Saldo de faturamento em seguro saúde

O faturamento do saldo ocorre depois que você paga sua franquia, cosseguro ou copagamento e sua seguradora também paga tudo o que é obrigado a pagar para sua conta médica. Se ainda houver umsaldo devidonessa conta e o prestador de cuidados de saúde ou hospital espera que você pague esse saldo, você está sendo cobrado pelo saldo.

Este artigo explicará como funciona o faturamento por saldo e as regras destinadas a proteger os consumidores de alguns casos de faturamento por saldo.

O faturamento do saldo é legal ou não?

Às vezes é legal e às vezes não; depende das circunstâncias.

Ilegal

O faturamento do saldo geralmente é ilegal:

• Quando você tem o Medicare e usa um provedor de saúde que aceita a atribuição do Medicare.
• Quando você tem o Medicaid e seu médico tem um acordo com o Medicaid.
• Quando o seu médico ou hospital tem contrato com o seu plano de saúde e está cobrando mais do que o contrato permite.
• Em emergências (com exceção de taxas de ambulância terrestre) ou situações em que você vai a um hospital da rede, mas, sem saber, recebe serviços de um provedor fora da rede.

Nos três primeiros casos, o acordo entre o prestador de cuidados de saúde e o Medicare, Medicaid ou a sua seguradora inclui uma cláusula que proíbe a cobrança do saldo.

Por exemplo, quando um hospital se inscreve no Medicare para atender pacientes do Medicare, ele deve concordar em aceitar a taxa negociada do Medicare, incluindo o pagamento da sua franquia e/ou cosseguro, como pagamento integral. Isso é chamadoaceitando atribuição do Medicare.

E para o quarto caso, a Lei Sem Surpresas, que entrou em vigor em 2022, protege você de faturamento de saldo “surpresa”.

Jurídico

O faturamento do saldo geralmente éjurídico:

• Quando você escolhe usar um provedor de saúde quenãoter um relacionamento ou contrato com sua seguradora (incluindo despesas de ambulância terrestre, mesmo após a implementação da Lei Sem Surpresas).
• Quando você está recebendo serviços que não são cobertos por sua apólice de seguro saúde, mesmo que esteja recebendo esses serviços de um provedor que tenha contrato com seu plano de saúde.

O primeiro caso (um provedor sem relacionamento com seguradora) é comum se você optar por procurar atendimento fora da rede do seu plano de saúde.

Dependendo de como o seu plano está estruturado, ele poderá cobrir alguns custos fora da rede em seu nome. Mas o provedor fora da rede não é obrigado a aceitar o pagamento da sua seguradora como pagamento integral. Eles podem enviar a você uma fatura pelo restante das cobranças, mesmo que seja maior do que o copagamento ou franquia fora da rede do seu plano.

(Alguns planos de saúde, especialmente HMOs e EPOs, simplesmente não cobrem serviços fora da rede não emergenciais, o que significa que não cobririam nem mesmo uma parte da conta se você optar por sair da rede do plano.)

Obter serviços que não são cobertos é uma situação que pode surgir, por exemplo, se você obtiver procedimentos cosméticos que não são considerados clinicamente necessários ou prescrever um medicamento que não esteja no formulário do seu plano de saúde. Você será responsável por toda a conta e sua seguradora não exigirá que o provedor médico amortize qualquer parte da conta – a reclamação seria simplesmente rejeitada.

Antes de 2022, era comum que as pessoas recebessem cobranças de saldo em emergências ou por prestadores fora da rede que trabalhavam em hospitais da rede. Em alguns estados, as leis estaduais protegiam as pessoas contra esses tipos de faturamento inesperado se tivessem planos de saúde regulamentados pelo estado.

Mas nem todos os estados tinham essas proteções. E a maioria das pessoas com seguro saúde patrocinado pelo empregador está coberta por planos autossegurados, que não estão sujeitos a regulamentações estaduais. É por isso que a Lei Sem Surpresas foi tão necessária.

