corpo. No fígado, por exemplo, a trombose pode causar icterícia e/ou aumento do fígado (hepatomegalia). Um coágulo na cabeça pode causar dor de cabeça ou tontura.

Esses coágulos são a principal causa de morte por HPN em pessoas não tratadas.

Causas

A HPN não é uma doença hereditária, mas é causada por uma alteração ou mutação no gene PIGA. O gene PIGA codifica uma enzima necessária para produzir uma substância química que ajuda a ancorar proteínas na membrana celular.

A mudança ocorre aleatoriamente em uma única célula-tronco, que então se multiplica e se expande através dos glóbulos vermelhos, causando a doença. A razão pela qual as células HPN se expandem e se multiplicam não é totalmente conhecida, mas há algumas evidências de que a atividade autoimune das células T ou outros genes podem estar atuando nesse processo, o que leva à insuficiência da medula óssea.

A HPN ocorrerá na maioria das pessoas com diagnóstico de anemia aplástica adquirida. Esta é uma doença grave em que a medula óssea não produz glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas suficientes.

Mais de 10 em cada 100 pessoas com anemia aplástica desenvolverão HPN. Em média, duas em cada 100 pessoas com HPN desenvolvem uma síndrome mielodisplásica (SMD), que pode evoluir para leucemia.

Diagnóstico

Diagnosticar HPN pode ser difícil porque é uma doença rara com sintomas que se sobrepõem a outros distúrbios da medula óssea. Por esta razão, o processo muitas vezes envolve vários tipos de testes.

O teste de citometria de fluxo é considerado o padrão ouro para o diagnóstico de HPN. Este exame de sangue pode separar e analisar vários componentes do sangue. Revela se duas proteínas principais, CD55 e CD59, estão faltando na superfície das células sanguíneas.

Outros exames de sangue usados ​​para diagnosticar HPN:

• Hemograma completo (CBC):Isso mostra quantas células de cada tipo de sangue estão em uma amostra de sangue.
• Teste LDH:Altos níveis de uma enzima chamada lactato desidrogenase(LDH) pode indicar hemólise.
• Teste de bilirrubina:Níveis elevados também indicam a destruição dos glóbulos vermelhos.
• Contagem de reticulócitos: Isso mede o número de glóbulos vermelhos jovens no sangue.

Outros testes podem ser usados ​​para avaliar condições relacionadas, como o teste de eritropoetina (EPO) para uma proteína produzida nos rins que estimula a produção de glóbulos vermelhos. Os níveis de vitamina B12 e folato podem ser verificados para descartar outras causas de baixa contagem de glóbulos vermelhos.

Teste de HPN e medula óssea
Um teste de medula óssea pode ser usado para avaliar HPN ou descartar outro diagnóstico. Uma agulha oca é usada para remover a medula óssea líquida do osso pélvico. A amostra é examinada ao microscópio para verificar se a medula está produzindo bem as células sanguíneas.

Tratamento

Os tratamentos para HPN não podem curar a doença. Eles controlam a doença e/ou tratam sintomas específicos. Esses tratamentos incluem:

• Medicamentos injetáveis:Os medicamentos usados ​​para tratar a HPN incluem Ultomiris (ravulizumab-cwvz), que inibe as principais proteínas C5, e Soliris (eculizumab), que interrompe a degradação dos glóbulos vermelhos. Em 2021, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o Empaveli (pegcetacoplan) como tratamento de primeira linha para HPN.
• Medicamentos orais:Em 2024, o FDA aprovou Voydeya (danicopan) para gerenciar ainda mais a HPN. Voydeya é um inibidor do fator D do complemento que ajuda a prevenir a degradação dos glóbulos vermelhos quando usado com Ultomiris ou Soliris. Fabhalta (iptacopan) é um inibidor oral do complemento B.
• Imunossupressores:Esses medicamentos são usados ​​para impedir que o sistema imunológico ataque a medula óssea. Alguns exemplos são globulina antitimócito (ATG) e ciclosporina.
• Transfusões de sangue:Sangue total ou componentes específicos do sangue de um doador são infundidos na corrente sanguínea para restaurar contagens sanguíneas baixas.
• Quelação de ferro: Medicamentos como o deferasirox são usados ​​para remover o excesso de ferro no sangue devido a transfusões.
• Fatores de crescimento:Estes são hormônios que ocorrem naturalmente. Eles estimulam a medula óssea a produzir mais certos tipos de células sanguíneas.
• Ácido fólico: Também chamado de folato ou vitamina B9, ajuda a medula óssea a produzir células sanguíneas. É fácil obter folato suficiente na dieta, mas os suplementos podem ajudar as pessoas com HPN.
• Anticoagulantes:Anticoagulantes como Coumadin (varfarina) podem ser usados ​​para reduzir o desenvolvimento de coágulos sanguíneos.
• Prednisona: Um medicamento esteróide, a prednisona pode melhorar a inflamação e reduzir a hemólise.

