Uma franquia incorporada e como funciona

Uma franquia incorporada é um sistema que combina franquias individuais e familiares em uma apólice de seguro saúde familiar. Cada pessoa tem sua própria franquia, mas a família também tem uma franquia total máxima se vários membros da família precisarem de cuidados médicos durante o ano.

Compreender como eles funcionam pode ajudá-lo a planejar seus possíveis custos diretos no plano de saúde familiar.

Em alguns casos, os planos de saúde com franquia alta (HDHPs) historicamente usavam franquias agregadas, mas as franquias incorporadas são comuns para todos os outros planos quando vários membros da família estão inscritos juntos em um plano. As franquias incorporadas também se tornaram a norma para os HDHPs.

Visão geral

Quando um plano de saúde tem franquias incorporadas, isso significa que um único membro da família não precisa pagar a franquia familiar completa para que os benefícios pós-dedutíveis entrem em vigor.

Em vez disso, os benefícios pós-dedutíveis da pessoa entrarão em vigor assim que ela cumprir a franquia individual, mesmo que a cobertura seja por meio de um plano familiar.

(Os benefícios pós-franquia geralmente significam que você faz a transição para o pagamento do cosseguro em vez da conta completa, mas alguns planos não têm cosseguro e o desembolso máximo é atingido assim que a franquia é atingida. Verifique os detalhes de sua apólice para saber como funciona.)

Ao comprar um seguro saúde para a família, muitas vezes você verá planos de saúde exibidos com o valor da franquia familiar. Mas em quase todos os casos, esses planos também terão franquias individuais incorporadas. Não deixe que o valor da franquia familiar o assuste; é provável que qualquer indivíduo da família tenha uma franquia equivalente à metade do valor da franquia familiar. Mas leia os detalhes da apólice para ter certeza de que entende como a cobertura funcionará.

Desde 2016, existem regras aplicadas aocustos diretos totaisque qualquer pessoa em um plano pode ser obrigada a pagar despesas do próprio bolso durante o ano.Agregarfranquiasainda são permitidos, mas todos os planos familiares devem ter valores máximos individuais incorporados.

Isto significa que, em 2025, nenhum membro individual de uma família poderá ser obrigado a pagar mais de 9.200 dólares em despesas correntes durante o ano por cuidados na rede, embora muitos planos tenham limites de despesas correntes inferiores ao máximo permitido por lei.O limite superior permitido é ajustado pelo governo federal a cada ano. Normalmente aumenta anualmente, mas 2025 é a primeira vez que diminui.

(Observe que esses limites e regras não se aplicam a planos de saúde adquiridos ou adquiridos, nem a planos que não são regulamentados pela ACA, como seguro saúde de curto prazo ou planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde.)

Como funciona

Com uma franquia incorporada, seu plano de saúde acompanhará dois tipos diferentes de franquia de seguro saúde para cada membro da família: a franquia individual e a franquia familiar.

A franquia familiar é geralmente o dobro da franquia individual, embora possa variar de uma apólice para outra. Quando um membro da família tem despesas com saúde, o dinheiro que ele paga para sua franquia individual também é creditado para a franquia familiar.

A cobertura entrará em vigor de duas maneiras e o plano de saúde começará a pagar as despesas de saúde de qualquer membro específico da família:

A primeira maneira:

• Um membro da família teve despesas pessoais de saúde suficientes para cobrir sua franquia individual.
• O plano de saúde começa a pagar benefícios pós-dedutíveis para essa pessoa – geralmente uma transição para o cosseguro – mas não os de outros membros da família (a menos que sejam cuidados cobertos antes da franquia, como certos cuidados preventivos, ou cobertos por um copagamento em vez de contar para a franquia).

A segunda maneira:

• Vários membros da família pagaram, cada um, o suficiente em franquias individuais que, somadas, correspondem à franquia familiar.
• O plano de saúde passa a oferecer benefícios pós-dedutíveis para toda a família, independentemente de quanto ou pouco alguns tenham pago para sua franquia individual.

