Autorização Prévia: Visão Geral, Finalidade, Processo

A autorização prévia em cuidados de saúde é um requisito para que um prestador de cuidados de saúde (como o seu médico de cuidados primários ou um hospital) obtenha a aprovação do seu plano de seguro antes prescrever medicamentos ou fazer um procedimento médico.

Também conhecido como
A autorização prévia também é conhecida como pré-certificação, predeterminação e pré-aprovação.

Sem aprovação prévia, o seu plano de seguro de saúde poderá não pagar pelo seu tratamento (mesmo que este seja coberto pelo plano), deixando-o responsável pela conta total.

Por que as seguradoras de saúde exigem autorização prévia?

As seguradoras e planos de saúde utilizam autorização prévia para garantir que um serviço médico específico seja necessário e fornecido de maneira econômica. 

Seu plano de saúde utiliza autorização prévia como forma de manter os custos de saúde sob controle. Idealmente, o processo deveria ajudar a evitar gastos excessivos com cuidados médicos desnecessários.

Um requisito de pré-autorização é uma forma de racionar os cuidados de saúde. O seu plano de saúde está a racionar o acesso pago a medicamentos e serviços caros, garantindo que as únicas pessoas que recebem esses medicamentos ou serviços são aquelas para quem o medicamento ou serviço é apropriado.

A ideia é garantir que os cuidados de saúde sejam rentáveis, seguros, necessários e apropriados para cada paciente. No processo de autorização prévia, a sua seguradora certificar-se-á de que determinados critérios são cumpridos.

No entanto, as regras de autorização prévia também são controversas, uma vez que existe a preocupação de que dificultem o acesso dos pacientes aos cuidados necessários e acrescentem uma burocracia onerosa para os prestadores de serviços médicos. Os estados têm várias regras em vigor para regular o processo de autorização prévia para planos de saúde regulamentados pelo estado.

Necessidade Médica

Ser clinicamente necessário significa que você realmente precisa do serviço ou medicamento que seu médico está prescrevendo. 

Quando as seguradoras tentam determinar se os critérios de necessidade médica estão sendo atendidos, elas procuram fatores como se o tratamento é recomendado para sua situação, de acordo com evidências atualizadas e apoiadas por pesquisas.

Eles também estão verificando se o serviço não está sendo duplicado. Por exemplo, se você tem câncer de pulmão, pode consultar mais de um especialista. Seu médico de pulmão pode solicitar uma tomografia computadorizada de tórax, sem perceber que seu médico de câncer fez uma há duas semanas. 

Neste caso, a sua seguradora não irá pré-autorizar a segunda tomografia computadorizada até confirmar que o seu médico pulmonar viu o exame que você fez há duas semanas e ainda acha que você precisa fazer outro. 

Custo

As seguradoras também querem ver se faz sentido financeiro para você ter um serviço ou tratamento. O procedimento ou medicamento deve ser a opção de tratamento mais econômica para sua condição. 

Por exemplo, imagine que o medicamento C e o medicamento E tratam a sua doença. O medicamento C é mais barato e o medicamento E é mais caro. 

Se o seu médico prescrever o medicamento E, o seu plano de saúde pode querer saber por que o medicamento C não funcionaria tão bem.  Se o seu fornecedor puder mostrar que o medicamento E é uma opção melhor para você, mesmo que custe mais, ele poderá ser pré-autorizado. 

No entanto, se não houver nenhuma razão médica para que o medicamento E, mais caro, seja escolhido em vez do medicamento C, mais barato, o seu plano de saúde poderá recusar-se a autorizá-lo.

Algumas seguradoras exigem terapia escalonada nessas situações. A terapia escalonada significa que eles só concordarão em pagar pelo medicamento E depois que você tiver experimentado o medicamento C e ele não tiver ajudado. O mesmo conceito se aplica a outros procedimentos médicos – por exemplo, eles podem não concordar com uma ressonância magnética, a menos que o seu médico prove que um raio X não seria suficiente. 

Benefícios

Sua seguradora precisa ter certeza de que o serviço contínuo ou recorrente está realmente ajudando você.

Por exemplo, suponha que você esteja fazendo fisioterapia (TP) há três meses e seu provedor esteja solicitando autorização por mais três meses. Nesse caso, o seu plano de seguro pode perguntar-se se o PT está realmente a ajudá-lo. 

