Você deve comprar seguro saúde suplementar?

O seguro suplementar é um seguro adicional que você pode adquirir para ajudar a pagar por serviços e despesas correntes que seu seguro de saúde médico regular não cobre.

Alguns planos de seguro suplementar pagarão pela divisão de custos diretos que acompanha seu plano de seguro saúde (ou seja, franquias, co-pagamentos e cosseguro) ou por serviços médicos que seu plano de saúde não cobre, como custos odontológicos e oftalmológicos.

Outros planos suplementares podem fornecer-lhe um benefício em dinheiro pago durante um período de tempo ou dado a você de uma só vez. O dinheiro pode ser usado para:

• Cobrindo salários perdidos
• Transporte relacionado ao seu estado de saúde
• Despesas com alimentação, moradia, creche, etc. que precisam ser pagas enquanto você está se recuperando

Você precisa de seguro saúde suplementar?

A necessidade ou não de seguro saúde suplementar depende de vários fatores diferentes, como o que o seu seguro saúde atual cobre e o valor da sua franquia. Embora muitas apólices complementares não sejam excessivamente caras, a cobertura duplicada pode ser desnecessária para muitas pessoas.

O Medicare é discutido com mais detalhes abaixo. Mas se você não tem o Medicare, o primeiro passo é determinar se você e sua família estão totalmente protegidos com um plano de saúde regular. Se você acha que precisa de seguro complementar, pergunte-se o seguinte:

• Se você (ou um membro da sua família) ficar gravemente doente ou sofrer um acidente, o seu plano de saúde atual cobrirá os cuidados de que necessita? Caso contrário, você provavelmente deveria considerar outras opções de seguro saúde. A inscrição aberta é a sua oportunidade de fazer isso.
• Você tem uma maneira de cobrir os custos diretos que deveria ao seu plano de saúde atual, além de estar doente e/ou desempregado por um longo período?
• Qual é a probabilidade de você ou seus familiares sofrerem um acidente grave ou desenvolverem uma doença grave?
• O custo extra da apólice de seguro complementar faz sentido ao longo do tempo?

Ao analisar essas questões finais, pergunte-se:

• Quanto você pagaria em prêmios ao longo de um ano ou uma década
• Qual a probabilidade de você usar o plano (quanto mais específicas forem suas limitações, menor será a probabilidade de você usá-lo)
• Se faria mais sentido guardar esse dinheiro em uma conta separada e usá-lo para cobrir despesas médicas do próprio bolso. Se o plano tiver um valor de pagamento bastante baixo, limitado independentemente do custo em que você incorrerá, você poderá descobrir que faz mais sentido “auto-segurar”, economizando você mesmo os prêmios. Mas você precisaria de uma estratégia de backup se acabasse precisando pagar contas médicas extensas logo depois de começar a aumentar suas economias.
• O seu empregador está subsidiando o custo da cobertura suplementar? Nesse caso, inscrever-se pode ser uma boa maneira de aumentar sua cobertura de saúde sem ter que pagar você mesmo o custo total dos prêmios.

Não existe uma resposta única, pois depende das suas circunstâncias e da política específica que você está considerando. 

Além disso, antes de adquirir uma apólice complementar, certifique-se de compreender suas limitações e benefícios. Por exemplo, pode não cobrir todas as despesas que você esperava, pode impor períodos de espera antes do início dos pagamentos ou pode conter limites com base em quanto você pagou e por quanto tempo.

É importante compreender que o seguro suplementar não é regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis. Isto significa que uma seguradora pode negar cobertura com base no seu histórico médico, impor limites a condições pré-existentes e limitar os benefícios a níveis bastante baixos.

Medigap: seguro suplementar do Medicare

Um dos tipos mais comuns de seguro complementar é o Medigap, que é vendido por seguradoras privadas para pessoas inscritas no Original Medicare. (Os planos Medigap não podem ser combinados com planos Medicare Advantage).

O Original Medicare, que inclui seguro hospitalar Parte A e seguro médico Parte B, cobre muitos, mas não todos, serviços e suprimentos médicos relacionados à saúde. As coisas não cobertas pelo Original Medicare incluem:

• Medicamentos prescritos (você precisa do Medicare Parte D para medicamentos, a menos que tenha cobertura de medicamentos de um empregador atual ou antigo)
• Cuidados de custódia de longo prazo
• Atendimento odontológico
• Cuidados básicos com a visão

No entanto, mesmo para os serviços médicos que o Original Medicarefazcobertura, você ainda tem algumas despesas de repartição de custos:

• Uma franquia para cuidados de internamento ao abrigo do Medicare Parte A
• Cosseguro diário, se você estiver no hospital por mais de 60 dias ou em uma enfermaria especializada por mais de 20 dias (o Medicare cobrirá até 100 dias, dependendo das circunstâncias, mas há um custo direto para os dias 21 a 80).
• Uma franquia mais cosseguro para atendimento ambulatorial e médico, no âmbito do Medicare Parte B

Você pode adquirir uma apólice Medigap para cobrir alguns ou todos os custos dedutíveis e de cosseguro que, de outra forma, você teria que pagar sob o Original Medicare. Sem cobertura suplementar, esses custos podem aumentar, especialmente se você precisar de serviços ambulatoriais extensos (como diálise renal) e tiver que pagar o cosseguro ilimitado de 20% do Medicare Parte B para tudo isso.

