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Principais conclusões
Os hospitais recebem um valor fixo de pagamento pelo atendimento ao paciente com base em um grupo relacionado ao diagnóstico (DRG).
Cada DRG recebe um peso, que é multiplicado pela taxa básica de pagamento do hospital para determinar o valor pago.
O Medicare e certas companhias privadas de seguros de saúde pagam pelas hospitalizações dos seus beneficiários utilizando um sistema de pagamento de grupo relacionado com diagnóstico (DRG). Este artigo explicará como funciona o sistema DRG e como ele determina os valores de pagamento que os hospitais recebem.
Quando você é internado em um hospital, esse hospital atribui um DRG quando você recebe alta, com base no diagnóstico que você recebeu e no tratamento necessário durante sua internação. O hospital recebe um valor fixo por esse DRG, independentemente de quanto dinheiro gastou no tratamento de você.
Se um hospital puder tratá-lo efetivamente por menos dinheiro do que o Medicare paga pelo seu DRG, então o hospital ganhará dinheiro com essa hospitalização. Se o hospital gastar mais dinheiro cuidando de você do que o Medicare gasta para o seu DRG, o hospital perderá dinheiro com essa hospitalização.
O que significa DRG?
DRG significa grupo relacionado ao diagnóstico. O sistema DRG do Medicare é chamado de grupo relacionado ao diagnóstico de gravidade do Medicare, ou MS-DRG, que é usado para determinar pagamentos hospitalares no âmbito do sistema de pagamento prospectivo de pacientes internados (IPPS). É o sistema usado para classificar vários diagnósticos para internações hospitalares em grupos e subgrupos para que o Medicare possa pagar com precisão a conta do hospital.
A ideia por trás dos DRGs é garantir que os reembolsos do Medicare reflitam adequadamente “o papel fundamental que o mix de casos de um hospital(o tipo de pacientes que os hospitais tratam e a gravidade de seus problemas médicos)desempenha na determinação de seus custos” e a quantidade de recursos que o hospital necessita para tratar seus pacientes.
Os diagnósticos usados para determinar o DRG são baseados nos códigos CID-11 ou códigos CID-10 (os códigos CID-11 entraram em vigor em 2022, mas algumas áreas ainda usam códigos CID-10).Códigos adicionais foram adicionados a esse sistema em 2021 e 2022, para dar conta da pandemia de COVID-19,e um pagamento adicional de 20% do MS-DRG foi adicionado durante a pandemia, quando os hospitais tratavam pacientes com COVID-19.
Os DRGs têm sido historicamente utilizados para cuidados hospitalares, mas a Lei de Curas do Século 21, promulgada no final de 2016, exigiu que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid desenvolvessem alguns DRGs que se aplicam a cirurgias ambulatoriais.Estes devem ser tão semelhantes quanto possível aos DRGs que se aplicariam à mesma cirurgia realizada em regime de internamento.
A Medicare e as seguradoras privadas também testaram novos sistemas de pagamento semelhantes ao actual sistema DRG, mas com algumas diferenças importantes, incluindo uma abordagem que combina serviços de internamento e ambulatórios num único pacote de pagamentos.Em geral, a ideia é que os pagamentos agrupados sejam mais eficientes e resultem em melhores resultados para os pacientes do que os pagamentos de taxas por serviço (sendo o prestador pago com base em cada serviço prestado).
Descobrir quanto dinheiro um hospital recebe por um determinado DRG
Para saber quanto um hospital recebe por qualquer hospitalização específica, primeiro você deve saber qual DRG foi atribuído para essa hospitalização. Além disso, você deve conhecer a taxa básica de pagamento do hospital, que também é descrita como “taxa de pagamento por caso”. Você pode ligar para o departamento de cobrança, contabilidade ou gerenciamento de casos do hospital e perguntar qual é a taxa básica de pagamento do Medicare.
A cada DRG é atribuído um peso relativo com base na quantidade média de recursos necessários para cuidar de um paciente atribuído a esse DRG. Você pode consultar o peso relativo do seu DRG específico baixando um gráfico fornecido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid seguindo estas instruções:
- Acesse a página dos sistemas de pagamento CMS.
- Role para baixo até “Regra final do ano fiscal de 2024 e tabelas de alterações corretivas” (observe que isso é para o ano fiscal de 2024)
- Baixe a Tabela 5 (“MS-DRGs, Fatores de Ponderação Relativa e Tempo Médio de Permanência Geométrica e Aritmética”).
- Abra o arquivo que exibe as informações em forma de planilha Excel (o arquivo que termina com “.xlsx”).
- A coluna denominada “pesos” mostra o peso relativo de cada DRG.