Os três meses adicionais podem ser pré-autorizados se você estiver fazendo um progresso lento, mas mensurável. No entanto, se você não estiver fazendo nenhum progresso ou se o TP estiver fazendo você se sentir pior, seu plano de saúde poderá não concordar em autorizar mais sessões de TP até conversar com seu médico para entender melhor por que eles acham que mais três meses de TP irão ajudá-lo.

Quais Medicamentos e Serviços Necessitam de Autorização Prévia? 

Geralmente não é necessária ou permitida autorização prévia para serviços de emergência, pois não haveria tempo para solicitá-la e recebê-la. (A autorização retro é ocasionalmente usada após o fato em situações de emergência, embora isso seja raro.)

Mas para certos tipos de cuidados não emergenciais, seu plano de seguro quer ter certeza de que os cuidados são necessários e a opção mais econômica.

Medicamentos que requerem autorização prévia

Se o seu médico quiser prescrever um medicamento, sua seguradora poderá determinar se o medicamento é realmente necessário e se é a melhor opção para sua situação.Em alguns casos, a sua seguradora pode concordar em fornecer-lhe um medicamento a curto prazo (por exemplo, um ou três meses) enquanto toma a sua decisão.

Alguns tipos de medicamentos têm maior probabilidade de exigir autorização prévia, incluindo:

• Medicamentos com riscos graves(como efeitos colaterais graves)
• Medicamentos caros(especialmente se houver um medicamento de baixo custo disponível para tratar a sua doença)
• Drogas que apresentam alto risco de uso indevido ou dependência 
• Medicamentos usados ​​tanto para fins cosméticos quanto para tratar condições médicas. Os GLP-1 são um bom exemplo disso: são usados ​​para tratar condições médicas como diabetes, mas alguns também são aprovados para perda de peso. Muitos planos de saúde cobrirão os GLP-1 se forem prescritos para tratar diabetes, mas não se forem prescritos para perda de peso.Então o processo de autorização prévia nesse caso seria para confirmar que o paciente tem diabetes e esse é o motivo da prescrição.

Serviços que requerem autorização prévia

Alguns serviços, testes ou procedimentos têm maior probabilidade do que outros de necessitar de autorização prévia. Exemplos de serviços que normalmente requerem autorização prévia antes de serem aprovados incluem: 

• Diagnóstico por imagem(como ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas e tomografias PET)
• Equipamento médico durável(como cadeiras de rodas)
• Reabilitação(como fisioterapia ou terapia ocupacional)
• Serviços de saúde ao domicílio(como enfermeiras)
• Cirurgia não emergencial(cirurgia eletiva)

O Medicare requer autorização prévia?
O Medicare Original (Medicare Parte A e Parte B) geralmente não requer autorização prévia.
Os planos Medicare Advantage geralmente exigem autorização prévia. No entanto, o governo federal finalizou novas regras em 2023 para agilizar os processos de autorização prévia do Medicare Advantage e minimizar o quanto os requisitos de autorização prévia impedem os inscritos de receber cuidados médicos atempados.

Quanto tempo leva a autorização prévia?

O processo de autorização prévia depende da urgência da necessidade de tratamento, do local onde reside e do tipo de cobertura de saúde que dispõe. Se o seu plano de saúde for regulamentado pelo estado (ou seja, não for um plano autossegurado), as regras para autorização prévia variam de um estado para outro.  

No nível federal, a administração Biden finalizou regras para agilizar o processo de autorização prévia para planos de cuidados gerenciados Medicaid, planos Medicare Advantage e planos de mercado/troca que as próprias pessoas adquirem.No entanto, os planos do Marketplace já estão sujeitos a regras estaduais para autorização prévia porque esses planos estão sujeitos a regulamentações estaduais.

A partir de 2026, a nova regra exige que os planos de saúde respondam no prazo de sete dias a um pedido de autorização prévia não urgente (a exigência atual é de 14 dias), e no prazo de 72 horas se o pedido de autorização prévia for urgente.

