Como combater uma alta hospitalar

Se você foi hospitalizado e sente que terá alta muito cedo, existem etapas que você pode seguir para começar a apelar da alta hospitalar. Dito isso, às vezes pode ser um desafio, pois você precisará fornecer uma justificativa à sua seguradora e pode até precisar lutar contra o hospital para ficar. Se o seu recurso for negado, você poderá ser forçado a pagar do próprio bolso.

Este artigo oferece motivos pelos quais você pode precisar permanecer no hospital e maneiras de trabalhar com seu médico para obter aprovação. Ele também explica o que está envolvido na apresentação de um recurso e maneiras de lutar contra o hospital se eles quiserem que você saia.

Como a duração de uma hospitalização é determinada

Antes de você ser internado no hospital, a hospitalização e quaisquer exames, procedimentos e tratamentos previstos devem ser aprovados pelo seu pagador, como uma seguradora ou um pagador público como Medicare, Medicaid, Tricare ou a Veteran’s Administration (VA).

Para determinar o que cobrirão, os pagadores contam com códigos de diagnóstico chamados códigos ICD e códigos de procedimento chamados códigos CPT que descrevem o que é necessário para tratar uma condição diagnosticada. Incluído nas descrições está o tempo médio que você precisará ficar no hospital para concluir as tarefas que se enquadram nesses códigos.

A definição de “média” baseia-se no que um paciente sem problemas médicos adicionais necessita para ser tratado adequadamente. Não se baseia no estado de saúde de um indivíduo ou na sua preparação física para partir.

Com base nos códigos atribuídos a você, o pagador é obrigado a pagar esse valor e nada mais. Assim, se você estiver hospitalizado e seu tempo acabar, o pagador não pagará mais pela sua estadia. A menos que você pague em dinheiro ou obtenha autorização para uma prorrogação, o hospital precisará mandá-lo para casa.

Razões pelas quais você pode precisar ficar mais tempo

Os problemas surgem se você não for o paciente “médio” e não estiver pronto para receber alta. Entre os motivos pelos quais você pode precisar ficar mais tempo:

• Você não está se recuperando da cirurgia como esperado.
• Você adquiriu uma infecção hospitalar ou outras complicações da cirurgia.
• Houve um erro medicamentoso, reação medicamentosa ou complicações da anestesia.
• Você é mais velho ou frágil e não pode ser transferido para sua casa com segurança.
• Você precisa ser transferido para um centro de enfermagem especializado ou reabilitação, mas o Medicare não pagará, a menos que você esteja hospitalizado por pelo menos três dias.
• O código de diagnóstico inicial estava incorreto e você precisa de mais cuidados do que o indicado.

Nesses casos, seu médico pode entrar em contato com sua seguradora e fornecer o que for necessário para aprovar a extensão e quaisquer outros tratamentos necessários.

Em alguns casos, o hospital determinará isso por conta própria (como se ocorrer uma complicação pós-operatória) e obterá a aprovação da sua seguradora, mesmo sem você saber.

Razões pelas quais você pode ser negado

Também é possível que a sua relutância em sair não se baseie no seu estado de saúde; pelo contrário, trata-se da falta de apoio de cuidado que você tem em casa ou do medo de que algo importante possa acontecer e passar despercebido sem monitoramento 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Ou talvez você esteja apenas sozinho e aprecie a atenção que recebe no hospital. A verdade é que, na maioria dos casos, estas não são razões suficientemente boas para ficar.

Nesses casos, você pode trabalhar com seu médico para determinar se há cobertura para um profissional de saúde domiciliar, cuidados de enfermagem domiciliares, um centro de reabilitação ou cuidados domiciliares de enfermagem de curto prazo para atender a essas necessidades.

Como recorrer de uma quitação

Depois de receber uma data de alta e você e seu médico concordarem que deve prolongar sua estadia, você precisará entrar com um recurso junto à sua seguradora.

As etapas para uma apelação variam de hospital para hospital e de estado para estado. (A única exceção é o Medicare, que tem um processo específico a seguir, independentemente de onde você mora ou em qual hospital foi internado.)

Para iniciar o processo de apelação:

• Revise as políticas do hospital: Os seus documentos de admissão hospitalar incluem uma declaração dos seus direitos, juntamente com informações de alta e como recorrer da alta. Se isso não for fornecido, solicite um ao representante do paciente do hospital.
• Fale com o QIO: O funcionário do hospital encarregado dos recursos é o Oficial de Informação de Qualidade (QIO). O governo federal tem requisitos rigorosos sobre como a QIO lida com os recursos de quitação. Assim que o recurso for enviado, espere receber uma decisão dentro de 24 horas.
• Conheça seus direitos: Na maioria dos casos, você pode recorrer no dia da alta e permanecer no hospital sem responsabilidade financeira até o meio-dia do dia seguinte ao recebimento da notificação do QIO pelo hospital. O hospital não pode forçá-lo a sair antes de uma decisão ser tomada.
• Trabalhe com seu médico: O seu cirurgião ou profissional de saúde pode apresentar a documentação necessária que garanta que uma internação hospitalar prolongada é uma necessidade médica.
• Pergunte sobre a política de “Descarga Segura”: alta segura significa que o paciente recebe cuidados e apoio adequados após receber alta. Existem definições estritas para determinar se uma alta é segura, que podem ser apresentadas à sua seguradora.

Como lutar contra o hospital

Ao lutar contra uma alta hospitalar precoce, sua seguradora pode não ser sua única preocupação. Pode haver casos em que o hospital insistirá que uma prorrogação é desnecessária.

O hospital pode ter uma razão médica genuína para isso ou simplesmente estar com falta de leitos. Ou pode haver uma emergência médica, como um surto infeccioso ou um desastre natural, em que é necessário dar prioridade a determinados pacientes em detrimento de outros.

Seja qual for a situação, você pode ser forçado a brigar com o administrador do hospital. Uma maneira de fazer isso é com a política de “Alta Segura” do hospital. Particularmente no que diz respeito ao Medicare, os hospitais que liberam os pacientes muito cedo podem ser penalizados financeiramente se o paciente for readmitido logo depois.

De acordo com o Programa de Readmissão e Redução Hospitalar (HRRP) promulgado ao abrigo da Lei de Cuidados Acessíveis, um hospital pode ser penalizado se houver readmissões excessivas de pacientes do Medicaid. Isso é definido como readmissões em seu ou em qualquer outro hospital ou pronto-socorro dentro de 30 dias após a alta.

Até à data, a decisão do HRPP aplica-se apenas às seguintes condições médicas, embora estejam a ser propostas mais:

• Infarto mocárdico agudo (ataque cardíaco)
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
• Insuficiência cardíaca
• Pneumonia
• Cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG)
• Artroplastia total primária eletiva do quadril (artroplastia de quadril)
• Artroplastia total primária eletiva do joelho (substituição do joelho)

Embora a mesma diretriz não se aplique a pacientes que não são do Medicare, isso não significa que você tenha que desistir se o hospital quiser que você saia. Há coisas que você pode fazer sozinho ou com um defensor do paciente para anular a decisão:

• Pergunte por que você está recebendo alta quando sua condição não melhorou. Dê exemplos. Às vezes, conversar cara a cara com um profissional de saúde ou com a administração hospitalar pode destacar a gravidade da sua situação.
• Solicite uma segunda opinião ou uma consulta hospitalar com o especialista apropriado.
• Lembre a equipe de enfermagem de seu dever de defender seus cuidados. Envolva o supervisor de enfermagem, se necessário.