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Principais conclusões
- O reembolso de cuidados de saúde é a forma como os prestadores são pagos pelos serviços médicos por seguradoras ou programas governamentais.
- Autopagamento é quando você paga do próprio bolso por serviços de saúde sem seguro.
- Copagamentos e cosseguro são formas de compartilhar o custo dos serviços de saúde com sua seguradora.
O reembolso de cuidados de saúde é o pagamento que o seu hospital, prestador de cuidados de saúde, laboratório de diagnóstico ou outro prestador recebe pela prestação de um serviço médico. O método mais comum é a taxa por serviço (FFS), em que o reembolso é feito por cada serviço individual executado.
O reembolso geralmente é feito por uma seguradora de saúde ou por um pagador governamental como o Medicare. O custo total pode ser totalmente coberto pela seguradora, ou você pode ser responsável por uma parte do custo de acordo com os termos de copagamento ou cosseguro de sua apólice.
Se você pagar o valor total do próprio bolso, o reembolso será conhecido como autopagamento.
Como o reembolso de saúde é determinado
Os prestadores de cuidados de saúde nos Estados Unidos são pagos principalmente por seguradoras de saúde ou pagadores governamentais através de um sistema de reembolso. Após a prestação do serviço médico, o prestador envia a fatura ao responsável pelo pagamento dos custos.
O modelo principal é a taxa por serviço (FFS), em que cada serviço é discriminado e cobrado individualmente com base em uma taxa acordada. O FFS baseia-se num montante contratado que o pagador governamental ou a seguradora privada concordou para cada serviço.
Os pagadores governamentais incluem Medicare, Medicaid, TRICARE, o Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) e a Administração de Veteranos (VA). Exemplos de seguradoras privadas incluem Blue Cross/Blue Shield, Aetna e UnitedHealthcare.
O Medicare e o Medicaid, o maior pagador de cuidados de saúde nos EUA, atribuem um código de tecnologia processual comum (CPT) a cada serviço, descrevendo o custo de reembolso acordado. Pessoas que usam Medicare e Medicaid podem encontrá-los no site mantido pelos Centers for Medicare & Medicaid Services.
Os pagadores governamentais e as seguradoras privadas também fornecem aos seus clientes um documento denominado “Resumo de Benefícios e Cobertura”, que oferece uma visão geral de alto nível dos benefícios cobertos, disposições de partilha de custos, limitações de cobertura e exceções para a sua apólice de seguro.
Depois que os serviços são prestados, um documento chamado Explicação de Benefícios (EOB) é enviado descrevendo os serviços que você recebeu, a data em que os recebeu, o valor que sua seguradora concorda em pagar e o valor que você deve, se houver.
Autopagamento
Autopagamento é quando você não tem cobertura de saúde e tem que pagar do próprio bolso. De acordo com a Kaiser Family Foundation, 25,6 milhões de pessoas nos Estados Unidos (ou cerca de 8% da população) não tinham seguro em 2022.
Para indivíduos sem cobertura, uma estimativa de boa-fé dos custos do serviço deve ser fornecida de acordo com a Lei No Surprises, uma lei federal que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2022. A estimativa deve ser fornecida pelo menos três dias úteis antes do serviço agendado ou quando solicitado.
Planos de pagamento e descontos diretos podem ser oferecidos ou negociados com o provedor.
Copagamento e Cosseguro
As seguradoras privadas e os contribuintes governamentais não podem pagar o custo total de um serviço coberto. O custo é frequentemente compartilhado com o segurado na forma de copagamento (uma taxa definida que você paga por um serviço médico) ou cosseguro (a porcentagem dos custos que você paga depois de cumprir sua franquia anual).
A franquia é o valor definido que você precisa pagar do próprio bolso todos os anos por serviços médicos e prescrições antes de seu cosseguro entrar em vigor. Até então, você pode ser responsável por até 100% do serviço, dependendo dos termos de sua apólice.
Contas Poupança Saúde (HSA)
Uma conta poupança de saúde (HSA) é uma conta poupança usada em conjunto com uma apólice de seguro com franquia elevada que permite aos usuários economizar dinheiro sem impostos para despesas médicas.
A vantagem da HSA é que ela permite que qualquer dinheiro que você colocar na conta acumule juros. O valor também acumula de um ano para o outro, e o usuário pode decidir quanto ou pouco adicionar a qualquer momento.
As HSAs diferem das contas de gastos flexíveis (FSA), nas quais qualquer quantia não gasta é perdida no final do ano (embora possa haver um período de carência e seu empregador possa permitir que você transfira até US$ 640 por ano).
Com o HSA, o reembolso é feito diretamente pelo paciente ao prestador, seja por meio de cartão de débito vinculado à conta ou por transferência online de fundos. O paciente também pode reembolsar-se pelos serviços médicos pagos sem quaisquer implicações fiscais.
Acordo de Reembolso de Saúde (HRA)
Os acordos de reembolso de saúde (HRA) são um tipo de benefício de saúde para funcionários oferecido por alguns empregadores que reembolsa os funcionários por suas despesas médicas do próprio bolso. Eles não são oferecidos como benefício único e devem fazer parte de um plano de saúde coletivo.
Um HRA é financiado pelo empregador e o empregador obtém o benefício fiscal. O empregado, por sua vez, não é tributado sobre o reembolso como renda.
Um HRA pode ser vantajoso se o seu plano de saúde individual tiver uma franquia alta. Ele permite que você seja reembolsado por suas despesas médicas antes mesmo de atingir o valor da franquia anual. Em alguns casos, o seu prémio também pode ser coberto.
Capitação
A capitação é um modelo de reembolso usado por organizações de assistência gerenciada, incluindo muitos programas estaduais do Medicaid e organizações de manutenção de saúde (HMOs). Envolve uma quantia fixa de dinheiro por indivíduo coberto, paga antecipadamente a um prestador de cuidados de saúde por um conjunto acordado de serviços durante um período de tempo acordado.
O valor é determinado pela gama de serviços prestados, pelo número de pessoas abrangidas e pelo período de prestação dos serviços.
Embora a capitação simplifique a facturação, uma vez que o pagamento é feito antecipadamente, tende a fornecer menos serviços e níveis mais baixos de cuidados de saúde.
Saldo de cobrança
Se o seu prestador de cuidados de saúde aceitar o seu seguro, significa que o reembolso já foi acordado com um prestador da rede e o único custo que é obrigado a pagar é o seu copagamento ou cosseguro.
A cobrança de um valor adicional, a menos que informado com antecedência, é chamada de cobrança de saldo. Também conhecido como “faturamento surpresa”, o faturamento de saldo é geralmente proibido.
O faturamento de saldo envolve contas de um provedor que você não sabia que estava fora da rede. Isto significa que uma taxa de reembolso não foi negociada e, portanto, não é coberta pela sua seguradora. Um exemplo é um anestesista que está fora da rede enquanto o seu cirurgião está na rede.
A Lei No Surprise limita o valor da fatura adicional para serviços de emergência e não emergenciais de um provedor fora da rede sem autorização prévia.
Escolhendo um provedor fora da rede
Se você escolher um provedor fora da rede, poderá ser totalmente responsável pelo pagamento. Para algumas pessoas, esta é uma opção razoável se houver um especialista ou instalação que elas realmente desejam.
O mesmo se aplica ao atendimento de concierge, forma exclusiva de atendimento que envolve acesso médico 24 horas por dia, 7 dias por semana, geralmente a um custo não coberto pelas seguradoras.
