Principais diferenças entre Medicaid e Obamacare

O Medicaid e o Obamacare são frequentemente confundidos, mas descrevem diferentes aspectos da cobertura de saúde dos EUA. O Medicaid é um programa governamental que fornece seguro de saúde a indivíduos de baixos rendimentos, enquanto o Obamacare se refere ao Affordable Care Act, que inclui disposições como a expansão do Medicaid e subsídios para tornar o seguro de saúde privado mais acessível.

Noções básicas do Obamacare/ACA  

Obamacare é um apelido para o Affordable Care Act (ACA). O termo foi inicialmente negativo pelos opositores, mas o presidente Obama adoptou a terminologia em 2012. Hoje é usado tanto por críticos como por apoiantes.

Obamacare inclui:

• Mudanças regulatórias para o mercado de seguro saúde individual/familiar (tanto dentro quanto fora da bolsa; todos os principais planos médicos estão em conformidade com a ACA).
• Mudanças para mercados de pequenos e grandes grupos nos planos patrocinados pelo empregador.
• Expansão do Medicaid para cobrir mais adultos de baixa renda.
• O mandato individual e do empregador; não há penalidade pelo não cumprimento do mandato individual, a menos que você esteja em um estado que tenha o seu próprio. Uma penalidade federal permanece para o mandato do empregador. 
• Subsídios premium e reduções na partilha de custos disponíveis na bolsa de cada estado para tornar a cobertura mais acessível.
• Outras reformas que afectam o seguro de saúde e o acesso aos cuidados.

Em 2017, os legisladores republicanos e a administração Trump tentaram revogar partes da ACA. No entanto, a única revogação importante foi a pena de mandato individual. A Lei de Reduções de Impostos e Empregos de dezembro de 2017 eliminou essa penalidade, a partir de janeiro de 2019.

Vários impostos ACA, como o imposto Cadillac, foram revogados. Algumas disposições, como o IPAB e a Lei CLASS, nunca foram promulgadas. Caso contrário, a ACA permanece praticamente intacta e operacional mais de uma década após a sua aprovação.

O Plano de Resgate Americano aprimorou as disposições de subsídio individual/familiar da ACA. A Lei de Redução da Inflação estendeu essas melhorias até 2025. 

Embora “Obamacare” cubra toda a ACA, é frequentemente usado para se referir a planos de saúde de mercado individuais vendidos em bolsas. Iremos utilizá-lo desta forma ao compararmos o Obamacare e o Medicaid.

Uma diferença fundamental entre o Medicaid e o Obamacare é que os planos de saúde do Obamacare são oferecidos por seguradoras privadas, enquanto o Medicaid é um programa governamental, embora muitas vezes gerido por seguradoras privadas.  

Como os planos de saúde privados diferem do Medicaid?

Medicaid, o programa de seguro saúde do governo para residentes de baixa renda nos Estados Unidos, é um programa de bem-estar social como o vale-refeição SNAP ou Assistência Temporária a Famílias Necessitadas.

No início de 2023, quase 94 milhões de americanos recebiam benefícios Medicaid e CHIP – um aumento de mais de 37 milhões de pessoas, ou 64%, desde 2013.Mas no início de 2024, o total de matrículas caiu em cerca de 10 milhões de pessoas, devido ao “desajustamento” da regra de cobertura contínua do Medicaid da era pandémica.

Durante três anos durante a pandemia, os estados não foram autorizados a cancelar a inscrição de pessoas no Medicaid, a menos que morressem, mudassem de estado ou solicitassem o cancelamento. Isso mudou em abril de 2023 e, desde então, milhões de pessoas foram canceladas no Medicaid.

Mas o Medicaid ainda é o maior programa de cobertura de saúde nos EUA, e ainda havia cerca de 85 milhões de pessoas inscritas no Medicaid no final de 2023.

Os planos Obamacare, obtidos através da bolsa de seguros de saúde em cada estado, cobriam mais de 21 milhões de pessoas no início de 2024 e são planos de saúde privados.

