Exceções de lacuna de rede

Uma exceção de lacuna de rede é uma ferramenta que as companhias de seguros de saúde utilizam para compensar lacunas na sua rede de prestadores de cuidados de saúde contratados. Quando a sua seguradora de saúde lhe concede uma exceção de lacuna na rede, permite-lhe obter cuidados de saúde de um prestador fora da rede, pagando taxas mais baixas de partilha de custos na rede.

Este artigo explicará como funcionam as exceções de lacuna de rede, como podem ser obtidas e o que esperar em termos de custos diretos se uma exceção de lacuna de rede for concedida.

Uma exceção de lacuna de rede também é conhecida como exceção de lacuna clínica, exceção fora da rede, exceção de insuficiência de rede ou isenção de lacuna.

O que uma exceção de lacuna de rede faz

Sem uma exceção de lacuna de rede, ao consultar um provedor fora da rede, você pagará mais do que pagaria se tivesse usado um provedor dentro da rede.

Se você tiver um HMO ou EPO, seu plano de saúde provavelmente não pagará um centavo do custo de seus cuidados não emergenciais fora da rede, a menos que você obtenha uma exceção de lacuna na rede (porque esses planos geralmente não cobrem cuidados fora da rede).

Se você tiver um plano PPO ou POS, seu plano de saúde poderá ajudá-lo a pagar pelos cuidados que você recebe fora da rede, mesmo sem uma exceção de lacuna na rede.No entanto, sua franquia, cosseguro e copagamentos serão significativamente maiores quando você usa um provedor fora da rede do que quando usa um provedor dentro da rede. Portanto, você pode descobrir que, embora seu plano “cobre” cuidados fora da rede, você ainda terá que pagar a conta inteira porque sua franquia fora da rede é muito alta.

Solicitar uma exceção de lacuna de rede à sua seguradora de saúde é solicitar formalmente à seguradora que cubra os cuidados que você recebe de um provedor fora da rede à taxa dentro da rede. A seguradora considera essas solicitações caso a caso. Se a sua seguradora conceder a exceção de lacuna de rede, você pagará a franquia, co-pagamento ou cosseguro dentro da rede mais baixa para esse atendimento fora da rede específico.

Por que uma exceção de lacuna na rede pode ajudar

Primeiro, esteja ciente de que seu plano de saúde não estará ansioso para conceder uma exceção de lacuna de rede. É um trabalho extra para eles e pode acabar custando caro para eles também.

No entanto, se o plano de saúde não tiver um prestador na rede na sua área ou se esse prestador não for capaz de fornecer o serviço de saúde de que necessita, não é justo fazê-lo pagar uma partilha de custos mais elevada só porque o plano de saúde não tem uma rede de prestadores suficientemente robusta. Portanto, as seguradoras podem conceder uma exceção de lacuna de rede para permitir que você obtenha os cuidados necessários de um provedor fora da rede sem pagar mais do que deveria.

As redes de planos de seguro variam consideravelmente de uma apólice de seguro saúde para outra. Algumas seguradoras oferecem redes muito robustas com um design PPO que permite aos membros aceder a cuidados fora da rede, enquanto outras oferecem planos com redes muito mais limitadas e um design HMO ou EPO que exige que os membros utilizem um fornecedor dentro da rede (ou obtenham uma exceção de lacuna de rede).

Redes mais robustas são mais comuns nos planos de saúde patrocinados pelo empregador, enquanto redes mais limitadas são mais comuns nos planos que as próprias pessoas adquirem, no mercado individual/familiar (através da bolsa/Marketplace ou fora da bolsa).

No entanto, existem regras que as seguradoras devem seguir em termos de fornecer uma rede adequada aos seus membros.Se você acha que sua seguradora não está seguindo as regras, você pode entrar em contato com o departamento de seguros do seu estado, que regulamenta todos os planos de saúde individuais/familiares vendidos no estado (e planos patrocinados pelo empregador, se não forem autossegurados).