Prós e Contras

O problema com uma franquia familiar incorporada é que, para obter cobertura para toda a família, é necessário agrupar as despesas dedutíveis individuais de pelo menos dois membros da família.

Isso não é verdade para uma franquia agregada, que paga a todos, mesmo que apenas uma pessoa atinja o valor agregado da franquia, presumindo que seja baixo o suficiente para que a pessoa não exceda os custos diretos máximos permitidos pelo Affordable Care Act (ACA).

Com uma franquia incorporada, mesmo que um único membro da família tenha despesas de saúde muito elevadas, essas despesas por si só não serão suficientes para cobrir a franquia familiar. Isso ocorre porque assim que o indivíduo atinge sua franquia individual mais baixa, os benefícios pós-dedutíveis entram em ação e começam a ser pagos.

Essa pessoa pode então ser obrigada a pagar outros tipos de repartição de custos, como copagamentos ou cosseguro, mas essas outras despesas do próprio bolso não são creditadas na franquia familiar. Somente o dinheiro que pagaram para a franquia individual é creditado para a franquia familiar.

Essas despesas de repartição de custos, no entanto, são contabilizadas para o máximo desembolsado da família. Mas, novamente, se as despesas forem para apenas uma pessoa, elas não podem exceder os limites máximos permitidos por lei – ou seja, US$ 9.200 em 2025, ou qualquer limite inferior que o plano tenha.

Observe que o desembolso máximo da família geralmente será o dobro do desembolso máximo individual, mas assim que o indivíduo atingir seu limite máximo de desembolso, o plano de saúde passará a pagar 100% dos cuidados cobertos na rede. Isso significa que não será aplicado mais dinheiro ao limite de despesas correntes da família, a menos que outro membro da família precise de cuidados médicos durante o mesmo ano.

Como a franquia individual é menor do que a franquia familiar, um indivíduo da família não pode satisfazer sozinho toda a franquia familiar.

Isso significa que pelo menos um outro membro da família também teria que cumprir a franquia individual ao longo do ano para que a franquia familiar fosse cumprida e os benefícios pós-dedutíveis entrassem em vigor para todos os membros da família cobertos. (Ou vários outros membros da família poderiam cumprir parcialmente suas franquias individuais, com o total igualando a franquia familiar.)

O benefício de uma franquia familiar incorporada é que os benefícios do seguro saúde pós-dedutível entram em vigor para os membros mais doentes da família mais cedo do que para os outros membros da família.

Como estes familiares doentes têm despesas de saúde mais elevadas, atingem a sua franquia individual mais cedo do que alcançariam se o plano tivesse uma franquia agregada, e o seguro de saúde começa então a pagar a totalidade ou a maior parte das suas despesas de saúde.

É graças ao sistema de franquia integrado que os benefícios do seguro entram em vigor e começam a ser pagos antes que a franquia familiar seja cumprida.

Mudanças de 2016

Todos os itens acima ainda se aplicam, mas a partir de 2016 foi adicionado um novo requisito, estipulando que nenhum indivíduo pode ser obrigado a pagar mais em custos diretos (na rede) do que o máximo permitido para esse ano (US$ 9.200 em 2025).

Então, por exemplo, antes de 2016 era possível ter um plano de saúde que não tivesse franquia embutidaoumáximos desembolsados ​​embutidos.

Digamos que o plano tivesse uma franquia familiar de $ 10.000 e, depois disso, 100% de cobertura (esse tipo de plano era comum apenas em planos de saúde com franquia alta).

Se apenas um único membro da família incorresse em despesas médicas durante o ano, ele teria que pagar US$ 10.000 antes de a cobertura entrar em vigor. Esse tipo de plano não é mais permitido porque os custos diretos dessa pessoa teriam que ser limitados a US$ 9.200 em 2025 (e muitos planos de saúde têm limites mais baixos).

O plano ainda poderia ter uma franquia familiar de US$ 10.000, mas mais de uma pessoa teria que incorrer em despesas médicas para atingir essa franquia.