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O abuso do Medicare ocorre quando custos desnecessários são cobrados do programa Medicare. É uma prática ilegal que resulta em perdas de bilhões de dólares para o sistema de saúde dos EUA todos os anos.
Quando ocorre abuso do Medicare, o dinheiro dos contribuintes é gasto em cuidados médicos desnecessários. Os gastos extras diminuem quanto dinheiro resta no Fundo Fiduciário do Medicare. O Medicare poderia cobrar mais em prêmios e outras despesas correntes para compensar a diferença.
Este artigo abordará os tipos de abuso do Medicare, o que procurar e o que você pode fazer para denunciá-lo. Ao tomar medidas contra o abuso do Medicare, você se protege e diminui a carga sobre o sistema geral de saúde.
O que é abuso do Medicare?
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) relatam bilhões de dólares em pagamentos indevidos do Medicare anualmente.Alguns destes pagamentos podem ser apropriados, mas carecem da documentação necessária para o provar. Outra parte, no entanto, é totalmente devida ao abuso do Medicare.
Para se proteger contra o abuso do Medicare, você precisa entender o que é e o que procurar.
Qual é a diferença entre abuso do Medicare e fraude do Medicare?
As pessoas costumam usar as frases “fraude do Medicare” e “abuso do Medicare” de forma intercambiável, mas há tecnicamente uma diferença entre as duas.
De acordo com o CMS, a fraude do Medicare ocorre quando alguém (um indivíduo, grupo ou instituição) tenta intencionalmente obter pagamentos do programa Medicare quando não tem direito a eles.(Por exemplo, cobrar do Medicare por serviços que nunca foram prestados a um paciente.)
Por outro lado, o abuso do Medicare pode não ser intencional, mas mesmo assim aumenta custos desnecessários para o programa. Quer se trate de fraude ou abuso, você deve estar atento a eles porque ambos afetam seus resultados financeiros.
Em geral, o CMS observa que a fraude se enquadra na categoria de “engano intencional”, enquanto o abuso é “desvio das regras”.
Exemplos de fraude do Medicare
Cobrança por serviços não prestados: Um profissional de saúde pode cobrar do Medicare por uma consulta que você agendou, mas não compareceu. Da mesma forma, eles podem cobrar por serviços que não foram realizados ou por suprimentos médicos que você nunca recebeu.
Faturamento inadequado: Você pode ser cobrado por serviços de cuidados preventivos que deveriam ser gratuitos. Você pode ser solicitado a pagar um copagamento quando não for necessário. Em vez disso, o seu prestador de cuidados de saúde pode recusar-se a faturar o Medicare e cobrar-lhe diretamente pelos serviços cobertos pelo Medicare.
Solicitar intencionalmente serviços e suprimentos que eles sabem que não são necessários: Um profissional de saúde pode solicitar medicamentos, exames e suprimentos desnecessários para aumentar o reembolso do Medicare.
Usando incentivos inadequados para atrair negócios: Alguém poderia pagar propinas para obter mais referências de pacientes ou aceitar propinas para lhes dar.
Solicitação de informações e apresentação de alegações falsas: Alguém poderia oferecer-lhe um desconto ou propina para obter o seu número do Medicare. Outros podem tentar convencê-lo a fornecer essas informações em um golpe telefônico. Tenha cuidado porque eles poderão usar o seu número do Medicare para enviar reivindicações falsas.
Exemplos de abuso do Medicare
Codificando contas: Quanto mais complicada ou mais longa for uma visita ao consultório, mais o profissional de saúde poderá cobrar por ela. Alguns prestadores de cuidados de saúde podem estar a arredondar o tempo que passam durante uma consulta para cobrar por um nível de cuidados mais elevado. Eles também podem adicionar modificadores de cobrança que reflitam uma visita mais extensa, mas nem sempre podem usá-los corretamente.
Desagregação de serviços agrupados: Alguns serviços, especialmente procedimentos cirúrgicos e algumas internações hospitalares, são agrupados e o Medicare paga por eles como um pagamento único. Um prestador ou estabelecimento de saúde poderia desagregar esses serviços e cobrar cada um deles separadamente.
Solicitar exames e suprimentos desnecessários: Um profissional de saúde pode solicitar exames ou serviços que podem não ter indicação médica. Eles também podem abusar dos serviços, recomendando visitas excessivas ao consultório e exames laboratoriais. Da mesma forma, eles poderiam prescrever mais medicamentos do que o necessário para tratar sua condição. (Observe que isso é semelhante a um dos pontos acima na seção sobre fraude do Medicare, mas o CMS esclarece que a fraude requer “engano intencional”)
Cobrar mais do que o recomendado por serviços e suprimentos: O Medicare define taxas para seus serviços a cada ano. Um provedor participante não pode cobrar mais do que esse valor. Um provedor não participante (ou seja, que aceita o Medicare como pagamento, mas não concorda com a tabela de taxas do Medicare) geralmente não pode cobrar mais do que 15% da taxa recomendada.
