Opções se o seguro não cobrir um serviço que você precisa

Como você pode ter certeza de que o tratamento necessário é coberto pelo seu seguro de saúde? Conheça sua apólice de seguro, entenda suas opções e converse com seu médico. “As pessoas presumem que, se o médico solicitar, a cobertura estará coberta”, diz J.P. Wieske, do Conselho para Cobertura de Saúde Acessível, um grupo de lobby do setor de seguros. Mas nem sempre é esse o caso.

Este artigo explicará as regras básicas de cobertura que os planos de saúde devem seguir, bem como os próximos passos caso você descubra que um serviço que você precisa não está coberto pelo seu plano de saúde.

Os prestadores de cuidados de saúde veem a sua condição do ponto de vista médico, não do ponto de vista do seguro. Uma vez que atendem pacientes que têm uma variedade de seguradoras, muitas vezes não estão tão conscientes da cobertura fornecida por uma determinada empresa ou plano como os pacientes estão – ou deveriam estar.

As apólices de seguro são voltadas para uma população ampla, portanto, os itens cobertos baseiam-se em procedimentos médicos padrão para o paciente médio. Os pacientes, porém, têm mais alternativas – e mais sucessos – na negociação dos custos e benefícios dos cuidados de saúde do que imaginam.

O efeito do Affordable Care Act na cobertura

A Lei de Cuidados Acessíveis, promulgada em 2010 (mas implementada principalmente em 2014), introduziu alterações radicais nos regulamentos relativos à cobertura de seguros de saúde, especialmente nos mercados individuais e de pequenos grupos.

De acordo com as novas regras, os planos de saúde não podem excluir condições pré-existentes ou aplicar períodos de carência para doenças pré-existentes.

Observe que esta regra não se aplica a direitos adquiridos ou adquiridosmercado individual planos – do tipo que você compra por conta própria, em vez de obter de um empregador; ninguém conseguiu inscrever-se num plano de mercado individual adquirido desde março de 2010, ou num plano de mercado individual adquirido desde o final de 2013.Observe também que as proteções ao consumidor da ACA não se aplicam a certos tipos de cobertura, como seguro saúde de curto prazo ou planos de indenização fixa.

Portanto, se você estiver se inscrevendo no plano do seu empregador ou adquirindo um novo plano no principal mercado médico individual, não precisará mais se preocupar com a possibilidade de exclusão ou período de espera por sua condição pré-existente.

Além disso, todos os planos não adquiridos devem cobrir uma lista abrangente (mas específica) de cuidados preventivos sem partilha de custos (o que significa que não tem de pagar nada além dos seus prémios). Todos os planos individuais e de pequenos grupos não adquiridos e não adquiridos também devem cobrir os benefícios de saúde essenciais da ACA, sem limite de dólares na cobertura.

Todos os planos – incluindo planos adquiridos – estão proibidos de aplicar máximos de benefícios vitalícios a benefícios de saúde essenciais. Os planos de grandes grupos e os planos autossegurados não têm de cobrir benefícios de saúde essenciais, nem os planos individuais e de pequenos grupos adquiridos/adquiridos.Mas na medida em que elesfazercobrem benefícios de saúde essenciais, eles não podem interromper sua cobertura em um determinado momento como resultado de um limite de benefício vitalício.

No entanto, nenhuma política cobre tudo. As seguradoras ainda rejeitam pedidos de autorização prévia e os sinistros ainda são negados. Em última análise, cabe a cada um de nós garantir que compreendemos o que a nossa apólice cobre, o que não cobre e como recorrer quando uma seguradora não cobre algo.

É importante entender que mesmo que um serviço seja coberto pelo seu plano, você mesmo poderá ter que pagar o custo total (após o desconto negociado pela rede). Este seria o caso, por exemplo, se uma franquia se aplicasse e você ainda não cumprisse a franquia no início do ano. Ou seja, “coberto” não significa necessariamente que o seu plano de saúde pagará a conta.

O que fazer quando um procedimento ou teste não é coberto

• Pergunte sobre alternativas: Um teste ou tratamento semelhante coberto pelo seu seguro será tão eficaz quanto outro que não o seja? Por exemplo, o seu plano de saúde pode não cobrir os medicamentos prescritos pelo seu médico, mas cobrirá alguns medicamentos alternativos que funcionam da mesma maneira. Nesse caso, você pode pedir ao seu médico para alterar a prescrição para um medicamento coberto pelo seu plano de saúde.
• Certifique-se de obter qualquer autorização prévia necessária:Se o seu plano exigir autorização prévia para um determinado serviço e você receber o atendimento sem obter autorização prévia, o plano poderá negar a reclamação, mesmo que de outra forma o cobrisse. Para atendimentos não emergenciais, verifique sempre com seu plano de saúde se é necessária autorização prévia antes de obter atendimento de saúde.
• Fale com o consultório do seu médico: Se você tiver que pagar do próprio bolso porque o procedimento não é coberto pela sua seguradora, converse com o consultório do seu médico para ver se consegue um desconto.Geralmente é melhor conversar com um gerente de escritório ou assistente social do que com o médico. Tente falar com alguém pessoalmente, em vez de por telefone, e não aceite um não como resposta na primeira rodada.
• Apelo à seguradora: Peça ao seu médico os códigos médicos dos procedimentos recomendados e investigue o processo de apelação da sua seguradora. Se o seu plano de saúde não for adquirido (ou seja, entrou em vigor após 23 de março de 2010), o Affordable Care Act exige que ele forneça acesso a um processo de revisão interno e externo.
• Entre em contato com o comissário de seguros do seu estado. Se o seu plano de saúde não for autossegurado, o comissário de seguros do seu estado será responsável por regulá-lo. (Os planos autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas com cobertura de grandes grupos, são regulamentados pelo governo federal, sob ERISA, e você pode entrar em contato com o Departamento do Trabalho dos EUA se estiver tendo problemas com um plano autossegurado.) Eles podem informar se o seu plano de saúde pode estar infringindo alguma regra específica. A Associação Nacional de Comissários de Seguros pode fornecer as informações de contato do departamento de seguros do seu estado.
• Investigue ensaios clínicos: Se você for candidato a um ensaio clínico, seus patrocinadores poderão cobrir o custo de muitos testes, procedimentos, prescrições e consultas com profissionais de saúde. Sua seguradora pode negar a cobertura do ensaio clínico em si, mas não pode discriminar você por participar do ensaio clínico e deve continuar a cobrir cuidados de rotina na rede (ou seja, cuidados não experimentais) enquanto você participa do ensaio clínico.Esses requisitos fazem parte da Lei de Cuidados Acessíveis. Antes de 2014, quando a ACA alterou as regras, as seguradoras em muitos estados podiam negar toda a cobertura enquanto um paciente participava num ensaio clínico. Isso não é mais permitido, graças à ACA.
• Obtenha uma segunda opinião: Outro profissional de saúde pode sugerir tratamentos alternativos ou confirmar o conselho do seu médico primário. Muitas seguradoras pagam por uma segunda opinião, mas verifique com a sua se algum procedimento especial deve ser seguido. Seu médico, amigos ou parentes de confiança, hospitais universitários e sociedades médicas podem fornecer nomes de profissionais médicos.
• Sugira um plano de pagamento: Se o tratamento for essencial e não for coberto pelo seguro, peça ao consultório do seu médico para trabalhar com você para pagar a conta ao longo do tempo.