Aprenda sobre códigos de seguros para evitar erros de cobrança

Os códigos de seguro são usados ​​pelo seu plano de saúde para tomar decisões sobre suas solicitações e reclamações de autorização prévia e para determinar quanto pagar aos seus prestadores de cuidados de saúde. Normalmente, você verá esses códigos em sua Explicação de Benefícios e contas médicas.

É importante entender esses códigos para confirmar que nenhum erro foi cometido no processo de faturamento. Isso pode potencialmente economizar dinheiro, dependendo da sua cobertura de saúde.

Explicação dos benefícios

Uma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você pela sua seguradora vários dias ou semanas após você ter recebido um serviço de saúde pago pela seguradora.

Seu EOB é uma janela para seu histórico de cobrança médica. Revise-o cuidadosamente para ter certeza de que você realmente recebeu o serviço cobrado, que o valor que seu médico recebeu e sua parcela estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão listados e codificados corretamente.

(Observe que se você tiver o Original Medicare, receberá um Aviso de Resumo do Medicare em vez de um EOB. Os Avisos de Resumo do Medicare são enviados a cada quatro meses, presumindo que você recebeu qualquer atendimento coberto durante os quatro meses anteriores.Você ainda receberá EOBs do seu plano Medicare Parte D e do seu plano Medigap, se os tiver.)

Importância dos Códigos de Seguro

EOBs, formulários de solicitação de seguro e contas médicas do seu médico ou hospital podem ser difíceis de entender devido ao uso de códigos para descrever os serviços realizados e seu diagnóstico. Às vezes, esses códigos são usados ​​em vez do inglês simples, embora a maioria dos planos de saúde use códigos e descrições escritas dos serviços incluídos nos EOBs, então você provavelmente verá ambos. De qualquer forma, é útil aprender sobre esses códigos, especialmente se você tiver um ou mais problemas crônicos de saúde.

Por exemplo, milhões de americanos têm diabetes tipo 2, juntamente com pressão arterial elevada e colesterol elevado. É provável que este grupo de pessoas tenha mais serviços de saúde do que uma pessoa que não tem nenhuma destas condições e, portanto, necessitará de rever mais EOBs e contas médicas.

Sistemas de Codificação

Planos de saúde, empresas de cobrança médica e prestadores de serviços de saúde usam três sistemas de codificação diferentes. Estes códigos foram desenvolvidos para garantir que existe uma forma consistente e fiável para as companhias de seguros de saúde processarem reclamações de prestadores de cuidados de saúde e pagarem pelos serviços de saúde.

Terminologia Processual Atual

Os códigos atuais de terminologia processual (CPT) são usados ​​pelos prestadores de cuidados de saúde para descrever os serviços que prestam.O seu médico não será pago pelo seu plano de saúde, a menos que um código CPT esteja listado no formulário de solicitação.

Os códigos CPT são desenvolvidos e atualizados pela American Medical Association (AMA). A AMA emite uma atualização anual dos códigos CPT. Para 2024, a atualização inclui 230 novos códigos, 49 códigos excluídos e 70 códigos revisados. Para 2025, houve um total de 420 atualizações nos códigos CPT, incluindo 270 novos códigos, 112 códigos excluídos e 38 códigos revisados. 

No entanto, a AMA não oferece acesso aberto aos códigos CPT. Os faturadores médicos que usam os códigos devem adquirir livros de codificação ou acesso online aos códigos da AMA.

O site da AMA permite pesquisar um código ou o nome de um procedimento.No entanto, a organização limita você a não mais que cinco pesquisas por dia (você precisa criar uma conta e fazer login para poder usar o recurso de pesquisa).

Além disso, seu médico pode ter uma planilha (chamada formulário de encontro ou “superbill”) que lista os códigos CPT e de diagnóstico mais comuns usados ​​em seu consultório. O consultório do seu médico pode compartilhar este formulário com você.

Alguns exemplos de códigos CPT são os seguintes:

• 99202 a 99205: Consultórios ou outras consultas ambulatoriais para avaliação e tratamento de um novo paciente, com o código CPT diferente dependendo de quanto tempo o provedor passa com o paciente.(Visitas mais longas podem ser cobradas com taxas mais altas, razão pela qual existem diferentes códigos CPT dependendo da duração da visita.)
• 93000: Eletrocardiograma com pelo menos 12 derivações
• 36415: Coleta de sangue venoso por punção venosa (coleta de sangue)
• 98975 a 98981: Monitoramento remoto terapêutico (novo em 2022)
• 90380, 90381, 90683, 90679 e 90678: Relacionado às novas vacinações contra VSR (novo para 2024)
• 0902T e 0932T: Relacionado à análise de dados aumentativos de IA em eletrocardiogramas (novo para 2025)

Sistema de codificação de procedimentos comuns de saúde

O Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) é o sistema de codificação usado pelo Medicare. Os códigos HCPCS de nível I são iguais aos códigos CPT da American Medical Association.

O Medicare também mantém um conjunto de códigos conhecido como HCPCS Nível II. Esses códigos são usados ​​para identificar produtos, suprimentos e serviços que não são cobertos pelos códigos CPT, incluindo serviços de ambulância e equipamentos médicos duráveis ​​(cadeiras de rodas, muletas, camas hospitalares, etc.), próteses, órteses e suprimentos usados ​​fora do consultório do seu médico.