Como funciona o faturamento do saldo

Quando você recebe cuidados de um médico, hospital ou outro prestador de cuidados de saúde que não faz parte da rede de prestadores da sua seguradora (ou, se você tiver o Medicare, de um prestador que optou por não receber o Medicare, o que é raro, mas se aplica em alguns casos), esse prestador de cuidados de saúde pode cobrar-lhe o que quiser (com exceção de emergências ou situações em que recebe serviços de um prestador fora da rede enquanto está num hospital dentro da rede).

Como sua seguradora não negociou nenhuma tarifa com esse provedor, ela não está vinculada a um contrato com seu plano de saúde.

Taxa de limitação do Medicare
Se você tiver o Medicare e seu provedor de saúde for um provedor não participante, mas não tiver optado totalmente por não receber o Medicare, poderá ser cobrado até 15% a mais do que o valor permitido do Medicare pelo serviço que você recebe (alguns estados impõem um limite inferior). Esse limite de 15% é conhecido como cobrança limitante e serve como uma restrição ao faturamento do saldo em alguns casos. Se o seu médico tiver optado por sair totalmente do Medicare, ele não poderá cobrar o Medicare e você será responsável pelo custo total da sua consulta.

Se a sua seguradora de saúde concordar em pagar uma porcentagem dos seus cuidados fora da rede, o plano de saúde não pagará uma porcentagem do que érealmente cobrado. Em vez disso, paga uma porcentagem do que dizdeveria ter sido cobrado,também conhecido como um valor razoável e habitual.

Como você pode imaginar, o valor razoável e habitual geralmente é inferior ao valor realmente cobrado. O projeto de lei da Saúde Teu vem da lacuna entre o que sua seguradora diz ser razoável e habitual e o que o médico ou hospital realmente cobra.

Exemplo

Vejamos um exemplo em que o plano de saúde de uma pessoa tem cosseguro de 20% para internação dentro da rede e cosseguro de 40% para internação fora da rede. E vamos assumir que a Lei Sem Surpresas não se aplica (ou seja, que a pessoa opta por ir para um hospital fora da rede e não é uma situação de emergência).

Neste cenário, assumiremos que a pessoa já cumpriu a franquia de US$ 1.000 dentro da rede e a franquia de US$ 2.000 fora da rede no início do ano (portanto, o exemplo considera apenas o cosseguro).

E também assumiremos que o plano de saúde tem um limite máximo de US$ 6.000 para cuidados dentro da rede, mas nenhum limite para custos diretos para cuidados fora da rede:

Quando acontece o faturamento do saldo?

Nos Estados Unidos, o faturamento do saldo geralmente ocorre quando você recebe atendimento de um prestador de cuidados de saúde ou hospital que não faz parte da rede de provedores da sua seguradora de saúde ou não aceita taxas do Medicare ou Medicaid como pagamento integral.

Se você tiver o Medicare e seu médico tiver optado por sair totalmente do Medicare, você será responsável por pagar a conta inteira. Mas se o seu provedor de serviços de saúde não tiver optado por não participar, mas simplesmente não aceitar a atribuição do Medicare (ou seja, não aceitar o valor que o Medicare paga como pagamento integral), você poderá receber uma cobrança de saldo de até 15% a mais do que a cobrança permitida do Medicare, além de sua franquia regular e/ou pagamento de cosseguro.

Faturamento de saldo surpresa

Receber cuidados de um prestador fora da rede pode acontecer inesperadamente, mesmo quando você tenta permanecer na rede. Isto pode acontecer em situações de emergência – quando você simplesmente não tem nenhuma palavra a dizer sobre onde será tratado ou não tem tempo para chegar a uma instalação dentro da rede – ou quando você é tratado por prestadores fora da rede que trabalham em instalações dentro da rede.

Por exemplo, você vai a um hospital da rede, mas o radiologista que lê suas radiografias não está na rede. A conta do hospital reflete a tarifa da rede e não está sujeita a faturamento de saldo, mas o radiologista não tem contrato com sua seguradora, então ele pode cobrar o que quiser. E antes de 2022, eles tinham permissão para enviar a você uma fatura de saldo, a menos que a lei estadual o proibisse.

