Seguro de medicamentos prescritos: o que você precisa saber

O custo das receitas médicas e a sua utilização generalizada tornam o seguro farmacêutico – também denominado cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica – uma parte significativa de um plano de seguro de saúde abrangente.

De acordo com o CDC, entre 2015 e 2018, 48,6% dos adultos usaram pelo menos um medicamento prescrito nos últimos 30 dias, 24% usaram três ou mais e 12,8% usaram cinco ou mais.

Mas à medida que os preços dos medicamentos sobem, muitas companhias de seguros impõem mais restrições sobre o que irão ou não cobrir, e os limites máximos para pagamentos diretos continuam a aumentar.

Reforma da Saúde

Antes do Affordable Care Act (ACA), perto de 20% dos planos de saúde individuais/familiares não cobriam medicamentos prescritos, de acordo com uma análise do HealthPocket de 2013.

A ACA estabeleceu um padrão de benefícios de saúde essenciais, que inclui cobertura de medicamentos prescritos em todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência a partir de 2014 ou posterior.

Os planos que entraram em vigor antes de 2014 são considerados adquiridos (planos em vigor antes do final de 2013) ou adquiridos (planos já em vigor quando a ACA foi sancionada em 23 de março de 2010).Esses planos também são chamados de “políticas de não aplicação” porque a maioria das regras da ACA não são aplicadas a eles.

Planos de grandes grupos e planos autossegurados não são obrigados a cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, exceto cuidados preventivos. No entanto, a grande maioria desses planos oferece cobertura para medicamentos prescritos. (Na maioria dos estados, “grande grupo” significa um empregador que tem pelo menos 51 empregados, embora existam alguns estados que estabelecem o limite para um grande grupo em 101 empregados.)

As despesas com medicamentos prescritos nos Estados Unidos cresceram para quase 406 mil milhões de dólares em 2022 (um aumento de 8,4% em relação ao ano anterior), representando mais de 9% das despesas totais com saúde.

Como o seguro cobre as prescrições

Há uma grande variação em termos de como os planos de saúde cobrem medicamentos prescritos e as regras podem variar de estado para estado. Existem vários designs de benefícios que os planos de saúde podem usar para cobrir medicamentos prescritos:

• Copagamentos:Este é o valor definido que você paga pelas prescrições. Os copays são normalmente definidos em níveis de acordo com o formulário do plano. Por exemplo, um plano pode cobrar US$ 10/US$ 25/US$ 50 por medicamentos de Nível 1/Nível 2/Nível 3, respectivamente, sem franquia ou outra partilha de custos.
• Cosseguro:Você paga uma porcentagem do custo da prescrição e o seguro cobre o restante. Normalmente é uma divisão 80/20 ou 70/30, o que significa que você paga 20% ou 30% e seu seguro cobre o restante. Muitos planos com cosseguro exigem que você pague o preço total até atingir sua franquia e, em seguida, pague apenas uma porcentagem do custo total. Alguns planos de cosseguro, entretanto, exigem apenas o seu percentual até que a franquia seja cumprida e, então, cobrem as prescrições em 100%.
• Franquia integrada:Uma franquia integrada inclui custos médicos e de prescrição. Uma vez cumprida a franquia total, aplicam-se co-pagamentos ou cosseguros prescritos. Esta é uma abordagem comum que os planos de saúde utilizam, embora alguns planos cubram prescrições sem franquia alguma, o que significa que copagamentos e/ou cosseguro se aplicam imediatamente a medicamentos prescritos, mesmo que nenhuma franquia tenha sido cumprida.
• Franquia de prescrição:Alguns planos de saúde têm franquia de prescrição além da franquia médica e ela precisa ser cumprida antes que o plano comece a pagar pelas receitas cobertas. Uma vez cumprida a franquia, aplica-se um copagamento ou cosseguro, normalmente definido de acordo com o nível do medicamento. Por exemplo, um plano pode ter uma franquia de medicamentos prescritos de US$ 500, além de uma franquia médica de US$ 3.500.
• O máximo do próprio bolso inclui prescrições:Desde que o plano não seja adquirido ou adquirido (ou Medicare, conforme descrito abaixo), terá de limitar as despesas totais do próprio bolso para despesas na rede a não mais do que o nível determinado anualmente pelo governo federal. Tanto a prescrição quanto os custos médicos são contabilizados no limite máximo do plano. Para 2024, o limite máximo do próprio bolso é de US$ 9.450 para um indivíduo e US$ 18.900 para vários membros da família na mesma apólice.Para 2025, esses limites diminuirão (pela primeira vez) para US$ 9.200 e US$ 18.400, respectivamente.

Numa base per capita, os gastos com medicamentos prescritos no varejo ajustados pela inflação nos EUA aumentaram nas últimas seis décadas, crescendo de US$ 90 em 1960 para US$ 1.025 em 2017, e para US$ 1.310 em 2021.