Para a maioria dos planos de saúde regulamentados pelo estado, incluindo planos de grupo que não são autossegurados, os estados podem definir as suas próprias regras para a adequação da rede. Isso significa que há variação de um estado para outro em termos do que é considerado adequado.

A aplicação das regras de adequação de rede para planos vendidos através do Marketplace/bolsa costumava ser supervisionada pelo governo federal, mas foi entregue aos estados a partir de 2018. No entanto, o governo federal começou novamente a aplicar as regras de adequação de rede do Marketplace a partir de 2023.

As regras de adequação de rede para planos de Marketplace tornaram-se ainda mais robustas a partir de 2024, com os padrões de adequação de rede agora incluindo tempos máximos de espera para agendamentos.

Para 2025 e anos futuros, o governo federal propôs uma mudança de regra que exigiria que as bolsas administradas pelo estado seguissem os mesmos padrões de adequação de rede de tempo e distância que a bolsa administrada pelo governo federal (HealthCare.gov) usa.

O que você pagará com uma exceção de lacuna de rede

Se o seu plano de saúde aprovar uma exceção de lacuna na rede, isso significa que eles concordarão em tratar aquele serviço específico desse provedor específico como se estivesse na rede. Isso significa que você será responsável por sua franquia, co-pagamento e cosseguro dentro da rede, em vez da divisão de custos fora da rede do plano. Ou, no caso de um plano que não cobre nenhum atendimento fora da rede, significará que você terá cobertura para o serviço em questão, em vez de não ter cobertura.

Mas isso não significa necessariamente que o provedor terá que aceitar a taxa razoável e habitual do seu plano de saúde como pagamento integral. Dependendo das especificidades do acordo único que o prestador celebra com o plano de saúde (e dependendo das regras estaduais, para alguns planos de saúde), o prestador pode ou não ter permissão para enviar-lhe uma fatura de saldo para a parte dos seus encargos acima do valor razoável e habitual do plano de saúde.

Se você estiver tentando configurar uma exceção de lacuna de rede para um serviço específico com um provedor médico específico, converse com ele sobre os detalhes financeiros. Descubra se eles aceitarão a tarifa do seu plano de saúde como pagamento integral, desde que a exceção de lacuna de rede seja aprovada. Caso contrário, tente ter uma ideia de quanto extra você poderá ter que pagar, mesmo depois de cumprir os requisitos regulares de divisão de custos do seu plano de saúde.

Razões pelas quais você pode obter uma exceção de lacuna na rede

É improvável que você receba uma exceção de lacuna de rede, a menos que o seguinte seja verdadeiro:

1. Os cuidados que você está solicitando são um benefício coberto pelo seu plano e são clinicamente necessários.
2. Não existe nenhum prestador na rede capaz de prestar o serviço que necessita a uma distância/tempo razoável da sua casa e com um tempo de espera razoável pela consulta.
3. Se você adquirir seu seguro de saúde através do HealthCare.gov, um tempo de espera razoável para uma consulta é definido como sendo de 10 dias úteis para cuidados de saúde mental, 15 dias úteis para cuidados primários e 30 dias para cuidados especializados, presumindo que o problema não seja urgente.(Para 2025 e anos futuros, uma mudança de regra proposta aplicaria esses mesmos requisitos também aos planos vendidos através de mercados estatais.)

Se a sua situação atender aos requisitos acima e você tiver localizado um provedor fora da rede que atenda a todas as suas necessidades, poderá enviar uma solicitação à sua seguradora de saúde para uma exceção de lacuna na rede.Em alguns casos, o provedor fora da rede pode estar disposto a fazer isso por você; em outros casos, você terá que fazer isso sozinho.

Você deve solicitar a exceção de lacuna de redeantes de receber os cuidados. Se você esperar até receber o atendimento, seu plano de saúde processará a solicitação como fora da rede e você pagará mais.