Situações semelhantes podem surgir com:

• Anestesiologistas
• Patologistas (médicos de laboratório)
• Neonatologistas (médicos para recém-nascidos)
• Intensivistas (médicos especializados em pacientes de UTI)
• Hospitalistas (médicos especializados em pacientes hospitalizados)
• Radiologistas (médicos que interpretam raios X e tomografias)
• Médicos de emergência
• Serviços de ambulância para levá-lo ao hospital, especialmente serviços de ambulância aérea, onde o faturamento por saldo era assustadoramente comum
• Fornecedores de equipamentos médicos duráveis ​​(empresas que fornecem muletas, suspensórios, cadeiras de rodas, etc. que as pessoas precisam após um procedimento médico)

Estas situações “surpresas” de cobrança de saldo eram particularmente irritantes para os pacientes, que tendiam a acreditar que, desde que tivessem seleccionado uma instalação médica dentro da rede, todos os seus cuidados seriam cobertos pelos termos do seu plano de saúde dentro da rede.

Para resolver esta situação, muitos estados promulgaram regras de proteção ao consumidor que limitaram a faturação do saldo surpresa antes de 2022.Mas, como observado acima, essas regras estaduais não protegem as pessoas com planos de saúde autossegurados e patrocinados pelo empregador, que cobrem a maioria das pessoas que têm cobertura patrocinada pelo empregador.

Há muito que existe um amplo apoio bipartidário à ideia de que os pacientes não deveriam ter de pagar taxas adicionais e inesperadas apenas porque precisavam de cuidados de emergência ou receberam inadvertidamente cuidados de um prestador fora da sua rede, apesar de terem escolhido propositadamente uma instalação médica dentro da rede. Contudo, houve desacordo em termos de como estas situações deveriam ser tratadas – deveria a seguradora ter de pagar mais ou deveria o prestador fora da rede ter de aceitar pagamentos mais baixos? Este desacordo atrapalhou inúmeras tentativas de legislação federal para abordar o faturamento inesperado do saldo.

Mas a Lei de Dotações Consolidadas de 2021, que foi promulgada em Dezembro de 2020, incluiu disposições amplas (conhecidas como Lei Sem Surpresas) para proteger os consumidores de facturação de saldo surpresa a partir de 2022. A lei aplica-se tanto a planos autossegurados como a planos totalmente segurados, incluindo planos adquiridos, planos patrocinados pelo empregador e planos de mercado individuais.

Ele protege os consumidores de cobranças inesperadas de saldo em quase todas as situações de emergência e situações em que provedores fora da rede oferecem serviços em instalações dentro da rede, mas há uma exceção notável para cobranças de ambulância terrestre.

Isto ainda é uma preocupação, uma vez que as ambulâncias terrestres estão entre os prestadores de serviços médicos com maior probabilidade de equilibrar as contas dos pacientes e com menor probabilidade de estarem na rede, e os pacientes normalmente não têm voz sobre qual prestador de ambulância vem em seu socorro numa situação de emergência. Mas, com exceção das ambulâncias terrestres, os pacientes não estarão mais sujeitos a contas de saldo surpresa a partir de 2022.

A Lei Sem Surpresas apelou à criação de uma comissão para estudar as taxas de ambulâncias terrestres e fazer recomendações para legislação futura para proteger os consumidores. A administração Biden anunciou os membros desse comitê no final de 2022,e o comitê começou a realizar reuniões em maio de 2023.

A cobrança por saldo continua sendo permitida em outras situações (por exemplo, o paciente simplesmente opta por utilizar um prestador fora da rede). O faturamento de saldo também pode ocorrer quando você usa um provedor da rede, mas está recebendo um serviço que não é coberto pelo seu seguro saúde. Como uma seguradora não negocia taxas para serviços que não cobre, você não está protegido por esse desconto negociado pela seguradora. O provedor pode cobrar o que quiser e você é responsável por toda a conta.

