Os copays contam para a franquia do seu seguro saúde?

Quando as franquias do seguro saúde são frequentemente medidas em milhares de dólares, os copagamentos – o valor fixo (geralmente na faixa de US$ 25 a US$ 75) que você deve cada vez que vai ao médico ou preenche uma receita – podem parecer um troco.

Mas os copagamentos realmente aumentam quando você tem problemas de saúde contínuos. E para serviços mais caros, como atendimento de urgência e atendimentos de emergência, os copagamentos podem ser de US$ 100 ou mais. E você pode estar se perguntando: os copagamentos contam para a franquia do seu seguro saúde? Você está reduzindo sua enorme franquia cada vez que paga o co-pagamento de US$ 30 pela sua prescrição de tireoide ou colesterol?

Este artigo explicará o que você precisa saber sobre como isso normalmente funciona, mas você deve ler atentamente os detalhes de sua própria apólice para ter certeza de que sabe exatamente como sua cobertura específica está estruturada.

O seu copay conta para a sua franquia?

É natural se encolher quando você pensa na franquia do seu seguro saúde, geralmente alguns milhares de dólares. Fazer um orçamento para a franquia do seu seguro saúde tornou-se uma obrigação para pessoas com experiência financeira que não são ricas. Porém, é difícil acompanhar seu progresso no sentido de cumprir sua franquia se você não entender o que exatamente conta para isso.

Se os seus co-pagamentos contam ou não para a sua franquia depende de como o seu plano de saúde estruturou os seus requisitos de partilha de custos.A maioria dos planos não contabiliza seus co-pagamentos na franquia do seguro saúde.No entanto, seu plano pode. Os requisitos de partilha de custos dos planos de saúde mudam todos os anos, à medida que os planos de saúde procuram formas novas, económicas e amigas do consumidor para estruturar os requisitos de partilha de custos.

Como você sabe com certeza? Primeiro, verifique seu Resumo de Benefícios e Cobertura. Preste muita atenção à matemática nos exemplos. Se ainda não estiver claro, talvez seja necessário ligar para o número de membro do seu cartão de seguro saúde e perguntar.

Mas, em geral, você deve esperar que seus co-pagamentos não sejam contabilizados em sua franquia. Eles serão, no entanto, contabilizados para o seu desembolso máximo (a menos que você tenha um plano adquirido ou adquirido que use regras diferentes para custos desembolsados).

Sempre que você adquirir um novo plano de saúde, é uma boa ideia revisar cuidadosamente os detalhes de como funciona a divisão de custos do plano. Isso lhe dará uma boa ideia do que esperar se e quando precisar de cuidados médicos, sejam eles menores (geralmente cobertos por copagamento) ou maiores (muito mais propensos a estarem sujeitos à franquia e ao cosseguro).

Copays podem aumentar rapidamente

Mesmo que o seu plano provavelmente não conte os co-pagamentos para a sua franquia, é quase certo que os contará para o seu limite máximo de desembolso. Depois de atingir esse limite (que pode ser uma combinação de co-pagamentos, franquia e cosseguro), seu plano de saúde deverá pagar por todos os cuidados cobertos necessários para o resto do ano, desde que você use provedores da rede e cumpra quaisquer regras que seu plano tenha, como autorização prévia ou terapia escalonada.

A maioria dos planos de saúde aplica o custo de alguns serviços à franquia e usa copagamentos para serviços separados, o que significa que seus copagamentos e obrigações dedutíveis geralmente não se aplicam ao mesmo serviço.

Mas lembre-se de que dois “serviços” diferentes podem ser realizados simultaneamente, como uma visita ao consultório que inclui trabalho de laboratório. Nesse caso, a visita ao consultório pode ter um copagamento e o trabalho de laboratório pode ter uma cobrança separada que conta para a sua franquia.

Digamos que seu seguro saúde esteja estruturado assim:

• $ 1.000 dedutíveis
• Co-pagamento de $ 30 para consultar seu médico de atenção primária
• Co-pagamento de $ 60 para consultar um médico especialista
• Co-pagamento de US$ 25 para obter uma receita de um medicamento genérico
• Co-pagamento de US$ 45 para obter uma receita de um medicamento de marca

Em janeiro, você é diagnosticado com diabetes. Você consulta o seu PCP três vezes e recebe um medicamento genérico e um medicamento de marca. Seus co-pagamentos de janeiro são $30 + $30 + $30 + $25 + $45 = $160.

