O que você precisa saber antes de receber cuidados fora da rede

Há muitos motivos pelos quais você pode sair da rede de sua seguradora de saúde para obter cuidados, seja por opção ou em caso de emergência.

Mas, dependendo das circunstâncias, receber cuidados fora da rede pode aumentar o seu risco financeiro, bem como o risco de ter problemas de qualidade com os cuidados de saúde que recebe. Fazer a lição de casa com antecedência pode ajudar a mitigar esses riscos.

É importante ter uma compreensão clara dos riscos envolvidos na obtenção de cuidados médicos fora da rede do seu plano de saúde, o que você pode fazer para gerenciar esses riscos e as proteções ao consumidor disponíveis em determinadas circunstâncias.

Riscos Financeiros

Existem vários riscos financeiros que você pode correr quando vai a um provedor ou instalação fora da rede. O custo varia dependendo do tipo de seguro que você possui, por isso é uma boa ideia revisar seu plano e saber o que está coberto com antecedência.

Você perde o desconto do plano de saúde

Quando sua seguradora de saúde aceita um médico, clínica, hospital ou outro tipo de prestador de serviços de saúde em sua rede de prestadores, ela negocia tarifas com desconto para os serviços desse prestador. Ao sair da rede, você não fica protegido pelo desconto do seu plano de saúde.

O único desconto negociado que você obterá é o desconto que você negocia para si mesmo. Como você não tem negociadores de alto nível em sua equipe para garantir um bom negócio, você corre um risco maior de ser cobrado demais por seus cuidados.

Sua parcela do custo é maior

Sua parcela dos custos (também conhecida como divisão de custos) é a franquia, copagamento ou cosseguro que você deve pagar por qualquer serviço. Quando você sai da rede, sua parcela dos custos é maior. O valor mais alto dependerá do tipo de seguro saúde que você possui.

• Plano HMO ou EPO:Se o seu plano de saúde for uma organização de manutenção de saúde (HMO) ou uma organização prestadora exclusiva (EPO), poderá não cobrir cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência. Isso significa que você será responsável pelo pagamento de 100% do custo do seu atendimento não emergencial fora da rede. Lembre-se de que isso significa 100% do valor faturado pela operadora, pois não há tarifa negociada na rede com uma operadora que não esteja na rede do seu plano de saúde.
• Plano PPO ou POS:Se o seu plano de saúde for uma organização prestadora preferencial (PPO) ou um plano de ponto de serviço (POS), ele poderá pagar parte do custo dos cuidados fora da rede. No entanto, ele não pagará uma porcentagem tão grande da conta quanto pagaria se você tivesse permanecido na rede. Por exemplo, você pode ter um cosseguro de 20% para cuidados dentro da rede e um cosseguro de 50% para cuidados fora da rede. É provável que até mesmo sua franquia seja diferente, já que a maioria dos planos PPO e POS têm franquias mais altas para cuidados fora da rede. (Isso deve ser cumprido além da franquia dentro da rede; os valores que você pagou para sua franquia dentro da rede não contam para o cumprimento da franquia fora da rede.) Portanto, se o seu plano de saúde contribuir para o custo dos cuidados fora da rede, você poderá descobrir que tem uma franquia para cuidados dentro da rede e outra, maior, dedutível para cuidados fora da rede.

Você pode receber cobrança de saldo

Quando você usa um provedor da rede para serviços de plano de saúde cobertos, esse provedor concorda em não cobrar nada além da franquia, copagamento e cosseguro que seu plano de saúde negociou. Se você cumpriu suas obrigações de divisão de custos, seu plano de saúde poderá pagar valores adicionais além do que você deve, mas o provedor concordou antecipadamente em aceitar a taxa negociada do plano de saúde como pagamento integral.

Quando você usa um provedor fora da rede, esse provedor não apenas pode cobrar o que quiser, mas também pode cobrar o que sobrar depois que sua seguradora de saúde pagar sua parte (supondo que sua seguradora pague qualquer coisa para uma conta fora da rede). Isso é chamado de faturamento de saldo e pode custar milhares de dólares.

No entanto, conforme descrito abaixo, novas protecções federais ao consumidor entraram em vigor em 2022 para proteger as pessoas da facturação equilibrada em situações em que não tinham controlo sobre se o tratamento foi recebido de um prestador da rede.