É importante notar que, embora a Lei Sem Surpresas proíba contas de equilíbrio de trabalho fora da rede em instalações dentro da rede, a regra final para implementação da lei define instalações como “hospitais, departamentos ambulatoriais hospitalares, hospitais de acesso crítico e centros cirúrgicos ambulatoriais”. Outras instalações médicas não são cobertas pela proteção ao consumidor da Lei Sem Surpresas.

O faturamento do saldo geralmente não ocorre com provedores da rede ou que aceitam atribuição do Medicare. Isso porque, se eles equilibrarem a fatura de você, estarão violando os termos do contrato com sua seguradora ou com o Medicare. Eles poderiam perder o contrato, enfrentar multas, sofrer penalidades severas e até mesmo enfrentar acusações criminais em alguns casos.

Se você receber uma conta de saldo inesperada

Receber uma fatura de saldo é uma experiência estressante, especialmente se você não esperava por isso. Você já pagou sua franquia e cosseguro e recebeu uma fatura adicional substancial – o que fazer a seguir?

Primeiro, você vai querer tentar descobrir se o projeto de lei da Saúde Teu é legal ou não. Se o provedor médico estiver na rede de sua seguradora, ou se você tiver Medicare ou Medicaid e seu provedor aceitar essa cobertura, é possível que a conta do Saude Teu tenha sido um erro (ou, em casos raros, fraude total).

E se a sua situação estiver coberta pela Lei Sem Surpresas (ou seja, uma emergência ou um prestador fora da rede que o tratou numa instalação dentro da rede), não deverá estar sujeito a uma fatura de saldo. Portanto, certifique-se de entender por quais cobranças você é realmente responsável antes de pagar qualquer conta médica.

Se você acha que o projeto de lei da Saúde Teu foi um erro, entre em contato com a central de cobrança da operadora médica e tire suas dúvidas. Mantenha um registro do que eles lhe dizem para que você possa apelar ao departamento de seguros do seu estado, se necessário.

Se o consultório médico esclarecer que o projeto de lei da Saúde Teu não foi um erro e que você realmente deve o dinheiro, considere a situação – você cometeu um erro e selecionou um prestador de cuidados de saúde fora da rede? Ou o serviço não foi coberto pelo seu plano de saúde?

Se você foi a uma instalação dentro da rede para um evento não emergencial, você renunciou aos seus direitos sob a Lei Sem Surpresas (NSA) e depois recebeu uma fatura de saldo de um provedor fora da rede? Isso ainda é possível em circunstâncias limitadas, mas você teria que assinar um documento indicando que renunciou às proteções da NSA.

Negociar com o consultório médico

Se você recebeu uma conta de saldo legítima, pode pedir ao consultório médico que lhe dê uma folga. Eles podem estar dispostos a concordar com um plano de pagamento e não enviar sua fatura para cobrança, desde que você continue a efetuar os pagamentos.

Ou eles podem estar dispostos a reduzir sua conta total se você concordar em pagar uma determinada quantia adiantada. Seja respeitoso e educado, mas explique que a conta te pegou desprevenido. E se isso estiver causando dificuldades financeiras significativas, explique isso também.

O consultório do prestador de cuidados de saúde prefere receber pelo menos uma parte do valor faturado em vez de ter que esperar enquanto a fatura é enviada para cobrança. Portanto, quanto mais cedo você entrar em contato com eles, melhor.

Negocie com sua seguradora

Você também pode negociar com sua seguradora. Se a sua seguradora já pagou a taxa fora da rede sobre a cobrança razoável e habitual, você terá dificuldade em entrar com um recurso formal, uma vez que a seguradora na verdade não negou sua reivindicação. Ele pagou sua reivindicação, mas com uma taxa fora da rede.

Em vez disso, solicite uma reconsideração. Você quer que sua companhia de seguros reconsiderar a decisão de cobrir isso como cuidados fora da redee, em vez disso, cobri-lo como cuidados dentro da rede. Você terá mais sorte com essa abordagem se tiver um motivo médico ou logístico convincente para escolher um provedor fora da rede.

Se você acha que foi tratado injustamente pela sua seguradora, siga o processo interno de resolução de reclamações do seu plano de saúde.

