O que significa se os cuidados forem ‘excluídos da franquia’?

O que significa quando os cuidados de saúde estão “excluídos da franquia” ou “não sujeitos à franquia”? Essa é uma pergunta que alguns leitores fizeram em resposta a uma análise do Fundo Commonwealth de planos de saúde de mercado individual vendidos em estados que usam o Healthcare.gov.

É importante entender o que esses termos significam e como você pode decifrar a cobertura que seu plano de saúde oferece.

‘Não sujeito à franquia’ significa que você paga menos

É fácil ver como isto pode ser confuso, uma vez que “excluído” também é uma palavra usada para descrever serviços que não são cobertos por um plano de saúde (digamos, por exemplo, tratamento de infertilidade em estados que não o exigem).

Mas quando um serviço não está sujeito à franquia, significa que você realmente temmelhorarcobertura para esse serviço. A alternativa é fazer com que o serviço esteja sujeito à franquia, o que significa que você pagaria o preço integral, a menos que já tenha cumprido a franquia do ano.

Para esclarecer, “preço total” significa após a aplicação do desconto negociado pela rede. Portanto, se a cobrança regular de um especialista for de US$ 250, mas sua seguradora de saúde tiver negociado uma taxa de US$ 150, “preço total” significaria que você pagaria US$ 150.

Para entender isso, é importante compreender a terminologia usada para descrever os planos de saúde. Copay não é a mesma coisa que cosseguro.Uma franquia não é a mesma coisa que um máximo desembolsado. Os prêmios não são contabilizados em seus custos diretos (embora você deva incluí-los ao fazer as contas para comparar os planos).

Também é importante compreender os benefícios essenciais de saúde do Affordable Care Act, que são cobertos por todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de entrada em vigor a partir de janeiro de 2014.

Se você tiver cobertura em um plano individual ou de pequeno grupo que não seja adquirido ou avó (esses são planos que já estavam em vigor quando as regras da ACA começaram a ser implementadas), um tratamento que se enquadre em um dos benefícios de saúde essenciais é coberto pelo seu plano.

No entanto, cada estado tem o seu próprio plano de referência de benefícios essenciais de saúde que define quais os serviços que devem ser cobertos para cada benefício essencial de saúde. Portanto, as especificidades variam de um estado para outro.

E “coberto” significa apenas que os benefícios do seu plano de saúde se aplicam. O modo como esses benefícios funcionam depende do design do seu plano:

• Talvez você não precise pagar nada. Esse será o caso de alguns cuidados preventivos, e também será o caso se você já tiver atingido o valor máximo de desembolso do seu plano para o ano, desde que receba atendimento na rede e continue a seguir todas as regras do seu plano de saúde para coisas como autorização prévia e encaminhamentos.
• Ou você pode ter que pagar um copagamento (uma taxa fixa pré-definida pelo seu plano – talvez US$ 25, US$ 50 ou US$ 100, dependendo do tratamento em questão).
• Ou você pode ter que pagar o preço total pelo tratamento (se ainda não cumpriu sua franquia e o tratamento que está recebendo está sujeito à franquia).
• Ou você pode ter que pagar uma porcentagem do custo (cosseguro) se já cumpriu a franquia, mas ainda não atingiu o valor máximo do desembolso.

Todas essas opções contam como “cobertas”. Os designs dos planos de saúde variam de um estado para outro, dependendo das especificidades do plano de referência usado para estabelecer parâmetros para a cobertura de benefícios essenciais de saúde dentro do estado.

Alguns planos de saúde são criativos na forma como projetam sua cobertura. Mas, independentemente de como o seu plano foi elaborado, o valor total que você paga pelos serviços cobertos ao longo do ano contará para o valor máximo do seu próprio bolso.

Pode ser qualquer combinação de co-pagamento, franquia e cosseguro, mas assim que você atingir o valor máximo anual do desembolso, seu plano de saúde pagará 100% de quaisquer serviços cobertos pelo restante do ano. Isso pressupõe que você siga todas as regras do plano em termos de uso de provedores da rede, autorização prévia, terapia passo a passo, referências, etc.

Tenha em mente que se você mudar para um plano diferente no meio do ano, sua divisão de custos, incluindo a franquia e o máximo desembolsado, geralmente recomeçará com esse plano. Portanto, mesmo que você já tenha atingido o valor máximo do seu próprio bolso no início do ano em seu plano antigo, você estará recomeçando com $ 0 em gastos diretos em seu novo plano.

Copays significam menor custo no momento do serviço

Se o seu plano de saúde tiver uma variedade de serviços cobertos, mas não sujeitos à franquia, isso significa que você pagará menos por esse atendimento do que pagaria se o serviço estivesse sujeito à franquia.

Se estivesse sujeito à franquia, você pagaria o preço total pelo serviço, presumindo que ainda não tivesse cumprido sua franquia (se você já tivesse cumprido sua franquia, pagaria uma porcentagem do custo – cosseguro – ou nada se também já tivesse atingido o valor máximo do desembolso).

Mas se o serviço não estiver sujeito à franquia, você normalmente será responsável por um copagamento pré-determinado em vez do preço total. Observe que alguns serviços – como cuidados preventivos e, em alguns planos, medicamentos genéricos – não estão sujeitos à franquia ou copagamento, o que significa que você não precisa pagar nada por esses cuidados.

