O que significa um provedor fora da rede

Um prestador fora da rede é aquele que não contratou a sua seguradora para reembolso a uma taxa negociada.

Alguns planos de saúde, como HMOs e EPOs, geralmente não reembolsam prestadores fora da rede (exceto em situações de emergência), o que significa que, como paciente, você seria responsável pelo valor total cobrado pelo seu prestador de cuidados de saúde se eles não estiverem na rede da sua seguradora.

Outros planos de saúde oferecem cobertura para provedores fora da rede, mas seus custos diretos seriam maiores do que seriam se você estivesse consultando um provedor dentro da rede.

Este artigo explicará a diferença entre provedores dentro e fora da rede e por que você poderá acabar pagando muito mais por seus cuidados se optar por usar o último.

Provedores dentro da rede versus provedores fora da rede

Um provedor dentro da rede é um provedor de saúde ou hospital que assinou um contrato com sua seguradora, concordando em aceitar as taxas com desconto da seguradora. Por exemplo, o provedor de saúde pode cobrar US$ 160 por uma visita ao consultório, mas concordou em aceitar US$ 120 como pagamento integral quando um paciente com seguro XYZ receber tratamento.

Portanto, se o paciente tiver um copagamento de US$ 30, a seguradora paga US$ 90 e o provedor de saúde amortiza os US$ 40 restantes, pois está acima da taxa negociada pela rede. A cobrança inicial de US$ 160 é reduzida em US$ 40 para chegar à taxa negociada pela rede de US$ 120.

(É importante observar que um provedor pode ter várias taxas negociadas diferentes com diferentes companhias de seguros. Portanto, embora neste exemplo eles tenham concordado em aceitar US$ 120 se o paciente tiver seguro XYZ, eles podem aceitar US$ 110 como pagamento integral se o paciente tiver seguro ABC.)

Um provedor fora da rede, por outro lado, não possui nenhum contrato ou acordo com sua seguradora. (Eles podem estar na rede com outros planos de seguro, mas são considerados um provedor fora da rede se não forem contratados com o seu seguro.) Portanto, se faturarem US$ 160, eles esperarão receber o total de US$ 160.

Seu plano de seguro poderá pagar parte da conta se o plano incluir cobertura fora da rede. Mas você estará sujeito a tudo o que não estiver coberto pelo seu seguro – que será o valor total se o seu plano cobrir apenas cuidados dentro da rede ou se você ainda não tiver cumprido o compartilhamento de custos fora da rede.

Conforme descrito abaixo, existem regras para proteger os consumidores de serem cobrados pelo valor total do prestador em determinadas circunstâncias, quando o paciente essencialmente não teve outra escolha senão recorrer a um prestador fora da rede.

Por que o seu prestador de cuidados de saúde não está na rede da sua seguradora?

Seu provedor de serviços de saúde pode não considerar as taxas negociadas pela sua seguradora adequadas – este é um motivo comum para as seguradoras não aderirem a redes específicas.

Mas em alguns casos, a seguradora prefere manter a rede relativamente pequena para que tenha uma base mais forte para negociação com os fornecedores. Se for esse o caso, pode ser que o seu prestador de cuidados de saúde esteja disposto a aderir à rede, mas a seguradora não tem quaisquer vagas de rede disponíveis para os serviços que o seu prestador de cuidados de saúde presta.

Muitos estados implementaram leis de “qualquer provedor disposto”, no entanto, que impedem as seguradoras de bloquear os provedores da rede, desde que estejam dispostos e sejam capazes de atender aos requisitos de rede da seguradora.

Os estados podem impor regras a “qualquer fornecedor disposto” para planos de saúde regulamentados pelo estado. Mas os planos autossegurados (normalmente utilizados por seguradoras muito grandes) estão sujeitos a regulamentação federal e não a regulamentação estadual. Portanto, as regras de “qualquer fornecedor disposto” não se aplicam a esses planos.

Como saber quais provedores estão fora da rede

As seguradoras de saúde mantêm diretórios de rede que listam todos os prestadores de serviços médicos que estão na rede. Se um provedor não estiver na lista, geralmente ficará fora da rede. Mas também é uma boa ideia ligar diretamente para o provedor e perguntar se ele está conectado ao seu plano de seguro.

É importante entender aqui que uma determinada seguradora provavelmente terá diferentes tipos de cobertura disponíveis em seu estado, e as redes podem variar de um tipo de cobertura para outro.