Eles são oferecidos por seguradoras de saúde como Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna e Centene. Em todo o país, centenas de seguradoras oferecem planos nas bolsas, porque são, em sua maioria, seguradoras regionais que oferecem cobertura apenas em um ou alguns estados.

Os planos de saúde Obamacare não são administrados pelo governo, mas devem cumprir diversas regulamentações governamentais estaduais e federais. 

É importante notar, no entanto, que mais de dois terços dos inscritos no Medicaid em todo o país estão em planos de cuidados geridos pelo Medicaid, pelo que o seu seguro é administrado por seguradoras privadas que também vendem seguros comerciais a indivíduos e empresas. Esses planos oferecem benefícios do Medicaid por meio de um contrato com governos estaduais.

Isso pode ser confuso para as pessoas e é agravado pelo fato de que, em muitos estados, o programa Medicaid não tem “Medicaid” em seu nome (Apple Health em Washington, por exemplo, e BadgerCare Plus em Wisconsin).

Compreendendo a elegibilidade para Medicaid e Obamacare  

É mais difícil obter o Medicaid do que um plano de saúde Obamacare.

Quem pode obter cobertura do Obamacare?

Se você é residente legal dos Estados Unidos e não está encarcerado, pode comprar um plano de seguro saúde privado Obamacare por meio da bolsa de seguro saúde ACA do seu estado, desde que não esteja inscrito no Medicare.

Elegibilidade para subsídio: Se sua renda familiar estiver na faixa elegível para subsídio e você não for elegível para Medicaid, Medicare ou um plano patrocinado pelo empregador que ofereça cobertura abrangente e acessível, você pode se qualificar para um subsídio que ajuda a pagar parte de seus prêmios mensais de seguro saúde.

Durante vários anos, a elegibilidade ao subsídio teve um limite de rendimento igual a 400% do nível de pobreza federal. Mas esse limite de rendimento foi temporariamente eliminado pelo Plano de Resgate Americano. E a Lei de Redução da Inflação estendeu essa disposição até 2025. (Os limites de renda mais baixos para elegibilidade ao subsídio são discutidos na próxima seção)

Alguns estados também oferecem os seus próprios subsídios financiados pelo estado, além dos subsídios federais fornecidos pela ACA.

Exceção expandida do Medicaid: De acordo com a ACA, o rendimento do seu agregado familiar deve ser de pelo menos 100% do nível de pobreza para se qualificar para um subsídio de prémio.

Mas os subsídios não estão disponíveis se você for elegível para o Medicaid, e nos estados que expandiram o Medicaid sob a ACA, o Medicaid está disponível para pessoas com renda de até 138% do nível de pobreza.

Portanto, o limite mais baixo para elegibilidade ao subsídio da ACA é um rendimento superior a 138% do nível de pobreza nesses estados. No início de 2024, o Medicaid foi expandido em 40 estados e DC, pelo que o nível de elegibilidade mais baixo para elegibilidade ao subsídio de prémio é um rendimento familiar acima de 138% do nível de pobreza na maior parte do país.

Quem paga o preço total: Embora o Plano de Resgate Americano e a Lei de Redução da Inflação tenham eliminado o limite de renda para elegibilidade ao subsídio até o final de 2025, ainda é possível ganhar muito para ser elegível para um subsídio.

Se o seu rendimento estiver acima de 400% do nível de pobreza e o custo total do plano de referência for inferior a 8,5% do seu rendimento familiar, você não é elegível para um subsídio. Nesse caso, você ainda pode comprar um plano Obamacare, mas terá que pagar 100% do prêmio mensal.

(Para pessoas com rendimentos mais baixos, a percentagem do rendimento que têm de pagar pelo plano de referência é menor, mas aplica-se a mesma regra: se o preço total do plano de referência não for superior a essa percentagem do seu rendimento, não está disponível um subsídio. Este pode por vezes ser o caso para candidatos mais jovens em áreas onde o seguro de saúde é mais barato.)