Exemplo de faturamento de saldo

Digamos que você decida usar um provedor fora da rede para realizar seu cateterismo cardíaco. Seu PPO tem um cosseguro de 50% para cuidados fora da rede e, para este exemplo, diremos que você já cumpriu sua franquia fora da rede. Então você assume que seu plano de saúde pagará metade do custo do seu atendimento fora da rede e você pagará a outra metade. O cateterismo cardíaco custa US$ 15.000, então você acha que deve US$ 7.500.

Em vez disso, o seu PPO analisará a conta de US$ 15.000 e decidirá que uma cobrança mais razoável por esse atendimento é de US$ 6.000. O PPO pagará metade do que considera uma cobrança razoável, que é de US$ 3.000.

O provedor fora da rede não se importa com o que seu plano de saúde considera uma cobrança razoável. Ele credita o pagamento de US$ 3.000 do seu PPO na conta de US$ 15.000 e envia a você uma fatura da Saude Teu, por isso é chamada de faturamento de saldo. Agora você deve US$ 12.000, em vez dos US$ 7.500 que pensava que deveria. 

Situações de cobrança de saldo

Historicamente, o faturamento do saldo tende a acontecer em três situações. Uma é voluntária, enquanto as outras duas são geralmente situações em que o paciente tem controle limitado sobre quem fornece o tratamento (estas são chamadas de contas de saldo “surpresa”).Felizmente para os pacientes de todo o país, a Lei Federal Sem Surpresas entrou em vigor no início de 2022, protegendo os consumidores nestas situações involuntárias.

• Você opta por usar um provedor fora da rede (sem alterações de acordo com a Lei No Surprises): Pode haver vários motivos para isso. Talvez o provedor fora da rede tenha avaliações melhores sobre o serviço que você precisa ou um local ou horário mais conveniente. Seja qual for o motivo, se você optar por sair da rede do seu plano de saúde, certifique-se de compreender totalmente como isso afetará sua cobertura e quanto provavelmente pagará pelos cuidados que receber. Geralmente, não há proteção ao consumidor disponível para situações como essa, se você mesmo estiver tomando a decisão e puder ter optado por provedores dentro da rede.
• Você recebe atendimento de emergência em uma instalação fora da rede ou de um provedor fora da rede (o faturamento por saldo não é mais permitido, de acordo com a Lei Sem Surpresas): De acordo com o Affordable Care Act (ACA), as seguradoras são obrigadas a contabilizar os cuidados de emergência como dentro da rede, independentemente de serem recebidos em instalações da rede ou não.Isso significa que eles não podem exigir um copagamento ou cosseguro que seja maior do que o necessário para serviços na rede. No entanto, a ACA não exige que as seguradoras cubram a “conta de saldo” do provedor fora da rede.Antes de 2022, o prestador de cuidados de saúde ou a sala de emergência fora da rede ainda poderia enviar-lhe uma fatura referente ao restante dos encargos, a menos que um estado tivesse implementado as suas próprias proteções de faturação de saldo (e as regras estaduais só se aplicam a planos regulamentados pelo estado, que não incluem planos auto-segurados).
• Você recebe atendimento eletivo não emergencial em uma instalação dentro da rede, mas de um provedor fora da rede (o faturamento do saldo não é mais permitido, de acordo com a Lei Sem Surpresas): Isso também é conhecido como faturamento de saldo “surpresa”. Nesse caso, você pode procurar atendimento em um centro médico da rede, mas, sem saber, receber tratamento de um prestador auxiliar (um radiologista ou anestesista, por exemplo) que não é contratado pela sua seguradora. Tal como acontece com os cuidados de emergência, a Lei Sem Surpresas também proíbe a cobrança de saldo surpresa se o paciente for para uma instalação dentro da rede, mas, sem saber, receber cuidados de um prestador fora da rede enquanto estiver na instalação dentro da rede.

A Lei Sem Surpresas protege os pacientes de serem cobrados por prestadores que trabalham em instalações da rede. No entanto, “instalações” incluem apenas hospitais, centros ambulatoriais hospitalares e centros cirúrgicos ambulatoriais. Não inclui, por exemplo, centros de parto, centros de atendimento de urgência, centros de internação para dependentes químicos, etc. Assim, se você estiver agendando um próximo tratamento para uma instalação que não é coberta pela Lei Sem Surpresas, ainda é importante conversar com o escritório de cobrança com antecedência para garantir que todos em sua equipe de tratamento estarão em sua rede de seguros. Se não for esse o caso, ou se o hospital não puder garantir isso, você deve discutir o problema com sua seguradora para ver se é possível encontrar uma solução.