Por exemplo, os planos patrocinados pelo empregador de uma seguradora podem utilizar uma rede mais extensa do que os planos individuais/familiares (adquiridos pelo próprio).

Portanto, se estiver ligando para o consultório de um provedor de saúde para saber se ele aceita seu plano de seguro, você precisará ser mais específico do que apenas dizer que tem “Hino” ou “Cigna”, pois é possível que o provedor de saúde esteja em algumas redes para essas seguradoras, mas não todas elas.

Razões para usar cuidados de saúde fora da rede

Embora inicialmente possa custar mais dinheiro, pode haver momentos em que você achará necessário, ou mesmo aconselhável, usar um provedor fora da rede.

Às vezes você não tem escolha ou simplesmente faz sentido escolher um prestador de cuidados de saúde fora da rede. Abaixo está uma lista de cenários em que você pode apelar para cobertura na rede ou ela pode ser concedida automaticamente.

Emergências:Numa situação urgente, deve procurar a ajuda disponível mais próxima. O Affordable Care Act (ACA) exige que as seguradoras cubram os cuidados de emergência como se estivessem na rede, independentemente de os cuidados de emergência serem obtidos em instalações dentro ou fora da rede.

Antes de 2022, os prestadores de serviços de emergência em muitos estados ainda podiam enviar ao paciente uma fatura de saldo para que pagasse a diferença entre o valor cobrado e o valor que a seguradora foi contratada para pagar. Isso não é mais permitido, no entanto, devido à Lei Sem Surpresas.

Com exceção das tarifas de ambulância terrestre fora da rede, os pacientes não podem mais ser cobrados por prestadores fora da rede em situações de emergência.(Um comitê foi formado para fornecer recomendações para aumentar a transparência e equilibrar as proteções de faturamento relacionadas às taxas de ambulância terrestre.)

É importante observar que, se não for realmente uma emergência, sua visita não será processada como tratamento na rede; você deve ir a um provedor coberto.

Provedores fora da rede em instalações dentro da rede:Mesmo que o seu hospital local possa estar em rede com o seu plano de saúde, alguns dos médicos e outros prestadores de serviços médicos que lá trabalham podem não ter contratos com o seu plano de saúde (isto varia dependendo das práticas comerciais do hospital).

Felizmente, a Lei Sem Surpresas também protege os pacientes de receberem contas surpresa de prestadores fora da rede que tratam o paciente em um hospital dentro da rede. Portanto, se o anestesista que auxilia na sua cirurgia não estiver na rede, você não receberá cobranças inesperadas fora da rede dele, desde que o hospital que você está usando esteja na rede do seu plano de saúde.

Atendimento especializado:Se você tem uma doença rara para a qual nenhum especialista está incluído no seu plano, os cuidados fora da rede podem ser cruciais. Dependendo das circunstâncias, sua seguradora de saúde pode conceder uma exceção e cobrir o tratamento como se estivesse na rede, embora o provedor ainda possa cobrar de você se não considerar o reembolso da seguradora adequado.

Mudar de fornecedor colocaria em risco a sua saúde:Se você estiver no meio de um tratamento para problemas graves ou de fim de vida e seu provedor sair da rede, pode ser do seu interesse continuar esse tratamento saindo da rede. Você pode solicitar cobertura contínua na rede por um curto período de tempo ou um determinado número de visitas.

Cuidados fora da cidade:Se precisar de cuidados médicos enquanto estiver fora de casa, poderá ter de sair da rede, mas algumas seguradoras tratarão a sua visita a um prestador não participante como se estivesse dentro da rede.

No entanto, provedores dentro da rede podem estar disponíveis; portanto, se não for uma emergência, é melhor entrar em contato com sua seguradora primeiro para descobrir. As seguradoras com áreas de cobertura localizadas não podem cobrir nenhum atendimento não emergencial fora de sua área de serviço de rede. Se você estiver planejando uma viagem, é aconselhável verificar com sua seguradora se você terá algo além da cobertura de emergência enquanto estiver fora de casa.

Problemas de proximidade:A ACA exige que as seguradoras mantenham redes de provedores que sejam adequadas com base na distância e no tempo que os membros têm que viajar para chegar a um provedor médico, mas as diretrizes em termos do que é adequado variam de um estado para outro.(Observe que o governo federal impôs regras adicionais de adequação da rede e supervisão regulatória em 2023.)