Como acelerar a autorização prévia

A melhor maneira de agilizar o processo de autorização prévia é trabalhar em estreita colaboração com seu médico e seu plano de saúde para garantir que todos estejam na mesma página. Acompanhe as datas de vencimento e certifique-se de que toda a papelada que você precisa preencher esteja correta e completa.

Quais são as regras de autorização prévia?

Cada plano de saúde tem suas próprias regras sobre quais serviços precisam de autorização prévia. Em geral, quanto mais caro o procedimento, maior a probabilidade de um plano de saúde exigir autorização prévia. Mas alguns serviços exigirão autorização prévia de um plano de saúde e não de outro.

Os requisitos de autorização prévia também são controversos, pois muitas vezes podem levar a atrasos no tratamento e podem constituir um obstáculo entre os pacientes e os cuidados de que necessitam. Para pacientes com condições complexas e contínuas que exigem tratamento extensivo e/ou medicamentos de alto custo, os requisitos contínuos de autorização prévia podem dificultar o seu progresso e impor encargos administrativos adicionais aos prestadores e ao seu pessoal.

Preciso de autorização prévia em caso de emergência?
Se precisar de atendimento médico de emergência, a maioria das seguradoras não exige autorização prévia. Em alguns casos, eles poderão fazer o processo de autorização após você receber o atendimento (retroativo).

Como obtenho uma autorização prévia?

Se necessitar de autorização prévia para um serviço de saúde, existe um processo que terá de seguir.

Fale com o escritório do seu provedor

O primeiro passo é entrar em contato com o seu plano de saúde para saber se é necessária autorização prévia para os cuidados que você precisa. Isso varia de um plano de saúde para outro, portanto, não faça suposições com base na experiência de outra pessoa ou na sua cobertura de planos de saúde anteriores.

Se o serviço exigir autorização prévia, o consultório do seu médico provavelmente iniciará o processo de obtenção da autorização prévia. Mas é uma boa ideia entrar em contato com o escritório do seu provedor e conversar com o responsável pelo atendimento das solicitações de autorização prévia, para que você possa ter certeza de que o processo está em andamento.

O escritório do provedor pode conseguir obter a autorização prévia por conta própria, mas você deve verificar se ele precisa de alguma coisa sua durante o processo. Você pode fazer perguntas a essa pessoa sobre o que esperar durante o processo e o que você terá que fazer se sua solicitação for negada.

Preencha a papelada

Dependendo da quantidade de informações que o seu médico já possui, poderá ser solicitado que você preencha formulários que o consultório do seu médico usará para enviar a solicitação. Um formulário de autorização prévia incluirá informações sobre você, bem como suas condições e necessidades médicas.

É muito importante que você preencha esses formulários completamente e certifique-se de que as informações estejam corretas. Se houver informações faltantes ou erradas, isso poderá atrasar sua solicitação ou resultar na negação da autorização prévia.

Organize-se

Ao reunir e preencher a papelada como parte de sua solicitação de autorização prévia, certifique-se de acompanhar tudo. Poderá ser necessário voltar à documentação posteriormente se o pedido for negado, pois você tem o direito de recorrer de um pedido de autorização prévia negado.

Também é útil ter um registro das autorizações prévias aprovadas, caso você precise solicitar outra no futuro.

Acompanhe as datas

Você pode ter prazos para fornecer informações. O escritório do seu provedor provavelmente estará trabalhando em um cronograma para enviar documentos durante o processo de autorização prévia. Embora o escritório do seu provedor ajude a mantê-lo atualizado, também é útil saber quando as coisas estão vencidas, para que você possa definir lembretes para si mesmo.

Tenha um plano se você for negado

Converse com seu provedor e seu escritório sobre o que você fará se sua solicitação de autorização prévia for negada. Você e seu provedor podem optar por recorrer da decisão se acharem que a negação da autorização prévia não foi justificada.

Se o seu pedido de autorização prévia for negado, o primeiro passo é descobrir o motivo. Se um erro simples fosse o problema, poderia ser uma solução rápida.

Depois de verificar toda a papelada enviada para ter certeza de que nada está faltando e que todas as informações estão corretas, você pode querer ver se há outras coisas que você poderia adicionar que ajudariam a provar que o atendimento médico que você está solicitando é necessário. Por exemplo, seu provedor pode ter conhecimento de pesquisas que seria útil incluir.