Durante vários anos, os estados têm tomado medidas para proteger os consumidores de contas de saldo surpresa, mas os estados não podem regular os planos de saúde auto-segurados, que fornecem seguro para a maioria dos trabalhadores cobertos em empresas muito grandes.

É por isso que a Lei Sem Surpresas foi necessária. Mesmo que todos os estados tivessem abordado a cobrança de saldo surpresa, a maioria das pessoas com seguro de saúde patrocinado pelo empregador ainda não teria sido protegida da cobrança de saldo surpresa.

Embora exista há muito tempo um acordo generalizado entre os legisladores de que os pacientes não devem ficar presos no meio de situações surpresa de cobrança de saldo, houve um desacordo considerável em termos da solução.

É por isso que demorou tanto para que as proteções federais de cobrança de saldo surpresa fossem promulgadas. No entanto, a Lei No Surprises oferece proteção substancial aos consumidores. A cobrança por saldo é proibida por esta lei em situações de emergência, bem como em situações em que o paciente vai para uma instalação dentro da rede, mas, sem saber, recebe cuidados de um provedor fora da rede.

Mas é importante compreender que a Lei Sem Surpresas foi concebida para proteger os consumidores em situações em que estes essencialmente não têm escolha em termos de quais fornecedores os tratam. Se o consumidor tiver escolha, ainda devem ser esperados faturamento equilibrado e custos diretos mais elevados.

Observe também que o No Surprises Act não se aplica a “benefícios excluídos” ou outros planos que não sejam regulamentados pelo Affordable Care Act. Isso inclui coberturas como seguro saúde de curto prazo, planos de benefícios limitados, planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde e planos Farm Bureau em alguns estados. Se a sua cobertura não estiver sujeita à Lei Sem Surpresas, você ainda poderá esperar receber contas de saldo nos cenários descritos acima.

O limite máximo do seu bolso será maior ou inexistente

O máximo desembolsado da sua apólice de seguro saúde foi projetado para protegê-lo de custos médicos ilimitados. Ele impõe um limite, ou máximo, ao valor total que você terá que pagar a cada ano em franquias, co-pagamentos e cosseguro.

Por exemplo, se o máximo desembolsado do seu plano de saúde for $ 6.500, depois de pagar um total de $ 6.500 em franquias, co-pagamentos e cosseguro naquele ano, você deixará de pagar essas taxas de repartição de custos. Seu plano de saúde arca com 100% da conta dos custos de saúde cobertos pelo resto do ano.

No entanto, muitos planos de saúde não creditam os cuidados que você obtém fora da rede no valor máximo do seu próprio bolso. Uma vez que o valor máximo do desembolso pode ser a única coisa que o separa da ruína financeira se desenvolver um problema de saúde dispendioso, optar por receber cuidados fora da rede aumentará o seu risco financeiro. 

Alguns planos de saúde têm um segundo máximo (mais alto) desembolsado que se aplica a cuidados fora da rede, mas outros planos não limitam os custos fora da rede, o que significa que suas cobranças podem ser ilimitadas se você sair da rede do seu plano.

Em 2025, o limite mais alto permitido para cuidados na rede é de US$ 9.200 para um único indivíduo (assumindo que seu plano de saúde não seja adquirido ou adquirido).Mas um plano que cobre cuidados fora da rede pode estabelecer um limite máximo mais elevado para esses serviços, ou nem mesmo limitá-los. Portanto, é importante compreender as regras da sua apólice para isso antes de optar por receber atendimento fora da rede.

A Lei Federal Sem Surpresas oferece proteção significativa contra faturamento inesperado a partir de 2022. A lei protege os consumidores em duas situações: emergências e cenários em que o paciente recebe atendimento em uma instalação da rede, mas, sem saber, recebe atendimento de um provedor fora da rede enquanto está na instalação da rede.

Questões de qualidade de atendimento

Muitas pessoas que procuram cuidados fora da rede fazem-no porque sentem que podem obter cuidados de qualidade superior aos oferecidos pelos prestadores da rede do seu plano de saúde. Embora isso possa ou não ser verdade, esteja ciente de que você pode perder algumas proteções de qualidade ao sair da rede e terá que arcar com uma maior carga de coordenação de cuidados.

