O que é uma ordem DNR (não ressuscitar)?

Um não-ressuscitar(DNR) é um pedido legalmente reconhecido e assinado por um médico a pedido de um paciente. Um DNR significa que o paciente não deseja ser ressuscitado se sofrer uma parada cardíaca repentina ou parar de respirar.

Pessoas com doenças terminais muitas vezes consideram a ONR uma forma elegante de deixar o mundo em seus termos. Os detalhes de um DNR são geralmente discutidos no momento da admissão em um hospital, enfermaria ou programa de cuidados paliativos.

O que significa DNR

DNR significa não ressuscitar. Sem um DNR, um profissional de saúde tomará medidas para reanimar uma pessoa que está inconsciente ou cujo coração ou respiração parou. Um DNR significa que a pessoa não deseja quaisquer medidas para salvar vidas.

Ressuscitação significa reviver ou trazer de volta à vida. Os métodos comuns de ressuscitação incluem:

• Compressões torácicas:Quando o coração de uma pessoa para de bater, o coração não consegue bombear sangue para o resto do corpo, incluindo o cérebro e os pulmões. Empurrar o peito repetidamente pode ajudar a manter o sangue fluindo por todo o corpo até que a função cardíaca seja restaurada.
• Intubação: Quando a respiração se torna difícil ou impossível devido a uma doença ou lesão, o paciente pode ser intubado. Isso envolve a inserção de um tubo endotraqueal pela boca e nas vias aéreas. O tubo é então conectado a um ventilador, que empurra o ar para os pulmões.
• Cardioversão:A cardioversão é usada para corrigir ritmos cardíacos anormais, incluindo arritmias e fibrilação atrial (também conhecida como AFib). Isso pode ser feito usando um conjunto de pás para aplicar um choque elétrico no coração ou por meio de medicamentos.
• Medicamentos intravenosos: Os medicamentos que às vezes são usados ​​em caso de parada cardíaca incluem epinefrina, amiodarona, vasopressina e sulfato de atropina. Esses são “medicamentos de carrinho de emergência”, assim chamados porque podem ser encontrados no carrinho com rodas que os profissionais médicos usam durante uma reanimação de emergência.

Para um paciente em parada cardíaca ou respiratória, um DNR significa quenenhumdessas táticas serão usadas.

Parada respiratória vs. parada cardíaca
A diferença entre parada respiratória e cardíaca é que os pacientes com parada respiratória ainda têm um coração batendo que empurra o sangue por todo o corpo. Pacientes com parada cardíaca, não. Em ambos os casos, porém, o paciente está inconsciente e sem respirar. A parada respiratória sempre levará à parada cardíaca se nada for feito para tratá-la.

Efeitos colaterais da ressuscitação

A ressuscitação bem-sucedida pode causar lesões físicas significativas. Por exemplo, as compressões torácicas podem causar costelas quebradas, pulmões perfurados e possivelmente danos ao coração.

Aqueles que são ressuscitados também podem sofrer danos cerebrais. Isso pode ocorrer devido à falta de fluxo sanguíneo para o cérebro, seguida por atividade celular anormal quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é restaurado. Geralmente, o risco aumenta quanto maior a duração da RCP.

Taxas de sobrevivência de ressuscitação

As estatísticas de sobrevivência para reanimação variam amplamente, em parte devido ao facto de existirem muitas variáveis ​​envolvidas, incluindo a idade e o estado de saúde do paciente e se a RCP foi realizada num hospital, onde está disponível apoio de emergência.

Uma revisão de 2021 analisou pesquisas publicadas a partir de 2008 que se concentraram no resultado da RCP em pacientes com 70 anos ou mais após parada cardíaca intra-hospitalar (IHCA) e parada cardíaca extra-hospitalar (OHCA). As taxas de sobrevivência foram de 28,5% e 11,1%, respectivamente.

Enquanto isso, um estudo dinamarquês descobriu que as taxas de sobrevivência em 30 dias entre residentes de lares de idosos que receberam RCP após OHCA foram de apenas 7,7%.

Resultados fatais
É uma dolorosa ironia que a maioria das pessoas que sofrem uma parada cardíaca não esteja em um hospital, enfermaria ou programa de cuidados paliativos. Cerca de 70% deles estão em casa e a grande maioria (cerca de 90%) morre. A RCP pode duplicar ou triplicar as chances de sobrevivência de uma pessoa.

Tipos de pedidos DNR

Às vezes, um pedido DNR é referido por outros nomes que têm o mesmo significado, como:

• Não tente ressuscitação
• Não tente ressuscitação cardiopulmonar

Os prestadores de cuidados de saúde também podem utilizar os termos sem código ou permitir a morte natural, que podem ter significados diferentes.

Sem código

Num hospital, uma ordem para suspender a reanimação é por vezes chamada de “sem código” para distingui-la de um “código completo” ou “código azul”, o que significa que todos os esforços devem ser feitos para ressuscitar um paciente.

Permitir morte natural

Embora uma ordem DNR simplesmente declare que nenhuma tentativa deve ser feita para reiniciar a respiração ou reiniciar o coração se ele parar, uma ordem de permissão de morte natural (AND) garante que apenas medidas de conforto sejam tomadas.