No entanto, os fornecedores não participantes de equipamentos médicos não têm limites sobre o que podem cobrar e podem tirar vantagem de você com itens superfaturados.Isso torna particularmente importante certificar-se de que você está usando um fornecedor de equipamentos médicos que aceite trabalhar no Medicare. Isso garantirá que você não seja cobrado mais do que o valor aprovado pelo Medicare para o equipamento necessário.
A linha tênue entre fraude e abuso do Medicare
Muitos dos exemplos de abuso do Medicare listados aqui poderiam constituir fraude se a pessoa ou entidade que os praticasse os praticasse sabendo que eles iam contra a política do Medicare.
Penalidades por fraude e abuso do Medicare
Várias leis estão em vigor para proteger o governo contra essas práticas. Qualquer pessoa que cometa fraude ou abuso do Medicare pode enfrentar consequências graves, que vão desde prisão até sanções financeiras. Não só poderiam ser solicitados a reembolsar quaisquer reclamações, como em alguns casos poderiam pagar até três vezes os danos.
Alguém considerado culpado de fraude no Medicare poderá ser excluído da participação no Medicare e em outros programas federais no futuro. As licenças médicas também podem ser suspensas ou revogadas.
Em setembro de 2022, a Força-Tarefa de Fraude do Medicare relatou 3.483 acusações representando US$ 4,7 bilhões.Em maio de 2021, o Departamento de Justiça (DOJ) derrubou um esquema COVID-19 e de telessaúde que visava beneficiários do Medicare por mais de US$ 143 milhões.
Embora não se limitasse ao Medicare, o DOJ também acusou 138 profissionais de saúde, 42 deles médicos, por 1,4 mil milhões de dólares em fraude na área da saúde em Setembro de 2021.Em 2025, um esforço federal semelhante resultou na acusação de 324 réus por mais de 14 mil milhões de dólares em alegada fraude.
Sinais de abuso e fraude do Medicare
O abuso do Medicare vai além dos casos de grande repercussão que você ouve falar na mídia. Muitas vezes acontece em uma escala muito menor. Sem culpa sua, isso pode até acontecer com você. Você pode ser proativo mantendo-se atento a quaisquer atividades suspeitas.
Se você estiver no Medicare Original (Parte A e Parte B), certifique-se de verificar o Aviso de Resumo do Medicare (MSN). O CMS enviará isso para você a cada quatro meses. Inclui uma lista de todos os serviços do Medicare que você recebeu durante esse período. Certifique-se de que o MSN corresponda aos seus registros.
Faça a si mesmo as seguintes perguntas:
- Recebi atendimento nessas datas de atendimento?
- Recebi cuidados nessas instalações?
- Recebi cuidados destes prestadores?
- Existem cobranças duplicadas?
- Meus recibos mostram que paguei mais do que o “Máximo que você pode cobrar”?
Você não receberá um Aviso de Resumo do Medicare para um plano de medicamentos prescritos Medicare Advantage (Parte C) ou Parte D. Nesses casos, você deverá verificar a Explicação dos Benefícios (EOB) que lhe é enviada mensalmente pela seguradora do seu plano. Eles incluirão informações semelhantes.
O que fazer em relação ao abuso do Medicare
Se você encontrar um erro no seu MSN ou EOB, existem etapas que você pode seguir. A primeira coisa que você deseja fazer é entrar em contato com o consultório do seu médico. Pode ser um simples problema de cobrança que pode ser facilmente corrigido.
Se isso não corrigir o problema ou se você encontrar algo mais suspeito (por exemplo, cobranças que não podem ser explicadas ou uma tendência de faturamento incorreto), você deverá tomar medidas e relatar isso às autoridades competentes para que possam abrir uma investigação.
Para Medicare Original:
- Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ou TTY 1-877-486-2048
- Centro Nacional de Recursos da Patrulha do Medicare Sênior: 1-877-808-2468
- Escritório do Inspetor Geral: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477) ou TTY 1-800-377-4950
Para planos Medicare Advantage e/ou Parte D:
- Contratante de integridade de medicamentos do Medicare (MEDIC): 1-877-7SAFERX (1-877-772-3379)
Você vai querer ter as informações apropriadas em mãos ao entrar em contato. Isso incluirá seu nome, número do Medicare, informações do pedido e quaisquer discrepâncias de faturamento entre o pedido e seus registros.
Quer seja contactar o seu prestador de cuidados de saúde para resolver um problema menor ou reportar um problema maior às autoridades, tomar medidas pode salvá-lo agora e, esperançosamente, prevenir o abuso do Medicare no futuro.
Resumo
As pessoas que abusam do Medicare aumentam quanto o Medicare gasta, mas o fazem involuntariamente. Por outro lado, a fraude do Medicare ocorre quando o dinheiro é retirado do programa de forma consciente, voluntária e ilegal.
Quer se trate de fraude ou abuso, os custos desnecessários para o programa Medicare custam a todos. Saber o que procurar protegerá você e o programa Medicare em geral. Seja proativo e relate qualquer atividade suspeita quando a vir.