Observe que os únicos planos Medigap que cobrem a franquia da Parte B – planos Medigap C e F – estão disponíveis apenas para pessoas que se tornaram elegíveis para o Medicare antes de 2020. Esses planos não podem mais ser adquiridos por beneficiários recém-elegíveis do Medicare. Mas ainda podem ser adquiridos planos que cubram o restante dos custos diretos do Original Medicare.

Se você tem o Original Medicare, mas não tem cobertura do Medigap, não há limite para o quão altos podem ser seus custos diretos. Por outro lado, os planos Medicare Advantage limitam as despesas do próprio bolso (incluindo o custo de medicamentos prescritos a partir de 2024) sem a necessidade de seguro suplementar.
Mas os planos Advantage tendem a ter custos diretos mais altos do que você teria com o Original Medicare mais um plano Medigap. Os planos Medicare Advantage também tendem a ter redes de prestadores mais limitadas e geralmente impõem requisitos de autorização prévia para uma gama de serviços.

Os planos Medigap não cobrem custos de serviços que o Original Medicare não cobre, como cuidados de custódia de longo prazo ou serviços odontológicos.Uma exceção: alguns planos Medigap pagam 80% do custo dos cuidados de emergência de que você pode precisar enquanto viaja para fora dos EUA, que só é coberto pelo Original Medicare em casos muito limitados.

Se você estiver inscrito no Original Medicare (Partes A e B) e tiver uma apólice Medigap:

• O Medicare pagará primeiro a sua parte dos custos de saúde cobertos.
• Sua apólice Medigap cobrirá o restante, até os limites do plano.

Sem o Medigap (ou outra cobertura suplementar, como um plano patrocinado pelo empregador ou Medicaid), não há limite para o valor dos custos diretos do Medicare Original, razão pela qual a maioria dos beneficiários do Medicare Original mantém algum tipo de cobertura suplementar.

A franquia do Medicare Parte B tende a aumentar de um ano para o outro (é US$ 240 em 2024), mas permanece muito mais baixa do que os custos diretos em muitos outros tipos de seguro saúde. E é muito menor do que a franquia da Parte A do Medicare que se aplica se uma pessoa precisar de cuidados hospitalares (a franquia da Parte A é de US$ 1.632 em 2024).

Se você se tornou elegível para o Medicare em ou após 1º de janeiro de 2020, nenhum dos planos Medigap disponíveis cobre a franquia da Parte B. Se você já possui um plano Medigap que cobre a franquia da Parte B, você pode mantê-lo. Se você era elegível para o Medicare antes do limite de janeiro de 2020, ainda poderá solicitá-lo. (Na maioria dos estados, a subscrição médica é usada se você se inscrever para um plano Medigap após o término do período inicial de inscrição de seis meses.)

Outros tipos comuns de seguro suplementar

Embora o Medigap seja uma forma comum de cobertura médica suplementar, ele só estará disponível se você tiver cobertura do Original Medicare.

Existem muitos outros tipos de cobertura de saúde suplementar disponíveis para pessoas que possuem outros tipos de seguro saúde. Seu empregador pode oferecê-los como um benefício voluntário ou você pode adquirir um plano diretamente de uma seguradora.

Cobertura odontológica e oftalmológica para adultos

Os cuidados dentários e oftalmológicos geralmente não estão incluídos nos planos de saúde para adultos.

O Original Medicare não cobre rotina odontológica e oftalmológica (mas a maioria dos planos Medicare Advantage cobre) e a maioria dos planos de seguro saúde comerciais também não.

Para obter cobertura odontológica e oftalmológica, você pode se inscrever em um plano separado que cobre cuidados odontológicos e/ou oftalmológicos. Os empregadores muitas vezes oferecem isso como uma opção de cobertura suplementar para os funcionários, com o empregador pagando uma parte dos prêmios.

Se você não tiver a opção de cobertura odontológica e oftalmológica patrocinada pelo empregador, poderá adquirir cobertura por meio do mercado de seguros privados.

Planos odontológicos para adultos muitas vezes podem ser adquiridos através do Marketplace (troca) durante inscrições abertas ou em um período especial de inscrição. Na maioria dos estados, a cobertura oftalmológica para adultos não pode ser adquirida através do Marketplace, mas algumas bolsas estatais a oferecem.

Alternativamente, planos odontológicos e oftalmológicos para adultos podem ser adquiridos diretamente de uma seguradora.

