Refluxo em prematuros

O refluxo é comum em prematuros, mas nem sempre é óbvio. Embora o refluxo seja muitas vezes sinônimo de cuspe, às vezes o refluxo prematuro só sobe parcialmente pelo esôfago. Isso pode fazer com que o bebê tosse ou engasgue durante ou após as mamadas.

Os sinais de refluxo ácido em prematuros incluem irritabilidade, recusa em comer, arqueamento das costas e caretas. As dificuldades de alimentação causadas pelo refluxo em prematuros podem resultar em ganho de peso lento e falta de crescimento. A maioria dos bebês supera o refluxo, embora enquanto isso possam ser necessárias algumas modificações na alimentação ou tratamento.

Este artigo discute por que o refluxo afeta os prematuros, seus sintomas comuns e possíveis complicações. Também aborda o processo de diagnóstico e os diferentes tratamentos que podem ajudar.

O que causa o refluxo prematuro?

Muitos bebês prematuros são diagnosticados, durante ou após a internação na UTIN, com refluxo gastroesofágico (RGE) – também conhecido simplesmente como refluxo. É quando o conteúdo do estômago volta a subir pelo esôfago devido ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI).

Este anel circular de músculo está localizado no final do esôfago. Normalmente abre para permitir que o alimento entre no estômago, mas depois aperta e fecha para evitar que o conteúdo do estômago vá para o outro lado.

Com o refluxo, o EEI não fecha totalmente, permitindo que o conteúdo do estômago do bebê suba para o esôfago em pequenas ou grandes quantidades. Estes podem ser, mas nem sempre, visíveis como cuspe ou vômito.

O relaxamento transitório do EEI é na verdade um fenômeno normal. Mas em prematuros, o LES também pode relaxar devido a:

• Imaturidade física: ter um esôfago mais curto e estreito pode deslocar o EEI, o que significa que ele não está na posição necessária para funcionar corretamente.
• Posição de alimentação: Bebês prematuros tendem a receber um volume relativamente grande de alimentação líquida enquanto estão em posição supina (deitados de costas). Nesta posição, a gravidade não consegue puxar o leite para o estômago. Em vez disso, parte do leite acaba ficando onde o estômago se junta ao esôfago. Aqui, o leite fica mais acessível para refluxar de volta ao esôfago quando o EEI relaxa.

Sintomas e complicações de refluxo prematuro

Sabe-se que o refluxo em bebês prematuros causa muitos sintomas, incluindo:

• Irritabilidade significativa
• Recusar-se a comer ou apenas tomar pequenas refeições
• Asfixia, engasgo ou tosse durante a alimentação
• Sinais de desconforto durante a alimentação, como arquear as costas ou fazer caretas
• Vômito frequente e/ou forte

Dito isto, os estudos não demonstraram uma ligação direta entre estes sintomas inespecíficos e o RGE. Isso significa que se um bebê apresentar algum dos sintomas acima, não se pode dizer que isso esteja definitivamente ocorrendo como resultado do RGE – pode haver algo mais acontecendo.

Além dos sintomas acima, o RGE pode – talvez nem sempre diretamente – levar a várias complicações, incluindo retardo de crescimento, esofagite (inflamação do esôfago) e aspiração pulmonar.

A pesquisa mostra que bebês prematuros com RGE passam mais tempo no hospital em comparação com bebês prematuros sem a doença. Algumas dessas complicações podem contribuir para isso.

Embora possa ser difícil ver seu prematuro ficar tão perturbado pelos sintomas de refluxo, pode ser reconfortante saber que a maioria dos bebês supera a doença à medida que amadurecem.

Condições de saúde associadas

Além dos sintomas e complicações acima, o RGE está ligado, embora de forma controversa, a duas condições de saúde que podem ocorrer em bebés prematuros – apneia e doença pulmonar crónica.

Apnéia

Assim como o RGE, a apnéia (quando o bebê para de respirar) é um diagnóstico muito comum em bebês prematuros. Antigamente, os especialistas pensavam que o RGE poderia desencadear apneia e bradicardia associada (frequência cardíaca baixa) em bebês prematuros. No entanto, as evidências científicas que apoiam esta ligação são escassas.

Na verdade, estudos não encontraram nenhuma conexão temporal entre RGE e apneia/bradicardia. Por exemplo, os pesquisadores de um estudo realizaram estudos noturnos de 12 horas em 71 bebês prematuros.