E se estiver num dos nove estados onde ainda existe uma lacuna de cobertura (devido ao fracasso do estado na implementação da expansão do Medicaid), poderá descobrir que não é elegível para qualquer assistência – Medicaid ou subsídios premium – se o seu rendimento estiver abaixo do nível de pobreza.

Imigrantes legais:Observe que em todos os estados, os imigrantes legalmente presentes com renda abaixo do nível de pobreza são elegíveis para subsídios premium se não forem elegíveis para o Medicaid. Na maioria dos estados, existe um período de espera de cinco anos do Medicaid para imigrantes recentes, o que significa que os imigrantes recentes com baixos rendimentos terão direito a subsídios em vez do Medicaid.

Quem pode obter cobertura do Medicaid?

Para ser elegível para o Medicaid, você deve ter uma renda baixa. O nível específico que o torna elegível dependerá do estado em que vive e da população a que pertence (ou seja, crianças, mulheres grávidas, adultos sem filhos, etc.).

Para pessoas cuja elegibilidade também se baseia em serem deficientes, cegas ou terem pelo menos 65 anos de idade, existem limites de bens, bem como limites de rendimento para elegibilidade ao Medicaid.

Por enquanto, estamos apenas analisando as regras de elegibilidade para o Medicaid ampliado, já que essa é a parte do programa que foi criada no âmbito do Obamacare.

Expansão do Medicaid–Renda familiar não superior a 138% do nível de pobreza:A intenção original da ACA era que todos os adultos com menos de 65 anos com rendimentos familiares até 138% do Nível de Pobreza Federal (FPL) recebessem cobertura Medicaid gratuitamente. No entanto, uma decisão do Supremo Tribunal tornou opcional para os estados o cumprimento desta parte da ACA.

Lacuna de cobertura:Em 2024, 10 estados não expandiram a cobertura do Medicaid para este grupo. Cerca de 1,9 milhão de pessoasem nove desses estados estão no que é conhecido como lacuna de cobertura:

• O seu rendimento está abaixo do nível de pobreza federal e, portanto, é demasiado baixo para os subsídios do Obamacare.
• Mas eles também são inelegíveis para o Medicaid porque seus estados se recusaram a expandir a elegibilidade para o Medicaid.

Wisconsin conseguiu evitar uma lacuna de cobertura apesar de não expandir o Medicaid. O estado não expandiu o Medicaid, mas fornece o Medicaid aos residentes com renda até o nível de pobreza.

Em julho de 2023, a Geórgia expandiu parcialmente o Medicaid, mas com uma exigência de trabalho. Muito menos pessoas podem obter cobertura ao abrigo deste protocolo do que seria o caso se o estado expandisse totalmente o Medicaid ou mesmo utilizasse a abordagem de Wisconsin e oferecesse cobertura sem compromissos para aqueles com rendimentos até ao nível da pobreza.

Quem é elegível: Se você mora em umestado com cobertura expandida do Medicaid, você é elegível para o Medicaid se sua renda bruta ajustada modificada não for superior a 138% do FPL.

Esta cobertura do Medicaid geralmente é gratuita para você, embora alguns estados cobrem um pequeno prêmio mensal para cobertura de pessoas com renda acima do nível de pobreza.

Se você mora em umestadosemcobertura expandida do Medicaid, você terá que atender aos critérios de elegibilidade mais antigos e mais rígidos. Eles variam de estado para estado, mas incluem:

• Critérios de baixa renda
• Que você pertence a pelo menos um grupo vulnerável (com mais de 65 anos, deficientes, cegos, crianças, mulheres grávidas e pais ou cuidadores adultos de crianças pequenas; observe que, para pessoas com mais de 65 anos, há limites de renda e de bens para elegibilidade ao Medicaid em todos os estados)

Diferenças no período de inscrição

Se você for elegível paraMedicaid, você pode se inscrever durante todo o ano.