O peso relativo médio é 1,0. Os DRGs com um peso relativo inferior a 1,0 exigem menos recursos para tratar e geralmente são menos dispendiosos para tratar. DRGs com peso relativo superior a 1,0 geralmente requerem mais recursos para tratar e são mais caros para tratar. Quanto maior o peso relativo, mais recursos serão necessários para tratar um paciente com aquele DRG. É por isso que situações médicas muito graves, como transplantes de órgãos, têm um dos maiores pesos de DRG.
Para descobrir quanto dinheiro o seu hospital recebeu pela sua hospitalização, multiplique o peso relativo do seu DRG pela taxa básica de pagamento do seu hospital. Aqui está um exemplo de um hospital que tem uma taxa básica de pagamento de $ 6.000 quando o peso relativo do seu DRG é 1,3: $ 6.000 X 1,3 = $ 7.800. Seu hospital recebeu US$ 7.800 pela sua hospitalização.
Como funciona a taxa básica de pagamento de um hospital
A taxa básica de pagamento é dividida em uma parcela trabalhista e uma parcela não trabalhista.A parcela trabalhista é reajustada em cada área com base no índice salarial. A parcela não trabalhista varia no Alasca e no Havaí, de acordo com um ajuste de custo de vida.
Como os custos dos recursos de saúde e a mão de obra variam em todo o país e até mesmo de hospital para hospital, o Medicare atribui uma taxa básica de pagamento diferente a cada hospital que aceita o Medicare.
Por exemplo, um hospital em Manhattan, na cidade de Nova Iorque, provavelmente tem custos de mão-de-obra mais elevados, custos mais elevados para manter as suas instalações e custos de recursos mais elevados do que um hospital em Knoxville, Tennessee. O hospital de Manhattan provavelmente tem uma taxa básica de pagamento mais alta do que o hospital de Knoxville.
Outras coisas que o Medicare considera na determinação da taxa combinada do seu hospital incluem se é ou não um hospital universitário com residentes e internos, se está ou não numa área rural, e se cuida ou não de uma parcela desproporcional da população pobre e sem seguro. Cada uma dessas coisas tende a aumentar a taxa básica de pagamento de um hospital.
Todo mês de outubro, o Medicare atribui a cada hospital uma nova taxa básica de pagamento. Desta forma, o Medicare pode ajustar o valor que paga a qualquer hospital, com base não apenas nas tendências nacionais, como a inflação, mas também nas tendências regionais. Por exemplo, à medida que uma área geográfica se torna mais desenvolvida, um hospital nessa área pode perder a sua designação rural.
Em 2020, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid aprovaram 24 novas tecnologias elegíveis para pagamentos complementares, além do valor determinado com base no DRG.
Os hospitais estão ganhando ou perdendo dinheiro?
Após a implementação do sistema MS-DRG em 2008, o Medicare determinou que as taxas de pagamento hospitalares aumentaram 5,4% como resultado de uma codificação melhorada (ou seja, não como resultado de algo relacionado com a gravidade dos problemas médicos dos pacientes).
Portanto, o Medicare reduziu as taxas básicas de pagamento para compensar isso. Mas os grupos hospitalares afirmam que o aumento devido à melhoria da codificação foi, na verdade, de apenas 3,5% e que as suas taxas base foram reduzidas demais, com uma perda esperada de 41,3 mil milhões de dólares em receitas hospitalares de 2013 a 2028.
Os hospitais nas áreas rurais estão especialmente em dificuldades. Mais de 150 hospitais rurais fecharam de 2005 a 2019, outros 18 hospitais em 2020 e 19 hospitais de 2021 a 2023, nove deles em 2023. O Centro para a Qualidade dos Cuidados de Saúde e Reforma de Pagamentos informou em 2023 que até um terço dos hospitais rurais, mais de 600 instalações, continuam em risco de fechar num futuro próximo.
Os hospitais rurais não são os únicos em risco. A pandemia desencadeou uma escassez de mão-de-obra no sector da saúde e os hospitais em geral tiveram de pagar mais por mão-de-obra contratada e pessoal para preencher essas lacunas. O aumento das taxas de inflação também aumentou as despesas não laborais, ou seja, o custo de medicamentos, equipamento e materiais médicos, manutenção de edifícios, saneamento, tecnologia de informação e segurança cibernética, e até mesmo alimentos. No seu conjunto, a American Hospital Association estima que estes factores aumentaram os gastos hospitalares a ponto de mais de metade dos hospitais terem margens negativas no final de 2022.
O desafio é como garantir que alguns hospitais não operem no vermelho, sob os mesmos sistemas de pagamento que colocam outros hospitais no domínio da rentabilidade. No entanto, esta é uma tarefa complexa, que envolve mais do que apenas sistemas de pagamentos baseados em DRG, e promete continuar a ser um desafio no futuro próximo.