Cobertura odontológica e oftalmológica infantil

O Affordable Care Act exige planos individuais e de pequenos grupos para fornecer cobertura para serviços odontológicos pediátricos e oftalmológicos. As seguradoras podem incorporar odontologia e oftalmologia em um plano médico ou oferecê-los como um plano separado.

Um ponto importante a ser observado sobre a cobertura odontológica pediátrica autônoma: se você adquiri-la por meio da bolsa/mercado em seu estado, a cobertura deve estar em conformidade com as regras de benefícios de saúde essenciais da ACA, o que significa que haverá um limite para custos diretos e sem limites de benefícios. Mas se você adquirir um plano odontológico independente fora da bolsa, a apólice pode (e quase certamente terá) ter limites de benefícios, mesmo para crianças.

Seguro de Doença Crítica

O seguro de doenças críticas, também conhecido como seguro específico de doenças, destina-se a aliviar os encargos financeiros de uma doença grave, como o câncer.

Estas apólices podem fornecer um benefício monetário de montante fixo para ajudá-lo a pagar custos adicionais relacionados à sua doença, mas não cobertos pelo seu plano de saúde regular ou pela cobertura de invalidez. O dinheiro pode então ser usado para pagar várias despesas, incluindo:

• Franquias (os custos diretos, incluindo franquias, podem chegar a US$ 9.450 para uma única pessoa em 2024 na maioria dos planos de saúde, presumindo que os cuidados sejam recebidos na rede; a cobertura suplementar pode ajudar a compensar esse custo)
• Especialistas fora da rede
• Viagem e hospedagem quando o tratamento for longe de casa
• Tratamentos experimentais
• Assistência infantil e assistência doméstica
• Despesas normais de vida, como pagamentos de carro, contas de serviços públicos e mantimentos

Os planos de doenças críticas geralmente têm uma lista muito específica de diagnósticos que irão desencadear um pagamento. Se você ficar gravemente doente com algo que não esteja especificamente listado em sua apólice, o plano não lhe pagará nada – mesmo que você incorra em custos substanciais do próprio bolso como resultado da doença.

É importante entender exatamente como funciona a apólice antes de adquiri-la, para que você não seja pego de surpresa em uma situação difícil, esperando um pagamento de seu plano de doença crítica e depois não o receba.

Morte Acidental e Planos Suplementares de Acidentes

Dois tipos de apólices de acidentes estão disponíveis, incluindo seguro contra morte acidental e desmembramento (AD&D) e seguro complementar contra acidentes. Freqüentemente, eles são combinados e vendidos juntos. Os benefícios variam de estado para estado devido às regulamentações locais de seguros.

Uma apólice de AD&D pagará a você um benefício em dinheiro se você for o beneficiário nomeado de alguém que morreu em um acidente. Essas apólices podem pagar quantias menores se a pessoa não morreu, mas perdeu um membro, ficou cega ou ficou permanentemente paralisada.

O seguro AD&D não paga nenhuma morte relacionada a doença, suicídio ou causas naturais.

O seguro médico de acidentes, também conhecido como apólice de indenização por acidentes ou apólice suplementar de acidentes, pode pagar despesas médicas resultantes de um acidente ou lesão. Algumas dessas apólices também podem pagar serviços prolongados de assistência domiciliar e despesas de viagem e hospedagem para familiares.

Alguns suplementos contra acidentes irão reembolsá-lo apenas até um valor fixo pré-determinado (US$ 5.000, por exemplo) se você tiver reclamações médicas resultantes de um acidente.

As apólices de suplementos de acidentes são populares entre pessoas saudáveis ​​​​que têm planos de seguro com franquia elevada, custeando os custos iniciais dos prêmios e, ao mesmo tempo, fornecendo um “plano de backup” no caso improvável de uma calamidade. O dinheiro pode então ser usado para pagar a franquia do seguro saúde.

Ter um suplemento de acidente além de um plano de saúde com alta franquia qualificado pela HSA não interfere na sua elegibilidade para fazer contribuições antes de impostos para uma conta poupança de saúde (HSA).

Seguro de responsabilidade civil hospitalar

O seguro de responsabilidade civil hospitalar, também conhecido como seguro de confinamento hospitalar, oferece um benefício em dinheiro se você estiver internado em um hospital devido a uma doença ou lesão grave.

O benefício em dinheiro, distribuído de uma só vez ou como pagamentos diários/semanais, pode não começar antes de um período de carência especificado.

Semelhante a outros tipos de seguro complementar, a cobertura de indenização hospitalar tem como objetivo ajudá-lo a pagar por serviços e itens necessários não cobertos pelo seu plano de saúde regular.

Existem também apólices de indenização fixa que pagam até um determinado valor para diversos serviços ambulatoriais e de internação. Tal como acontece com todas as apólices suplementares, estes planos não são adequados como cobertura de saúde autónoma, pois podem deixá-lo com custos diretos ilimitados no caso de uma condição médica grave.