No entanto, a inscrição emPlanos Obamacareestá disponível apenas:

• Durante o período anual de inscrições abertas OU
• Se você for elegível para um período de inscrição especial limitado (devido à perda do seguro, mudança de estado civil, nascimento ou adoção de uma criança, etc.)

Se você não tiver um evento de vida qualificado que acione um período especial de inscrição, você terá que esperar até o próximo período de inscrição aberta para se inscrever em um plano Obamacare. Isso é verdade quer você esteja se inscrevendo por meio da bolsa ou fora dela; Os principais planos médicos individuais/familiares vendidos fora da bolsa também são compatíveis com a ACA e têm as mesmas janelas de inscrição limitadas.

Quando a cobertura começa

Quando você se inscreve em um plano Obamacare durante as inscrições abertas (cada outono/inverno, de 1º de novembro a 15 de janeiro na maioria dos estados), a cobertura não entra em vigor até pelo menos 1º de janeiro do ano seguinte. Se você se inscrever depois de 15 de dezembro, sua cobertura provavelmente entrará em vigor em fevereiro ou mesmo em março, dependendo do estado.

Por exemplo, se você se inscrever em um plano Obamacare durante o período de inscrições abertas que começa em novembro de 2023, a cobertura do seu plano Obamacare entrará em vigor em 1º de janeiro de 2024, 1º de fevereiro de 2024 ou possivelmente 1º de março (em alguns estados que têm janelas de inscrição estendidas).

Sua data efetiva pode ser diferente se você se inscrever devido a um evento qualificado, como o nascimento de um filho.Mas na maioria dos casos, a cobertura selecionada durante um período de inscrição especial entrará em vigor no mês seguinte à sua inscrição.

No entanto, quando você é aceito no programa Medicaid, não há período de espera. A cobertura entra em vigor imediatamente ou mesmo retroativamente.

Diferenças de cobertura retroativa

Os planos de seguro vendidos através do Obamacare geralmente nunca são retroativos, o que significa que você não pode obter cobertura para nada antes da data de início do seu seguro.

Há uma exceção para que a cobertura retroativa possa ser obtida para recém-nascido ou filho recém-adotado. As bolsas estatais também podem oferecer datas de cobertura retroativas durante períodos especiais de inscrição, embora isso não seja comumente usado. Um exemplo é a abordagem que o Novo México e a Pensilvânia estão adotando durante a transição do Medicaid para planos privados após o fim da emergência de saúde pública da COVID.

Mas dependendo das circunstâncias e de onde você mora, a cobertura do Medicaid pode ser retroativa.

Por exemplo, se você estiver grávida de cinco meses quando solicitar o Medicaid, a cobertura poderá pagar pelos cuidados pré-natais que você recebeu durante os primeiros quatro meses de gravidez, desde que você fosse elegível para o Medicaid durante esses meses.

A administração Trump aprovou pedidos de isenção de alguns estados que queriam encerrar a cobertura retroativa do Medicaid, mas a maioria dos estados ainda oferece cobertura retroativa do Medicaid.

Mesmo sem regras de cobertura retroativas, o Medicaid geralmente entra em vigor no primeiro dia do mês durante o qual você se inscreveu, em oposição ao primeiro dia do mês seguinte – portanto, a cobertura ainda pode ser retroativa por algumas semanas, dependendo da data de inscrição.

Diferenças na partilha de custos

Na maioria dos casos, o Medicaid não exige muitos copagamentos, cosseguro ou franquias.

Uma vez que o Medicaid se destina a pessoas com rendimentos muito baixos, qualquer coisa que não seja pequenas quantias simbólicas de partilha de custos seria incomportável para os beneficiários do Medicaid e representaria uma barreira potencial aos cuidados.

Por outro lado, os planos de saúde Obamacare muitas vezes vêm com franquias, copagamentos e cosseguros substanciais.

Uma vez que uma franquia de vários milhares de dólares pode ser difícil de pagar para pessoas com rendimentos modestos, um subsídio de partilha de custos para diminuir essas despesas está disponível se o seu rendimento não for superior a 250% do FPL (você deve selecionar um plano de nível Silver através da bolsa para aproveitar este benefício).