O estudo constatou que menos de 3% de todos os eventos cardiorrespiratórios (definidos como apneia maior ou igual a 10 segundos de duração, bradicardia inferior a 80 batimentos por minuto e dessaturação de oxigênio menor ou igual a 85%) foram precedidos por RGE.

Se o seu bebê tiver RGE e/ou apnéia, converse com seu médico sobre a melhor forma de lidar com essas condições separadas.

Doença Pulmonar Crônica

Há algumas evidências que sugerem que o RGE pode estar associado a doenças pulmonares subjacentes em bebês prematuros – especificamente, aqueles com uma doença pulmonar chamada displasia broncopulmonar ou DBP.

A ideia é que o conteúdo do estômago possa ser aspirado para os pulmões e que isso possa contribuir para o agravamento da DBP do bebê.

A conexão GER/BPD não foi totalmente revelada. Mais estudos são necessários para determinar se existe uma relação causal.

Quando consultar um profissional de saúde

O RGE é muito comum em bebês, especialmente prematuros, e muitas vezes se resolve sozinho. Portanto, se o seu bebê está cuspindo muito, mas parece feliz e está crescendo, você pode ficar tranquilo – isso é normal e deve passar.

Ainda assim, se o seu bebê apresentar sinais ou sintomas mais preocupantes, é importante conversar com seu médico. Especificamente, obtenha uma opinião médica se o seu filho:

• Resiste aos feeds
• Engasga ao cuspir
• Tem vômitos frequentes ou fortes
• Demonstra desconforto ao se alimentar (por exemplo, chorando ou arqueando as costas)
• Não está ganhando peso

Nestes casos, o RGE pode ser o problema subjacente ou pode haver algo mais acontecendo.

Diagnóstico

A maioria dos casos de RGE em bebês prematuros é diagnosticada clinicamente, o que significa que o médico avaliará o bebê quanto a sintomas típicos de RGE e também descartará motivos e diagnósticos alternativos. As possibilidades incluem alergia à proteína do leite de vaca, prisão de ventre, infecção e distúrbios neurológicos.

Em alguns casos, um profissional de saúde pode recomendar um teste de medicação supressora de ácido para o bebê, a fim de estabelecer o diagnóstico. Se for palavra, é provável que o RGE esteja em jogo.

Menos comumente, testes diagnósticos – pH esofágico e monitoramento múltiplo de impedância intraluminal – são usados ​​para diagnosticar refluxo em bebês prematuros. Esses testes podem ser tecnicamente difíceis de realizar e os resultados podem ser difíceis de interpretar.

Sonda de pH esofágico

Este teste envolve a colocação de um tubo fino chamado cateter através do nariz do bebê até a parte inferior do esôfago do bebê.

Na ponta do cateter há um sensor que pode medir o pH do conteúdo do estômago. Essas informações são registradas durante um período de 24 horas em um monitor conectado ao cateter.

Impedância Intraluminal Múltipla

A impedância intraluminal múltipla (MI) também envolve a colocação de um cateter no esôfago do bebê. O RGE é detectado por alterações medidas na resistência elétrica de um bolus líquido à medida que ele se move entre dois eletrodos localizados no cateter.

Essas informações podem ajudar a determinar se o bolo está se movendo anterógrada (sendo engolido e viajando em direção ao estômago) ou retrógrado (sendo refluído do estômago).

Tratamento de refluxo em prematuros

Manter o conteúdo estomacal no estômago é o objetivo do tratamento do RGE. Existem muitas opções para ajudar com isso.

Embora a medicação possa ser recomendada, normalmente só é sugerida depois de tentar primeiro outras intervenções não medicamentosas.

Posicionamento

Após a alimentação, muitos pediatras recomendam manter o bebê na posição vertical tanto quanto possível. Manter seu bebê deitado e com o lado esquerdo para baixo também pode ser eficaz, mas apenas quando ele estiver acordado e sendo supervisionado.

Quando se trata de dormir, seu bebê precisa estar deitado de costas, esteja ele com refluxo ou não. Além disso, seu bebê deve dormir em um colchão plano e firme, que não contenha travesseiros, cobertores, brinquedos ou protetores.

Além disso, de acordo com a Academia Americana de Pediatria, dispositivos utilizados para elevar a cabeça do berço do bebê (por exemplo, cunhas) não devem ser utilizados. Não são eficazes na redução do RGE e também são perigosos, pois aumentam o risco de o bebê rolar para uma posição que pode causar dificuldade respiratória.