Se você mora em uma área rural e não há acesso realista a um prestador de serviços da rede em sua área, sua saúde continuada pode depender do uso de um prestador de cuidados de saúde não participante. Nestes casos, poderá recorrer para obter cobertura para um fornecedor fora da rede na sua área.

Desastres naturais:Inundações, incêndios generalizados, furacões e tornados podem destruir instalações médicas e forçar as pessoas a evacuarem para outras áreas onde devem procurar cuidados de saúde. Às vezes, esses pacientes podem ser elegíveis para taxas dentro da rede como parte de uma declaração de emergência do governo estadual ou federal.

Provedores fora da rede ainda podem cobrar de você em alguns casos, mesmo que seu seguro cubra parte dos custos

É importante observar que, mesmo que sua seguradora abra uma exceção e trate seus cuidados fora da rede como se estivessem dentro da rede, a lei federal pode não exigir que o provedor fora da rede aceite o pagamento da sua seguradora como pagamento integral.

Por exemplo, digamos que sua seguradora tenha uma taxa “razoável e habitual” de US$ 500 para um determinado procedimento e você já tenha cumprido sua franquia na rede. Então você acaba em uma situação em que um provedor fora da rede realiza o procedimento, mas sua seguradora concorda em pagar os US$ 500. Mas se o provedor fora da rede cobrar US$ 800, ele ainda poderá enviar uma fatura pelos outros US$ 300.

Isso é chamado de faturamento de saldo e geralmente é legal se o provedor não estiver na rede do seu plano de saúde. No entanto, não é legal se a situação for uma emergência ou se o paciente for para uma instalação dentro da rede e for (geralmente sem saber) tratado por um provedor fora da rede enquanto estiver lá. Estas são importantes proteções ao consumidor que foram implementadas a partir de 2022, graças à Lei No Surprises.

Embora muitos estados já tivessem implementado regras para proteger os pacientes nessas situações, houve muitos outros estados que não tomaram medidas. E as regulamentações estaduais de seguro saúde não se aplicam a planos de seguro saúde autossegurados – que cobrem a maioria das pessoas que possuem seguro saúde patrocinado pelo empregador.É por isso que a Lei Federal Sem Surpresas foi tão importante – ela preencheu as lacunas.

Regulamentos de Adequação de Rede

A ACA e regulamentos relacionados implementaram regras que se aplicam aos planos vendidos nas bolsas de seguros de saúde. Esses planos são necessários para manter redes adequadas e diretórios de rede atualizados que estejam prontamente disponíveis online.

Em 2017, a administração Trump começou a submeter aos estados as determinações de adequação da rede, o que enfraqueceu a aplicação dos padrões de adequação da rede.No entanto, isso mudou a partir de 2023, depois de a administração Biden ter finalizado uma mudança de regra que coloca o governo federal (os Centros de Serviços Medicare e Medicaid) responsável por garantir que os planos de saúde vendidos através do HealthCare.gov tenham redes adequadas.

Pelas novas regras, a partir de 2024, o governo federal garantiu que os planos de saúde vendidos via HealthCare.gov cumpram os padrões de tempo de espera por consulta. Isto é um acréscimo aos padrões de tempo e distância que são usados ​​para garantir que os pacientes não tenham que percorrer um tempo ou distância excessiva para consultar um médico.

Nos anos desde que os planos compatíveis com a ACA foram disponibilizados pela primeira vez, as redes estreitaram-se num esforço para controlar os custos de saúde. Assim, para as pessoas que compram cobertura no mercado individual, as redes são geralmente mais pequenas do que eram no passado.

Além disso, os HMOs e os EPOs tornaram-se os tipos dominantes de cuidados gerenciados no mercado individual/familiar (em oposição aos PPOs, que costumavam dominar esse mercado).

Isso torna essencial que os inscritos verifiquem novamente as regras de rede e cobertura de qualquer plano que estejam considerando, especialmente se tiverem um provedor de saúde que desejam continuar a consultar.

Nos mercados de pequenos e grandes grupos, os estados também têm a capacidade de rever os registos dos planos para garantir que as redes são adequadas. But especially in the large group market, employers tend to have considerable leverage when working with insurers to make sure that the plans they’ll be offering to their employees have adequate provider networks.