Combinando cobertura com Medicare

É perfeitamente legal e benéfico ter cobertura do Medicare e do Medicaid ao mesmo tempo, se você for elegível para ambos. Na verdade, existe até um nome para pessoas que têm ambos: dupla elegibilidade. Mais de 12 milhões de americanos recebem cobertura do Medicare e do Medicaid.

No entanto, geralmente não há benefício em ter um plano de seguro saúde Obamacare e um Medicare.

É ilegal para uma seguradora privadavendervocê recebe um plano de mercado individual depois de se inscrever no Medicare, mas é legal vender um plano de mercado individual (na bolsa ou fora da bolsa) para alguém que é elegível para o Medicare, mas não está inscrito.

Além disso, uma seguradora não pode forçá-lo a desistir de um plano Obamacare que você já possui quando se tornar elegível para o Medicare.

Nesse caso, porém, você perderá qualquer subsídio premium que estiver recebendo assim que se tornar elegível para o Medicare (supondo que você seja elegível para o Medicare Parte A gratuito, o que geralmente é o caso), e não há coordenação de benefícios entre o Medicare e o mercado individual.

Geralmente, é aconselhável que você abandone a cobertura individual do Obamacare assim que se tornar elegível para o Medicare. Este processo não é automático; você mesmo deve iniciar o cancelamento do seu plano Obamacare e coordená-lo com o início da sua cobertura do Medicare.

Isso é verdade quer você se inscreva no plano Medicare Partes A e B original ou em um plano Medicare Advantage (Parte C). 

Determinando quem está fornecendo cobertura

Quando se trata do Medicaid e do Obamacare, entender quem fornece sua cobertura de saúde pode ser confuso, especialmente em determinadas circunstâncias.

Inscreva-se no ACA, obtenha Medicaid

Você pode não saber que é elegível para o Medicaid até preencher um requerimento de seguro saúde por meio da bolsa de seguro saúde criada pela ACA em seu estado.

Se a bolsa determinar que você se qualifica para o Medicaid, ela encaminhará essas informações ao escritório estadual do Medicaid, que iniciará o processo de inscrição no Medicaid. Em alguns estados, a troca pode inscrevê-lo diretamente no Medicaid, em vez de apenas encaminhar suas informações para o escritório do Medicaid.

Como você enviou seu pedido inicial de seguro saúde para uma bolsa de seguro saúde Obamacare, pode ser uma surpresa para você acabar recebendo o Medicaid em vez de um plano privado do Obamacare. No entanto, esta é uma parte normal do processo.

Medicaid através de empresas privadas

Embora o Medicaid seja um programa governamental, na maioria dos estados, os serviços do Medicaid para a maioria dos inscritos são fornecidos por meio de uma seguradora privada de saúde.

Se você receber um cartão de identificação Medicaid da UnitedHealthcare, Humana ou Blue Cross, poderá presumir erroneamente que está recebendo seguro saúde privado do Obamacare, quando na verdade é apenas a empresa com a qual seu estado contratou para fornecer benefícios do Medicaid.

Embora uma empresa privada administre a cobertura do Medicaid, os benefícios em si ainda são do Medicaid, e o dinheiro para pagar esses benefícios provém, em última análise, de fundos dos contribuintes federais e estaduais.

Diferenças sutis

A maioria das pessoas que compram o seguro de saúde Obamacare obtém ajuda para pagá-lo na forma de subsídios do governo federal,portanto, pode ser confuso saber como o seguro de saúde privado subsidiado pelo governo (Obamacare) é realmente tão diferente do Medicaid financiado pelo governo.

Se você tiver dúvidas sobre quem está fornecendo sua cobertura médica e por quê, ou sobre aspectos específicos de sua cobertura, procure informações de contato em seu cartão de seguro ou na documentação. A agência ou empresa deve ser capaz de fornecer as informações de que você precisa.