Como pagar taxas dentro da rede para atendimento fora da rede

Quer receber atendimento de um médico, clínica ou hospital fora da rede? Você pode pagar muito mais do que pagaria se permanecesse na rede.

Na verdade, com HMOs e EPOs, o seu seguro de saúde pode não pagar nada por cuidados fora da rede. Mesmo que o seu seguro de saúde seja um plano PPO ou POS que contribua para os seus cuidados fora da rede, a sua parte da conta será muito maior do que está habituado a pagar pelos cuidados dentro da rede.

Os limites para custos diretos, que devem ser limitados na maioria dos planos a não mais de (caindo para US$ 9.200 em 2025), não se aplicam a custos fora da rede.

No entanto, sob certas circunstâncias, o seu plano de saúde pagará pelos cuidados fora da rede na mesma proporção que paga pelos cuidados dentro da rede, poupando-lhe muito dinheiro. Você só precisa saber quando e como perguntar.

Quando o seu plano de saúde pagará taxas dentro da rede para cuidados fora da rede

O seguro saúde é regulamentado por leis estaduais (observe que as regras estaduais não se aplicam a planos de saúde autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas que possuem seguro saúde patrocinado pelo empregador). Cada estado difere de seus vizinhos, portanto, o que se segue são diretrizes gerais que se aplicam à maior parte do país. No entanto, se as leis do seu estado variarem, o seu plano de saúde poderá seguir regras ligeiramente diferentes.

Os planos de saúde podem (ou ser obrigados a) pagar pelos cuidados que você recebe fora da rede, como se os tivesse obtido de um provedor dentro da rede, nas seguintes circunstâncias:

Situações de Emergência

Se foi uma emergência e você foi ao pronto-socorro mais próximo capaz de tratar sua condição, seu seguro provavelmente cobrirá o tratamento como se tivesse sido feito na rede.

De acordo com o Affordable Care Act, que se aplica em todo o país, as seguradoras são obrigadas a cobrir cuidados de emergência fora da rede como se fossem cuidados dentro da rede, o que significa que sua franquia e cosseguro não podem ser superiores aos valores regulares dentro da rede.

Antes de 2022, no entanto, os prestadores médicos do hospital e do pronto-socorro ainda poderiam enviar a você uma fatura de saldo pela diferença entre o que cobraram e o que sua seguradora pagou (além dos valores da franquia e do cosseguro que você pagou).

Mas isso mudou para os anos de planos de saúde iniciados em ou após 1º de janeiro de 2022. Novas regras federais impedem o faturamento do saldo em situações de emergência, bem como situações em que o paciente vai para uma unidade da rede, mas é tratado lá por um ou mais prestadores de serviços médicos que não fazem parte da rede de seguros do paciente.

Como regra geral, tenha em mente que só porque um determinado serviço é prestado no pronto-socorro não significa que a situação fosse realmente uma emergência. É provável que seu plano de saúde recuse uma “emergência”, como uma dor de ouvido, uma tosse persistente ou um único episódio de vômito.

Mas o seu plano deve cobrir cuidados de emergência fora da rede para coisas como suspeitas de ataques cardíacos, derrames ou lesões com risco de vida e de membros. O “padrão leigo prudente” aborda o fato de que a maioria das pessoas não são profissionais médicos e têm que tomar decisões sobre quando usar os serviços de emergência. Se um leigo prudente consideraria isso uma emergência, então os planos de saúde também deveriam considerá-lo uma emergência – mesmo que o eventual diagnóstico acabe sendo menos urgente do que o paciente inicialmente temia.

Nenhum provedor na rede está disponível

Se não existirem prestadores na rede onde você se encontra, o seu seguro poderá cobrir o seu tratamento como se tivesse sido feito na rede, mesmo que tenha de recorrer a um prestador fora da rede.

Isso pode significar que você estará fora da cidade quando ficar doente e descobrir que a rede do seu plano de saúde não cobre a cidade que está visitando. Observe que, para a maioria dos planos, isso exigiria que a situação fosse uma emergência. Geralmente, você não pode receber cobertura da rede quando viaja para uma área onde seu plano não possui rede de operadora, a menos que seja uma emergência.