Leite e Fórmula

Às vezes, o refluxo pode estar relacionado ao fato de o bebê não tolerar certas proteínas do leite. As mães que estão amamentando um prematuro com refluxo podem ser aconselhadas a eliminar alguns alimentos problemáticos comuns, como laticínios, ovos, soja ou certas carnes, pois essas proteínas podem passar pelo leite materno.

Quando prematuros com refluxo são alimentados com fórmula, a mesma coisa pode ser verdade – algo na fórmula pode estar provocando má digestão ou irritando seu bebê. Nestes casos, o seu médico pode recomendar uma fórmula extensivamente hidrolisada, como Similac Alimentum ou Enfamil Nutramigen.

Essas fórmulas são tecnicamente para bebês que não conseguem digerir ou são alérgicos à proteína do leite de vaca, mas também podem ajudar a reduzir os sintomas em bebês com RGE.

Os prematuros podem exigir fórmulas especializadas para bebês, portanto, você não deve mudar para uma nova até obter luz verde do seu médico. Se uma fórmula especial for considerada clinicamente necessária por um médico porque seu bebê tem refluxo, ela poderá ser coberta pelo seguro. Fale com sua seguradora, se aplicável.

Ajustes de alimentação

A pesquisa sugere que dar mamadas em menor volume com mais frequência pode ser útil.

Às vezes, os pais são aconselhados a usar agentes espessantes, como cereal de arroz adicionado ao leite. Líquidos mais espessos têm mais dificuldade para subir e sair do estômago.

No entanto, esta prática está sendo usada com menos frequência atualmente devido à preocupação com um risco aumentado de enterocolite necrosante (ECN) em bebês prematuros.Na verdade, atualmente é recomendado que espessantes, como a goma xantana,nãoser usado em bebês prematuros ou ex-prematuros no primeiro ano de vida. 

Medicamentos para refluxo

A pesquisa descobriu que os medicamentos supressores de ácido não reduzem os sintomas do RGE. Eles também aumentam o risco de um bebê prematuro desenvolver complicações muito graves, incluindo sepse, pneumonia e infecções do trato urinário.

Os efeitos colaterais podem ocorrer como resultado da alteração inadvertida do medicamento nas bactérias “boas” que vivem no intestino do bebê.

Como tal, a eficácia e segurança questionáveis ​​destes medicamentos supressores de ácido limitam a sua utilização.

No entanto, o médico do seu bebê pode prescrever um medicamento supressor de ácido se as terapias não medicamentosas (por exemplo, mamadas menores e mais frequentes) não forem úteis e os sintomas forem significativos.

Existem duas classes principais de medicamentos usados ​​para tratar o RGE em bebês prematuros:

• Bloqueadores dos receptores de histamina-2: Por exemplo, Pepcid (famotidina)
• Inibidores da bomba de prótons (IBP): Por exemplo, Prilosec (omeprazol) ou Nexium (esomeprazol)

Ambos os medicamentos atuam diminuindo a secreção ácida no estômago, embora por meio de mecanismos diferentes. O refluxo ainda acontece, mas não é tão prejudicial ao esôfago.

Cirurgia de refluxo

Fundoplicatura, um procedimento cirúrgico no qual a parte superior do estômago do bebê é enrolada em torno do EEI, geralmente só é recomendado se o bebê não responder à medicação e seu refluxo estiver associado a complicações graves e às vezes potencialmente fatais.

Essas complicações podem incluir o seguinte:

• Pneumonia aspirativa recorrente
• Episódios de apneia
• Bradicardia
• Displasia broncopulmonar
• Vômito intenso
• Falha em prosperar
• Esofagite
• Estenose esofágica

A fundoplicatura pode ser realizada em bebês muito pequenos e jovens. Em um estudo, a cirurgia foi realizada em bebês de apenas 2 semanas e com peso de 2.000 gramas.

A cirurgia no bebê não é algo que os profissionais de saúde recomendem rapidamente. É realmente uma opção de último recurso, considerando potenciais efeitos colaterais graves, como:

• Infecção
• Perfuração: um buraco no intestino
• Envoltório apertado: Quando a extremidade do esôfago fica muito apertada durante a cirurgia, causando problemas para engolir
• Síndrome de dumping: quando o alimento passa do estômago para o intestino delgado mais rápido do que deveria

É normal sentir-se frustrado e exausto como pai de um bebê com refluxo. Ao trabalhar com seu pediatra para resolver esse problema, certifique-se de cuidar de si mesmo. Fazer uma pausa, seja para tirar uma soneca ou passear ao ar livre enquanto um ente querido observa seu bebê, pode ser uma reinicialização útil.