A exceção de lacuna é temporária e cobre apenas um serviço específico

Uma exceção de lacuna de rede não lhe dá carta branca para procurar um provedor fora da rede para qualquer serviço que desejar, a qualquer hora que desejar. Em vez disso, quando uma seguradora concede uma exceção para lacunas na rede, a exceção normalmente cobre apenas um serviço específico fornecido por um determinado fornecedor fora da rede durante um período de tempo limitado.

O que você precisa para sua solicitação de exceção

As informações que você precisará ter em mãos ao solicitar uma exceção de lacuna na rede incluem:

• O código CPT ou HCPCS que descreve o serviço ou procedimento de saúde de que você precisa
• O código CID-10 ou CID-11 que descreve seu diagnóstico
• As informações de contato do provedor fora da rede
• Um intervalo de datas durante o qual você espera receber o serviço solicitado. Por exemplo, de 1º de agosto de 2024 a 1º de novembro de 2024
• Os nomes de quaisquer provedores da rede da mesma especialidade em sua área geográfica, juntamente com uma explicação do motivo pelo qual esse provedor da rede específico não é capaz de prestar o serviço

Para garantir que a exceção de lacuna de rede inclua os serviços de que você precisa, obtenha os códigos CPT, códigos HCPCS e códigos ICD-10 ou ICD-11 de seu provedor fora da rede. Se isso for difícil porque você ainda não marcou uma consulta com esse provedor, o médico que o encaminhou poderá fornecer os códigos médicos necessários.

Dependendo das circunstâncias, o prestador fora da rede pode ser aquele que envia o pedido de exceção de lacuna na rede ou pode ser da responsabilidade do paciente. Mas, em última análise, o paciente é responsável pelas despesas que não são pagas pelo seguro de saúde, pelo que a responsabilidade fica com o paciente de qualquer forma.

Explicando por que seu provedor de rede não vai resolver isso

Se existir algum provedor dentro da rede da mesma especialidade do provedor fora da rede para o qual você está solicitando uma exceção de lacuna de rede, você precisará explicar à sua seguradora de saúde por que não pode usar o provedor dentro da rede.

Aqui está um exemplo: digamos que você precise de uma cirurgia no ouvido e esteja solicitando uma exceção de lacuna na rede para cobrir um otorrinolaringologista fora da rede que fará a cirurgia. No entanto, existe um otorrinolaringologista integrado na sua área geográfica.

O otorrinolaringologista da rede é idoso, apresenta tremor nas mãos e por isso não realiza mais cirurgias. Se você não for proativo ao explicar ao seu plano de saúde por que o otorrinolaringologista da rede não pode prestar o serviço que você precisa, sua solicitação provavelmente será negada.

O provedor fora da rede pode fornecer uma explicação detalhada de por que os provedores dentro da rede não serão capazes de atender adequadamente às suas necessidades, por isso é aconselhável procurar a ajuda deles para isso.

O que fazer se sua solicitação for negada

Não desista mesmo que seu pedido seja negado. Ligue para sua seguradora de saúde para descobrir o porquê. Às vezes, as solicitações são negadas por um motivo simples, como:

• A seguradora não conseguiu entrar em contato com o escritório do provedor fora da rede.
• A seguradora considera que existem prestadores na rede capazes de prestar o mesmo serviço.
• A seguradora não tem o seu endereço correto e, portanto, pensa que você mora mais perto dos provedores da rede do que você.
• Os registos da seguradora indicam que um prestador da rede na sua área está a aceitar novos pacientes, mas o prestador não o está realmente a fazer. O plano de saúde precisa de actualizar o seu directório de prestadores, mas também precisa de garantir que os membros possam aceder aos cuidados de que necessitam.

Todos esses erros podem ser esclarecidos. Depois de entender por que a solicitação foi negada, você poderá recorrer da decisão ou enviar uma nova solicitação que inclua informações adicionais para reforçar sua solicitação.