A única cura potencial para a HPN é um transplante de medula óssea, no qual as células-tronco são removidas da medula óssea e substituídas por medula óssea saudável de um doador. Os transplantes de medula óssea são procedimentos sérios e arriscados. Eles são recomendados apenas para pessoas com doença grave da HPN que causa coágulos sanguíneos repetidos ou pessoas que não respondem a outros tratamentos.

Prognóstico

Antes do desenvolvimento dos medicamentos inibidores do complemento, os coágulos sanguíneos representavam entre 40% e 67% de todas as mortes por HPN. Isso contribuiu para uma taxa de mortalidade em cinco anos de cerca de 30%.Em média, com cuidados de suporte, esperava-se que as pessoas vivessem cerca de 10 anos após o diagnóstico.

Os medicamentos têm sido um avanço na terapia, embora as mortes relacionadas com coágulos durante a gravidez ainda permaneçam elevadas quando as grávidas não são tratadas para a HPN.

No geral, porém, o curso e a gravidade da HPN variam. Pessoas com um caso leve provavelmente terão uma vida normal. Aqueles com HPN juntamente com anemia aplástica ou SMD podem ter uma vida útil mais curta.

Você pode querer considerar tratamentos emergentes. A Organização Nacional para Doenças Raras pode fornecer informações sobre a participação num ensaio clínico. Converse com seu médico sobre essas opções.

Precauções

Viver com HPN requer tomar certos cuidados. Existem algumas situações específicas a considerar.

Viagens aéreas e altitude: Quanto mais longe você se afasta do nível do mar – em uma montanha, por exemplo, ou enquanto voa de avião – menos oxigênio existe. Se você tem anemia, essa escassez pode causar dores no peito e fadiga.

Antes de viajar de avião ou ir para um local de grande altitude, converse com seu médico. Eles podem querer verificar sua contagem de glóbulos vermelhos e ajustar os tratamentos para evitar uma reação. É importante beber bastante água durante o voo e movimentar as pernas ou caminhar pela cabine para evitar coágulos sanguíneos.

Vacinações: Houve relatos de pacientes com HPN que tiveram reações adversas às vacinas contra a gripe, por isso é importante conversar com seu médico sobre os riscos e benefícios da vacina.Seu médico também pode discutir quaisquer outras vacinas que você deva tomar e quaisquer preocupações relacionadas à HPN.

Gravidez: Ter HPN pode colocar em risco tanto a mãe quanto o bebê. Os riscos para a mãe incluem coágulos sanguíneos, pré-eclâmpsia e necessidade de transfusões de sangue. Medicamentos para afinar o sangue, como o Coumadin, reduzem o risco de coágulos; no entanto, geralmente não são recomendados durante a gravidez.

Uma revisão de 35 artigos de pesquisa descobriu que cerca de 80% das pessoas grávidas recebem um diagnóstico de HPN antes da primeira gravidez.Se você está pensando em engravidar, procure um obstetra especializado em partos de alto risco.

Cirurgia: A cirurgia pode afetar o desempenho de alguns medicamentos usados ​​para controlar a HPN.Pode aumentar o risco de coágulos sanguíneos e causar hemorragias graves se tiver HPN. Seu médico pode querer que você receba uma transfusão de plaquetas antes da cirurgia e, em seguida, um anticoagulante para tomar após o procedimento.

Assistência Odontológica e PNH
O atendimento odontológico é importante para evitar infecções, portanto, mantenha a saúde bucal com escovação adequada, uso do fio dental e limpezas de rotina. Pode ser necessário tomar um antibiótico antes do procedimento.

Resumo

Embora a HPN seja rara, é uma doença crónica grave. Coloca as pessoas em risco de coágulos sanguíneos, anemia grave e distúrbios da medula óssea – incluindo leucemia – que podem ser fatais.

Os sintomas podem ser diferentes e há muitas etapas no diagnóstico e tratamento da HPN. Os medicamentos mais recentes melhoraram o manejo e os resultados da HPN, mas o transplante de medula óssea continua sendo a única cura potencial. Converse com seu médico sobre as opções de tratamento, bem como grupos de apoio e outros recursos.