Você pode obter informações sobre o processo de resolução de reclamações da sua seguradora no manual de benefícios ou no departamento de recursos humanos. Se isso não resolver o problema, você pode reclamar junto ao departamento de seguros do seu estado.

• Saiba mais sobre seus direitos de recurso interno e externo.
• Encontre informações de contato do seu Departamento de Seguros usando este recurso.

Se o seu plano de saúde for autofinanciado, o que significa que o seu empregador é a entidade que realmente paga as contas médicas, mesmo que uma seguradora possa administrar o plano, então o seu plano de saúde não estará sob a jurisdição do departamento de seguros do seu estado.

Os planos autofinanciados são regulamentados pela Administração de Serviços de Benefícios a Funcionários do Departamento do Trabalho. Obtenha mais informações na página de assistência ao consumidor da EBSA ou ligando para um consultor de benefícios da EBSA no número 1-866-444-3272.

Se você sabe que será cobrado legalmente em equilíbrio

Se você souber com antecedência que usará um provedor fora da rede ou um provedor que não aceita atribuição do Medicare, você tem algumas opções. No entanto, nenhum deles é fácil e todos exigem alguma negociação.

Peça uma estimativa das tarifas do provedor. Em seguida, pergunte à sua seguradora o que ela considera ser a cobrança razoável e habitual por este serviço. Obter uma resposta para isso pode ser difícil, mas seja persistente.

Depois de ter estimativas de quanto seu provedor cobrará e quanto sua seguradora pagará, você saberá a que distância os números estão e qual é o seu risco financeiro. Com essas informações, você pode diminuir a lacuna. Existem apenas duas maneiras de fazer isso: fazer com que seu provedor cobre menos ou fazer com que sua seguradora pague mais.

Pergunte ao provedor se ele aceitará a taxa razoável e habitual da sua seguradora como pagamento integral. Nesse caso, obtenha o acordo por escrito, incluindo uma cláusula de cobrança sem saldo.

Se o seu provedor não aceitar a taxa razoável e habitual como pagamento integral, comece a trabalhar na sua seguradora. Peça à sua seguradora para aumentar o valor que eles consideram razoável e habitual para este caso específico.

Apresente um argumento convincente, apontando por que o seu caso é mais complicado, difícil ou demorado de tratar do que o caso médio no qual a seguradora baseia sua cobrança razoável e habitual.

Contrato de caso único

Outra opção é pedir à sua seguradora para negociar um contrato de caso único com seu provedor fora da rede para este serviço específico.

É mais provável que um contrato de caso único seja aprovado se o provedor oferecer serviços especializados que não estão disponíveis em provedores na rede disponíveis localmente, ou se o provedor puder argumentar com a seguradora que os serviços que eles estão fornecendo acabarão sendo menos dispendiosos no longo prazo para a seguradora.

Às vezes, eles podem chegar a um acordo sobre um contrato único para o valor que sua seguradora normalmente paga aos provedores da rede. Às vezes, eles concordam com um contrato de caso único com a taxa de desconto que seu médico aceita das seguradoras com as quais ela já está em rede.

Ou, às vezes, eles podem chegar a um acordo sobre um contrato único para uma porcentagem das cobranças do fornecedor. Qualquer que seja o acordo, certifique-se de que inclui uma cláusula de cobrança sem saldo.

Solicite a taxa de cosseguro na rede

Se todas essas opções falharem, você pode pedir à sua seguradora que cubra esses cuidados fora da rede usando sua taxa de cosseguro dentro da rede. Embora isto não impeça a facturação do saldo, pelo menos a sua seguradora pagará uma percentagem mais elevada da factura, uma vez que o seu cosseguro para cuidados dentro da rede é menor do que para cuidados fora da rede.

Se você seguir esta opção, tenha um argumento convincente sobre por que a seguradora deveria tratar isso como dentro da rede. Por exemplo, não há cirurgiões locais na rede com experiência no seu procedimento cirúrgico específico, ou as taxas de complicações dos cirurgiões da rede são significativamente mais altas do que as do seu cirurgião fora da rede.