Também pode significar que você está dentro do território regular do seu plano de saúde, mas a rede do seu plano de saúde não inclui o tipo de especialista que você precisa ou o único especialista da rede está a 320 quilômetros de distância. Em ambos os casos, será mais provável que o seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede a uma taxa dentro da rede se contactar o plano de saúde antes de receber os cuidados e explicar a situação (em situações não urgentes, esta deve ser sempre a sua abordagem).

Os planos de saúde são obrigados a manter redes de prestadores adequadas, com base em critérios como o número e tipo de prestadores, o tempo que os inscritos têm de esperar por uma consulta e a distância que devem percorrer para encontrar os prestadores disponíveis.

Existem requisitos federais e estaduais para a adequação da rede, portanto, há variações nisso de estado para estado. Se achar que o seu plano de saúde não está em conformidade com as regras de adequação da rede, você pode entrar em contato com o Departamento de Seguros do seu estado (ou o Departamento do Trabalho dos EUA se o plano for autossegurado; observe que as regras estaduais de adequação da rede não se aplicam a planos autossegurados).

Seu provedor muda de status no meio de um tratamento complexo

Se você estiver no meio de um ciclo de tratamento complexo (como quimioterapia ou transplante de órgãos) quando seu provedor repentinamente passar de dentro da rede para fora da rede, sua seguradora poderá continuar temporariamente a cobrir seus cuidados como se estivessem dentro da rede.

Isso pode acontecer porque seu provedor foi retirado ou optou por sair da rede. Também pode acontecer porque a cobertura do seu seguro saúde mudou. Por exemplo, talvez você tenha cobertura baseada no trabalho e seu empregador não ofereça mais o plano que você tinha há anos, então você foi forçado a mudar para um novo plano. 

Em alguns casos, o seu plano de saúde atual permitir-lhe-á completar o seu ciclo de tratamento com o prestador fora da rede, ao mesmo tempo que cobre esses cuidados à tarifa dentro da rede. Isto é geralmente referido como “transição de cuidados” ou “continuidade de cuidados”.

Você precisará discutir isso com sua seguradora logo após se inscrever no plano e, se o período de transição for aprovado, será por um período temporário – uma transição de subsídio de assistência não lhe dará cobertura indefinida na rede para um provedor fora da rede. Aqui estão alguns exemplos de como isso funciona com a Cigna e a UnitedHealthcare.

As novas regras federais que evitam a cobrança de saldo inesperado em situações de emergência (descritas acima) também exigem que as seguradoras forneçam até 90 dias de cobertura transitória quando um prestador sai da rede e um paciente está no meio de uma situação de tratamento em curso. Isto se aplica a anos de plano começando em 2022 ou mais tarde, garantindo que as pessoas tenham acesso à cobertura temporária na rede quando esta terminaria após um prestador deixar a rede da seguradora.

Desastre Natural

Se um desastre natural tornar quase impossível obter cuidados dentro da rede, a sua seguradora poderá pagar pelos cuidados fora da rede como se estivessem dentro da rede.

Se a sua área acabou de passar por uma inundação, furacão, terremoto ou incêndio florestal que afetou gravemente as instalações da rede na sua área, o seu plano de saúde pode estar disposto a cobrir os seus cuidados fora da rede com taxas dentro da rede porque as instalações da rede não podem cuidar de você.

Como fazer com que seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede com taxas dentro da rede

Com exceção dos cuidados de emergência, você precisará apresentar um argumento convincente ao seu plano de saúde sobre por que precisa de cuidados fora da rede e por que usar um provedor dentro da rede não funcionará.

Você terá mais chances de sucesso se planejar com antecedência. Se este for um atendimento não emergencial, faça essa solicitação ao seu plano de saúde bem antes de planejar receber o atendimento fora da rede. Este processo pode levar semanas.