Uma nota sobre o Medicare e os custos diretos com medicamentos

O Medicare Original não tem limite para custos diretos, portanto, a maioria dos beneficiários tem cobertura suplementar de um plano patrocinado pelo empregador, Medigap ou Medicaid. E, a menos que tenham cobertura de medicamentos ao abrigo de um plano patrocinado pelo empregador, a maioria dos beneficiários do Original Medicare devem obter cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D.

Mas a cobertura da Parte D (que pode ser obtida por si só ou como parte de um plano Medicare Advantage) historicamente não tinha um limite para os custos diretos.

Felizmente, para milhões de beneficiários do Medicare, as regras de cobertura da Parte D mudaram a partir de 2024, ao abrigo da Lei de Redução da Inflação. A partir de 2024, não haverá mais cosseguro de 5% para medicamentos prescritos, uma vez atingido o nível de cobertura “catastrófico”. E a partir de 2025, haverá um limite de US$ 2.000 para os custos diretos da Parte D (ajustados pela inflação nos anos futuros).

Os planos Medicare Advantage têm um limite para custos diretos, que não deve ser superior a US$ 8.850 em 2024.Mas embora a maioria dos planos Medicare Advantage inclua cobertura integrada de medicamentos, o custo dos medicamentos não conta para o limite de despesas do plano. Isso porque o limite se aplica apenas aos serviços cobertos pelo Medicare Parte A e Parte B, que não inclui medicamentos prescritos.

No entanto, os limites da Lei de Redução da Inflação sobre os custos diretos da Parte D (descritos acima) são aplicáveis ​​independentemente de a cobertura da Parte D ser obtida como um plano independente ou como parte de um plano Medicare Advantage.

Formulários

O formulário é a lista de medicamentos que o seu plano de saúde cobrirá. As seguradoras de saúde podem desenvolver seus próprios formulários e ajustá-los conforme necessário, embora devam cumprir diversas regras estaduais e federais.

Dentro do formulário, os medicamentos são divididos em níveis, com os medicamentos mais baratos normalmente estando no Nível 1 e os medicamentos mais caros listados em um nível superior, geralmente 4, 5 ou 6.

Os medicamentos de primeira linha tendem a ser medicamentos especiais, incluindo injetáveis ​​e biológicos. Para estes medicamentos, o consumidor normalmente terá que pagar um cosseguro. Alguns estados têm restrições sobre quanto um plano de saúde pode exigir que os membros paguem por medicamentos especiais, num esforço para manter os medicamentos acessíveis.

Requisitos

De acordo com a ACA, os formulários para planos vendidos nos mercados individuais e de pequenos grupos são obrigados a cobrir:

• Pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopeia dos EUA (observe que isso é atualmente determinado com base nas categorias do MMG da USP, mas o governo federal está considerando uma mudança para o USP DC, que inclui mais categorias de medicamentos).
• O mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe que o plano de referência de benefícios essenciais à saúde selecionado pelo estado

Um comitê farmacêutico e terapêutico (P&T) também deve garantir que o formulário seja abrangente e compatível.

Embora todas as categorias gerais de medicamentos do MMG da USP devam ser cobertas, medicamentos específicos não precisam ser cobertos por todos os planos.

Um exemplo é a insulina. Todo plano deve cobrir insulina de ação rápida. No entanto, um plano pode abranger a sua marca preferida, como o NovoLog da Novo Nordisk (insulina aspártico), mas não o Humalog da Lilly (insulina lispro).

O mesmo conceito se aplica à contracepção. Embora a ACA exija que os planos de saúde cubram totalmente (ou seja, sem copagamentos, cosseguros ou franquias) todos os tipos de contraceptivos aprovados pela FDA para mulheres, cada plano de saúde pode decidir quais contraceptivos específicos cobrirão dentro de cada tipo.Para outras versões desse tipo de contracepção, o plano pode exigir a partilha de custos – ou não os cobrir de todo.

Se o seu medicamento não estiver coberto e você e seu médico acreditarem que é um medicamento essencial para sua saúde, você poderá entrar com recurso.

Restrições

A maioria dos formulários possui procedimentos para limitar ou restringir certos medicamentos. As restrições comuns incluem:

• Autorização prévia:Antes de aviar certas receitas, você pode precisar de autorização prévia, o que significa que seu médico deve enviar a receita ao seu seguro antes que a cobertura seja aprovada.
• Dosagem de cuidados de qualidade: Seu plano de saúde pode verificar suas prescrições para garantir que a quantidade e dosagem sejam consistentes com as recomendações do FDA antes de aprovar a cobertura.
• Terapia por etapas:Alguns planos podem exigir que você experimente primeiro um medicamento mais barato, antes de aprovar a cobertura de um medicamento mais caro.