O seu PCP não está satisfeito com o controle do seu diabetes, então, em fevereiro, ela o encaminha para consultar um endocrinologista, um médico especializado em diabetes e problemas hormonais. Você consulta o especialista e reabastece ambas as prescrições. Seus co-pagamentos de fevereiro são de US$ 60 + US$ 25 + US$ 45 = US$ 130.

Mas o endocrinologista também solicita uma série de exames e laboratórios,que não são cobertos pelo copagamento de visita ao consultório especializado, pois são contabilizados em sua franquia. Você acaba pagando $ 240 pelos testes, e isso conta para sua franquia.

Em março você vai ao endocrinologista duas vezes. Ela muda suas prescrições; agora você está tomando dois medicamentos de marca. Seus copagamentos de março são de $ 60 + $ 60 + $ 45 + $ 45 = $ 210. Em março, seu endocrinologista também solicita outro exame e custa US$ 130 (novamente, isso é contabilizado em sua franquia e você tem que pagar por ele, além do copagamento cobrado por consultar o médico).

No final de março, você pagou um total de US$ 500 em co-pagamentos para consultas e receitas médicas, mais US$ 370 para sua franquia. Você ainda precisa gastar $ 630 (sem contar os co-pagamentos) antes que sua franquia anual seja cumprida.

Planos compatíveis com ACA contam copays para atingir o valor máximo do seu próprio bolso

Embora seja raro encontrar um plano que conte co-pagamentos para a franquia, todos os planos compatíveis com ACA contam co-pagamentos (para serviços que são considerados benefícios de saúde essenciais) para o seu máximo anual de desembolso, e há um limite superior em termos de quão alto pode ser o seu desembolso máximo, supondo que você receba todos os seus cuidados de prestadores de serviços médicos que estão na rede do seu plano de saúde.

Contanto que seu plano não seja adquirido ou adquirido, seus custos diretos totais na rede não podem ser superiores a US$ 9.450 em 2024 (ou US$ 18.900 para vários membros da família cobertos pelo mesmo plano).Em 2025, estes limites sobre os custos diretos diminuirão pela primeira vez, caindo para US$ 9.200 para uma única pessoa e US$ 18.400 para uma família.

A maioria dos planos de saúde tem limites de desembolso abaixo desses limites, então você pode ter um plano que tenha um limite muito mais baixo sobre o valor das cobranças de desembolso na rede durante o ano. (Observe que o Medicare Original – sem cobertura suplementar – funciona de maneira diferente e não tem limite para despesas diretas.)

A maioria das pessoas acaba não atingindo o valor máximo do seu bolso no ano. Mas se você fizer isso, pode ser qualquer combinação de copagamentos, franquias e cosseguro que o levará ao limite. Se você tiver vários serviços aos quais se aplica um copagamento, você pode acabar cumprindo seu limite de desembolso devido apenas a copagamentos, sem ter que cumprir sua franquia.

Nesse cenário, você não teria que cumprir sua franquia do ano, mesmo que posteriormente precisasse de cuidados no final do ano ao qual a franquia normalmente se aplicaria. Isso porque o valor máximo do desembolso pode ser qualquer combinação de copagamentos e/ou despesas dedutíveis, junto com cosseguro se a franquia for cumprida. Se o valor máximo do desembolso for atingido por meio de copagamentos antes que a franquia seja atingida, o restante da franquia não precisará ser pago.

No exemplo acima, quando você gastou $ 500 em co-pagamentos e $ 370 em sua franquia até o final de março, você gastou $ 870 em relação ao valor máximo total do seu plano para o ano. Mas dependendo de como o seu plano está estruturado, você ainda pode ter vários milhares de dólares pela frente antes que seu plano comece a cobrir 100% dos seus cuidados durante o restante do ano.

Para serviços sujeitos a copagamentos, é comum que os copagamentos continuem a ser cobrados até que o valor máximo anual do desembolso seja atingido. Mas para serviços sujeitos à franquia, você pode descobrir que passa a pagar o cosseguro (uma porcentagem do custo) depois que a franquia for atingida, mas antes que o valor máximo do desembolso seja atingido.

(Observe que se o plano também cobrir cuidados fora da rede, ele terá uma franquia separada e poderá ou não ter um limite para custos diretos. De qualquer forma, o valor gasto em cuidados dentro da rede não contará para a franquia fora da rede.)