Faça sua lição de casa para reforçar seu argumento com fatos, não apenas com opiniões. Peça a ajuda do seu médico de cuidados primários da rede para escrever uma carta ao seu plano de saúde ou fale com o diretor médico do seu plano de saúde sobre por que o seu pedido deve ser atendido. O dinheiro fala, então se você puder mostrar como usar um provedor fora da rede pode economizar dinheiro para sua seguradora de saúde no longo prazo, isso ajudará sua causa.

Ao interagir com seu plano de saúde, mantenha uma atitude profissional e educada. Seja assertivo, mas não rude. Se você estiver conversando por telefone, obtenha o nome e o cargo da pessoa com quem está falando. Escreva tudo. Após as conversas telefônicas, considere escrever uma carta ou e-mail resumindo a conversa telefônica e enviá-la à pessoa com quem você conversou, ou ao seu supervisor, como um lembrete dos detalhes da conversa. Obtenha quaisquer acordos por escrito.

Ao negociar uma cobertura fora da rede com tarifas dentro da rede, há pelo menos duas coisas a negociar: a partilha de custos e a taxa razoável e habitual.

• Negociações de partilha de custos:Ao obter atendimento fora da rede por meio de um plano PPO ou POS, você provavelmente terá uma franquia mais alta para atendimento fora da rede do que para atendimento dentro da rede. O dinheiro que você pagou anteriormente para sua franquia dentro da rede geralmente não contará para a franquia fora da rede, então você pode começar tudo do zero. Além disso, o cosseguro para cuidados fora da rede é geralmente significativamente mais elevado do que para cuidados dentro da rede. Tente negociar o pagamento dos cuidados usando a taxa de franquia dentro da rede e a taxa de cosseguro dentro da rede, exatamente como se você estivesse usando um provedor dentro da rede.
• Faturamento de taxa/saldo razoável e habitual:Ao usar um provedor fora da rede, você corre o risco de receber uma cobrança de saldo, o que pode levar ao pagamento de uma porcentagem muito maior da fatura do que o previsto. As seguradoras de saúde analisarão uma fatura fora da rede de, digamos, US$ 15.000 e dirão algo como “Esta cobrança é muito alta para esse serviço. A conta não é razoável. A cobrança mais comum e habitual por esse serviço é de US$ 10.000, então pagaremos nossa parte de US$ 10.000”. Infelizmente, você pode acabar pagando a diferença de US$ 5.000, além de sua divisão de custos. Isso ocorre porque o provedor não é obrigado a aceitar a tarifa razoável e habitual do seu plano de saúde, uma vez que não possui contrato com o seu plano de saúde. (Observe que se for uma emergência ou se o provedor fora da rede realizar os serviços em um hospital dentro da rede, a Lei Sem Surpresas protege você do faturamento do saldo.)

Ao negociar cuidados fora da rede com tarifas dentro da rede, certifique-se de considerar a diferença entre o que o seu provedor fora da rede cobra e o que o seu plano de saúde considera razoável. Isto pode envolver a celebração de um contrato pelo seu plano de saúde com o seu prestador fora da rede para um único episódio de cuidados a uma taxa específica negociada.

Tente garantir que o contrato tenha uma cláusula de “faturamento sem saldo” para que você não fique preso a nenhum custo além da franquia, copagamento e cosseguro. Mas saiba que o provedor fora da rede pode simplesmente se recusar a concordar com algo assim, e não há realmente nenhuma maneira de forçá-lo a fazê-lo.

Tal como referido acima, este já não é o caso dos cuidados de emergência e das situações em que um prestador fora da rede trabalha numa instalação dentro da rede.Mas noutras situações que envolvem cuidados fora da rede, os prestadores podem equilibrar a fatura pela diferença entre o que faturaram e o que a seguradora considera razoável.

Discuta isso com o médico com antecedência, mesmo que você já tenha conseguido que a seguradora concorde em fornecer cobertura na rede. Você não quer se surpreender depois de receber uma fatura do provedor (por mais do que apenas sua franquia, cosseguro, etc.) que você não esperava.