Você perderá a triagem dos provedores do plano de saúde

Antes de permitir que os prestadores de cuidados de saúde participem na sua rede de prestadores, o seu plano de saúde analisa-os. Isso pode ser tão simples quanto verificar se as licenças do provedor estão em situação regular ou se as instalações são credenciadas por organizações credenciadoras de cuidados de saúde reconhecidas, como a JCAHCO.

No entanto, o processo de credenciamento pode ser muito mais complexo e detalhado do que isso, fornecendo um serviço que seria difícil para você duplicar. Além disso, muitos planos de saúde têm programas contínuos de monitorização da qualidade dos cuidados prestados aos seus membros pelos prestadores da rede. Os provedores que não atendem aos padrões de qualidade correm o risco de serem excluídos da rede.

Ao sair da rede, você perde a rede de segurança dos programas de triagem e monitoramento de qualidade do seu plano de saúde.

Você pode ter problemas com a coordenação do seu atendimento

Especialmente em planos de saúde que não pagam nada por cuidados fora da rede, poderá ter problemas com a coordenação dos cuidados prestados por um prestador fora da rede com os cuidados prestados pelos seus prestadores dentro da rede.

Em última análise,é sua responsabilidadepara garantir que os seus prestadores de cuidados de saúde dentro da rede saibam o que o seu médico fora da rede está a fazer e vice-versa. Você será o paciente e o canal de informações entre seus provedores regulares dentro da rede e seu provedor fora da rede. 

Você não precisará intervir apenas uma vez para preencher essa lacuna de comunicação. Você terá que fazer isso sempre que marcar uma consulta, fizer um teste, tiver uma mudança em sua saúde ou em seu plano de tratamento.

Você não está apenas preenchendo a lacuna de comunicação entre seus prestadores de cuidados de saúde; você também fará isso entre seu provedor fora da rede e seu plano de saúde. Por exemplo, se o seu cardiologista fora da rede quiser solicitar um teste ou tratamento que exija pré-autorização da sua seguradora, você será o responsável por garantir essa pré-autorização (assumindo que seu plano forneça alguma cobertura para cuidados fora da rede). Se você não obtiver a pré-autorização, seu plano de saúde poderá se recusar a pagar.

Você perderá a defesa do seu plano de saúde junto aos provedores

Se você tiver um problema ou uma disputa com um provedor da rede, sua seguradora de saúde poderá ser uma defensora poderosa em seu nome. Como o seu plano de saúde representa milhares de clientes para esse provedor, o provedor prestará atenção se o plano de saúde apoiar seu argumento. Se o plano de saúde não achar que o provedor está se comportando de maneira adequada, poderá até mesmo retirá-lo de sua rede. Embora as coisas raramente progridam tanto, é bom saber que você tem alguém com influência ao seu lado.

Por outro lado, um provedor fora da rede não está nem aí para o que sua seguradora de saúde pensa. Além disso, não importa quão flagrante tenha sido o incidente que gerou sua disputa, sua seguradora de saúde não perderá tempo defendendo você junto a um provedor fora da rede que ela não pode influenciar.

Gerenciando Riscos

Se decidir usar cuidados fora da rede, você terá um papel importante para garantir que receberá cuidados de qualidade de seu provedor fora da rede.

• Pesquise os melhores cuidados: Quando possível, pesquise as credenciais e os antecedentes do seu médico ou profissional de saúde. Isso pode envolver a consulta de licença, certificação do conselho, faculdade de medicina, residências e quaisquer ações disciplinares.
• Solicite seus registros médicos: certifique-se de que seus provedores fora da rede tenham os registros médicos dos seus provedores dentro da rede e que os seus provedores dentro da rede tenham os registros dos seus provedores fora da rede. 
• Faça suas próprias anotações quando for cuidado: Ao fazer suas próprias anotações, você pode fornecer uma rápida atualização verbal aos seus prestadores sobre mudanças nos planos de outro prestador para o seu atendimento. Você deveria ser capaz de explicarpor queum provedor fez as alterações feitas em seu plano de cuidados, não apenas quais foram as alterações. 
• Negocie sua tarifa: planeje negociar uma tarifa com desconto com seu provedor fora da rede para não pagar a “taxa de balcão”. Como você pagará por uma parcela maior dos seus cuidados quando estiver fora da rede, você precisa saber qual será o custoantesvocê recebe os cuidados. Se o seu plano de saúde contribui para o pagamento de cuidados fora da rede, pergunte qual é a taxa razoável e habitual para os cuidados de que necessita.