Observe que todos os planos não adquiridos devem cobrir determinados cuidados preventivos sem compartilhamento de custos, o que significa que o paciente não paga nada por esses cuidados – eles são cobertos pelos prêmios pagos para adquirir o plano.)

Um exemplo

Digamos que seu plano de saúde tenha co-pagamentos de US$ 35 para consultar um médico de cuidados primários, mas conta visitas especializadas para a franquia. Você tem uma franquia de $ 3.000 e um máximo de $ 4.000 do próprio bolso. E a taxa negociada pela rede do especialista com sua seguradora de saúde é de US$ 165.

(Observe que o valor máximo do desembolso pode chegar a US$ 9.200 para um único indivíduo em 2025.Mas muitos planos têm limites de desembolso que estão bem abaixo do limite legalmente permitido, por isso estamos usando um exemplo de plano com um limite de desembolso na faixa média-baixa.)

Digamos que você faça três visitas ao seu PCP durante o ano e duas visitas a um especialista. Seu custo total para as visitas ao PCP é de $ 105 (ou seja, $ 35 vezes três), e o custo total para as visitas ao especialista chega a $ 330, já que você paga o preço total ($ 165 vezes duas).

Neste ponto, você pagou $ 330 para sua franquia (em quase todos os planos, os co-pagamentos não contam para a franquia) e pagou $ 435 para o máximo desembolsado ($ 330 mais $ 105).

Agora, digamos que você sofra um acidente antes do final do ano e acabe no hospital por uma semana. As taxas de internação se aplicam à franquia e seu plano paga 80% depois que você paga a franquia, até atingir o valor máximo do seu próprio bolso.

Para a internação hospitalar, você teria que pagar $ 2.670 em despesas dedutíveis ($ 3.000 menos os $ 330 que você já pagou por consultas especializadas). Então você teria que pagar 20% das despesas restantes até que o valor total pago no ano atingisse US$ 4.000. Como você pagou esses três co-pagamentos de PCP totalizando US$ 105, você só teria que pagar US$ 895 em taxas de cosseguro para a internação hospitalar para chegar ao máximo do próprio bolso.

Veja como ficaria a matemática quando tudo estivesse dito e feito: 

• $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 dedutíveis atendidos
• $ 105 (co-pagamentos) + $ 895 (co-seguro) = outros $ 1.000 em encargos para o ano
• $ 3.000 + $ 1.000 (franquia mais todas as outras despesas do próprio bolso) = $ 4.000
• US$ 4.000 é o valor máximo do seu plano, o que significa que quaisquer outros serviços cobertos para o resto do ano serão cobertos integralmente pelo seu plano de seguro saúde, desde que você permaneça com o mesmo plano pelo resto do ano e siga quaisquer regras do plano aplicáveis ​​sobre o uso de provedores da rede, obtenção de autorização prévia, etc.

Se o seu plano de saúde tivesse sujeito as visitas ao PCP à franquia, você também teria pago o preço total por elas (digamos $ 115 cada). Nesse caso, você teria até US$ 675 em encargos aplicáveis ​​à franquia antes de sua internação hospitalar (US$ 345 para consultas de PCP, mais US$ 330 para consultas especializadas). Você ainda teria acabado com os mesmos US$ 4.000 em custos diretosdepoisa internação hospitalar.

Mas se o acidente não tivesse acontecido e você não tivesse ido parar no hospital, seus custos totais do ano teriam sido maiores no plano com consultas de PCP sujeitas à franquia (US$ 675, em vez de US$ 435).

Se você acabar atingindo o valor máximo do seu bolso para o ano, isso não fará diferença de uma forma ou de outra. Mas se você não atingir o valor máximo do seu bolso – e a maioria das pessoas não o faz – você geralmente pagará menos quando seu plano tiver serviços que não estão sujeitos à franquia.

Selecionando um plano de saúde

Se você tem uma condição médica crônica e grave que requer tratamento extensivo, há uma boa chance de que você atinja o valor máximo do seu bolso para o ano, independentemente do desenho do plano. Você pode descobrir que um plano com um valor máximo de desembolso menor será benéfico para você, apesar de vir com um prêmio mais alto.

Mas as pessoas que precisam de muitos serviços de saúde também podem descobrir que os planos disponíveis para elas têm limites de desembolso semelhantes, especialmente se estiverem comparando planos oferecidos por um empregador: pode haver uma opção com uma franquia alta e outra com uma franquia baixa, mas os dois planos podem ter limites semelhantes no gasto total do próprio bolso para o ano (com os gastos do próprio bolso no plano com franquia mais baixa vindo mais de copagamentos e cosseguro).

Assim, para uma pessoa que necessita de cuidados extensivos, os custos totais do ano – incluindo prémios e despesas correntes com cuidados médicos – podem acabar por ser mais baixos num plano com franquia mais elevada, com a maioria dos serviços sujeitos à franquia, uma vez que a parte do prémio dos custos será menor.

Às vezes, isso é um pouco contra-intuitivo, especialmente porque as pessoas tendem a presumir que planos com franquias mais altas são adequados apenas para pessoas jovens e saudáveis. Mas nem sempre é esse o caso, e é essencial analisar realmente quanto cada plano provavelmente custará ao longo do ano, incluindo prêmios e despesas diretas quando houver necessidade de assistência médica.