Medicamentos

Ao contrário dos planos de saúde privados, o Original Medicare (Medicare Partes A e B) não cobre medicamentos prescritos. O Medicare Parte D foi criado em 2003 para fornecer cobertura de prescrição para inscritos no Medicare e exige a compra de um plano de prescrição privado.

Existem alguns caminhos para obter cobertura de prescrição quando você for elegível para o Medicare, que normalmente é aos 65 anos (ou menos, se você atender às qualificações de invalidez). As opções são:

• Um plano independente de medicamentos prescritos do Medicare Parte D, que pode ser usado em conjunto com o Medicare Original
• Um plano Medicare Advantage que inclui cobertura de medicamentos prescritos Parte D (esses planos Medicare Advantage são conhecidos como MA-PDs).A maioria dos planos Medicare Advantage são MA-PDs.
• Cobertura suplementar do Medicaid (a cobertura será via Parte D) ou do seu empregador ou empregador do cônjuge (incluindo cobertura de aposentados que é considerada comparável à cobertura da Parte D)

Conforme discutido acima, a cobertura do Medicare Parte D não tem mais exposição ilimitada do próprio bolso a partir de 2024. E a exposição do próprio bolso sob a Parte D será ainda mais reduzida a partir de 2025. Essas mudanças são resultado da Lei de Redução da Inflação, que foi promulgada em 2022.

Medicaid

O Medicaid é um programa conjunto federal-estadual que paga assistência médica para indivíduos e famílias com baixos rendimentos e relativamente poucos bens. Os medicamentos prescritos são cobertos pelo Medicaid em todos os estados, e os destinatários pagam um pequeno copagamento ou nada.

No entanto, as pessoas que são duplamente elegíveis para Medicaid e Medicare recebem cobertura de medicamentos prescritos através do Medicare Parte D.

Os beneficiários do Medicare que atendem a certas qualificações financeiras podem se inscrever em um programa de Ajuda Extra (subsídio de baixa renda), que paga o prêmio e a maior parte da divisão de custos do plano de prescrição. A partir de 2024, a Ajuda Extra completa estará disponível para mais pessoas, como resultado da Lei de Redução da Inflação (antes de 2024, algumas pessoas se qualificavam para a Ajuda Extra parcial, mas esses beneficiários agora se qualificam para a Ajuda Extra completa).

Outras opções

Se você tiver um plano adquirido ou adquirido que não cobre medicamentos prescritos ou limita sua cobertura apenas a medicamentos genéricos, ou se você não tiver seguro, planos de seguro de medicamentos prescritos independentes e planos de desconto estão disponíveis.

Companhias de seguros, farmácias, fabricantes de medicamentos ou organizações de defesa/afiliação como a AARP podem oferecer esses planos.

Os fabricantes de medicamentos às vezes oferecem programas de assistência ao paciente e cupons que podem reduzir significativamente o custo dos medicamentos para pessoas cujos planos de saúde não cobrem os medicamentos.

Cobertura autônoma de medicamentos

O seguro de medicamentos prescritos está disponível como um plano independente. Funciona de forma semelhante ao seguro médico: você paga um prêmio anual e depois tem um custo de copagamento ou cosseguro na farmácia.

O tipo mais conhecido de plano independente é o Medicare Parte D, embora existam planos privados. Se você está considerando esse tipo de plano, leia as letras miúdas com atenção para saber o que está coberto. 

Com exceção do Medicare Parte D, a maioria dos planos de medicamentos independentes comercializados aos consumidores são, na verdade, planos de desconto em medicamentos, o que é diferente do seguro de medicamentos.

Plano de Desconto de Medicamentos

Embora não sejam seguros, vale a pena conhecer os planos de desconto em medicamentos neste contexto, pois podem ajudá-lo a preencher a lacuna quando se trata de custos diretos.

Os planos são frequentemente oferecidos por redes de farmácias e fabricantes de medicamentos. Em um plano de desconto, você receberá uma determinada porcentagem de desconto, semelhante ao uso de um cupom. Você pode pagar uma taxa mensal ou anual e receber um cartão para apresentar ao seu farmacêutico. Alguns planos, como o Refill Wise, são de uso gratuito, mas válidos apenas em algumas farmácias.

Se você precisar de uma receita cara, verifique no site do fabricante um plano de desconto para medicamentos. Alguns cupons estão disponíveis apenas para usosemseguro, enquanto outros podem cobrir o custo de copagamento ou cosseguro. 

Mesmo com um plano de descontos, você ainda poderá pagar uma quantia considerável por medicamentos de alto custo. E se você estiver usando um medicamento que não é coberto pelo seu plano de saúde e, em vez disso, usar um programa de descontos para obter um preço reduzido, o valor que você pagar não será contabilizado para o valor máximo anual do seu plano de saúde.