Isto incluiria a suspensão ou interrupção da reanimação, alimentação artificial, líquidos e outras medidas que prolongariam uma morte natural. Essas ordens são normalmente usadas em ambientes de cuidados paliativos ou em outros lugares para pacientes terminais.

Assuntos para discussão
Um estudo sobre DNRs e ANDs conclui que “os prestadores de cuidados de saúde devem abordar o conceito de morte natural, fornecer informações abrangentes e ajudar os pacientes e as famílias a superar as barreiras”.

Regras de pedido DNR

As ordens de DNR são aplicadas de acordo com as leis estaduais, que variam de estado para estado. Isso pode causar confusão.

Alguns estados usam formulários padronizados para pedidos de DNR. Se a ordem não estiver escrita nesse formulário específico, ela não poderá ser honrada. Outros estados são menos regulamentados e honram qualquer tipo de ordem clara de DNR.

Na maioria dos estados, os pedidos de DNR devem seguir algumas das mesmas regras gerais para serem válidos. Os pedidos DNR devem:

• Ser escrito por um médico em vez de verbalizado:Exceções a isso podem ser feitas. Por exemplo, um médico do serviço médico de emergência pode instruir o pessoal do EMS a suspender a reanimação através do rádio.Em alguns casos, uma enfermeira registrada também pode receber um pedido de um médico internante por telefone. Geralmente, existem salvaguardas para essas exceções para garantir que o pedido seja validado posteriormente.
• Ser assinado por um médico:Nos casos em que os pedidos foram atendidos por uma enfermeira por telefone, os estados costumam estabelecer um prazo para o médico verificar fisicamente e assinar o pedido.
• Inclua o nome do paciente e a data do pedido:Dependendo do estado, os pedidos podem expirar após um determinado período de tempo ou pode haver um prazo para o médico fazer o acompanhamento. Mesmo que um pedido de DNR não expire, um pedido particularmente antigo pode levar um cuidador a rever a decisão.

Alguns estados permitem que os socorristas sigam as ordens de ONR escritas para outros prestadores de cuidados. Por exemplo, no estado de Nova York, os paramédicos e técnicos de emergência médica (EMTs) geralmente têm permissão para seguir ordens de ONR escritas para a equipe de uma casa de repouso.

Cada estado é diferente e os municípios podem diferir dentro de cada estado.

Diligência em Ordens DNR
Um médico redige uma ordem de DNR somente após consultar o paciente (se isso for possível), o representante nomeado pelo paciente ou membros da família do paciente.

Fazendo um pedido DNR trabalhar para você

Se você optar por um pedido DNR, eis o que você pode fazer para garantir que seus desejos sejam respeitados:

• Mantenha o pedido físico em mãos e exiba-o onde quer que os paramédicos possam encontrá-lo. Faça questão de contar a eles sobre o pedido quando eles chegarem. É uma boa ideia ter mais de uma cópia disponível e exposta, bem como uma cópia para levar ao hospital.
• Se você estiver viajando, peça aos seus parceiros de viagem que mantenham sempre consigo uma cópia do seu pedido de DNR.
• Considere usar uma joia médica para alertar outras pessoas sobre suas intenções. A MedicAlert Foundation fornece joias projetadas especificamente para pacientes com pedidos de DNR. A fundação mantém uma cópia do pedido em arquivo e pode enviá-lo por fax para qualquer lugar do mundo.

DNR Expressa Limites
Uma ordem de DNR aborda a questão da RCP, mas não inclui instruções para outros tratamentos, como analgésicos ou nutrição.

Complicações Éticas de Ordens DNR

A aplicação inconsistente das ordens de ONR significa que alguns pacientes podem receber cuidados abaixo do ideal, uma vez que os prestadores estejam cientes da presença de uma ordem de ONR.

É importante lembrar que uma ordem de ONR não é uma ordem para suspender todo o tratamento. É apenas uma ordem para não ressuscitar.

A Lei de Autodeterminação do Paciente (PDSA) exige que os desejos de um indivíduo e quaisquer diretrizes antecipadas existentes sejam honrados nos Estados Unidos. Contudo, os provedores ocasionalmente desconsideram um DNR; isso pode ser devido à falta de comunicação, por exemplo.

Também é possível que um DNR existente seja respeitado, mas os prestadores não conseguem confirmar com um paciente ou seu representante.

Mesmo a simples menção de um DNR pode gerar uma ampla gama de reações, muitas delas carregadas de emoção. Discuta as opções com seu médico e sua família quando todos estiverem calmos e racionais – e esperançosamente, mais cedo ou mais tarde.

Por que um paciente escolheria ter um pedido DNR
Pessoas com doenças terminais, como câncer avançado ou demência, podem não querer RCP. Um prognóstico ruim reduz a probabilidade de sobrevivência, com maior risco de danos cardíacos, pulmonares e cerebrais se a ressuscitação for tentada. As opiniões sobre a RCP na comunidade médica também estão em constante evolução, com alguns profissionais revendo as diretrizes sobre como e por que a reanimação deve ser considerada.