Alguns exemplos de códigos HCPCS de Nível II são os seguintes:

• L4386: Tala para caminhar
• E0605: Vaporizador
• E0455: Barraca de oxigênio

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid mantêm um site onde informações atualizadas do código HCPCS estão disponíveis ao público.

Classificação Internacional de Doenças

O terceiro sistema de codificação é a Classificação Internacional de Doenças, ou códigos CID. Esses códigos, desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), identificam sua condição de saúde ou diagnóstico.

Os códigos ICD são frequentemente usados ​​em combinação com os códigos CPT para garantir que o seu estado de saúde e os serviços que você recebeu correspondem. Por exemplo, se o seu diagnóstico for bronquite e o seu médico solicitou uma radiografia do tornozelo, é provável que a radiografia não seja paga porque não está relacionada à bronquite. No entanto, uma radiografia de tórax é apropriada e seria reembolsada.

A versão atual é a 11ª revisão, ou CID-11, que entrou em vigor a partir de 2022.A CID-11 substituiu a CID-10, que era usada nos EUA desde 2015.(Os EUA fizeram a transição dos códigos CID-9 para CID-10 em 2015, mas o resto dos sistemas de saúde modernos do mundo implementaram a CID-10 muitos anos antes.)

Estes são alguns exemplos de códigos CID-11:

• 4A44.A1: Granulomatose compoliangeíte
• 6A70.1: Transtorno depressivo de episódio único, moderado, sem sintomas psicóticos
• ND14.7Z: Tornozelo torcido ou distendido

Uma lista completa de códigos de diagnóstico (conhecidos como CID-11) pode ser encontrada no site da OMS, tornando bastante simples a busca por vários códigos.

Os códigos CPT continuam a ser usados ​​em conjunto com os códigos CID-10 (ambos aparecem em solicitações médicas), porque os códigos CPT são para cobrança, enquanto os códigos CID-10 são para documentar diagnósticos.

Erros de codificação

Usar os três sistemas de codificação pode ser oneroso para um profissional de saúde e para uma equipe hospitalar ocupada e é fácil entender por que ocorrem erros de codificação. Como o seu plano de saúde usa os códigos para tomar decisões sobre quanto pagar ao seu médico e a outros profissionais de saúde, erros podem custar-lhe dinheiro.

Um código errado pode rotulá-lo com uma condição relacionada à saúde que você não possui, resultar em um valor de reembolso incorreto para seu médico e potencialmente aumentar suas despesas diretas. Além disso, seu plano de saúde pode negar seu pedido e não pagar nada.

É possível que o seu médico, o pronto-socorro ou o hospital codifiquem incorretamente os serviços que você recebeu, codificando o diagnóstico errado ou os procedimentos errados. Mesmo erros tipográficos simples podem ter consequências significativas.

Exemplos de erros de codificação

Doug M. caiu enquanto corria. Por causa da dor no tornozelo, ele foi ao pronto-socorro local. Depois de fazer uma radiografia do tornozelo, o médico do pronto-socorro diagnosticou uma torção no tornozelo e mandou Doug para casa para descansar.

Várias semanas depois, Doug recebeu uma conta do hospital de mais de US$ 500 pela radiografia do tornozelo. Quando seu EOB chegou, ele percebeu que seu plano de saúde havia negado o pedido de raio-X.

Doug ligou para seu plano de saúde. Demorou um pouco para corrigir um erro cometido pelo cobrador do pronto-socorro. Ela acidentalmente inseriu o código CID-11 errado, alterando ND14.7Z (tornozelo torcido) para NC54.7Z (torção de polegar).

O plano de saúde de Doug negou a alegação porque uma radiografia do tornozelo não é um exame realizado quando alguém tem uma lesão na mão. Mas assim que o erro foi resolvido, a reclamação foi reprocessada e a radiografia do tornozelo foi coberta pelo plano de Doug. (Lembre-se de que “coberto” não significa necessariamente “pago”. Doug ainda teria que pagar qualquer franquia, copagamento ou cosseguro aplicável).

Como outro exemplo, os planos de saúde comerciais não adquiridos são obrigados a cobrir o custo total das colonoscopias preventivas, incluindo a remoção e biópsia de quaisquer pólipos encontrados.No entanto, se a clínica patológica codificar a biópsia do pólipo como diagnóstica e não preventiva, o plano de saúde poderá recusar-se a pagar por ela. Se você receber uma fatura após uma colonoscopia preventiva, verifique novamente para ter certeza de que todos os aspectos dela foram codificados como preventivos e peça ao provedor para reenviar a fatura ao seu plano de saúde.

(Observe que as colonoscopias preventivas são feitas no máximo a cada 10 anos, a partir dos 45 anos, e não são feitas para tratar quaisquer sintomas. Se a colonoscopia for realizada com mais frequência do que isso – talvez porque um pólipo foi encontrado anteriormente e seu médico lhe disse para voltar em cinco anos ou é em resposta aos sintomas – não é considerado preventivo. Nesse caso, o paciente terá que pagar sua franquia, co-pagamento e/ou cosseguro.)