Dicas para obter a aprovação de uma solicitação de autorização prévia de seguro saúde

Se você estiver enfrentando um requisito de autorização prévia, também conhecido como requisito de pré-autorização, deverá obter a permissão do seu plano de saúde antes de receber o serviço de saúde ou medicamento que o exige.

Se você não obtiver permissão do seu plano de saúde, seu seguro de saúde não pagará pelo serviço. Você ficará preso pagando a conta sozinho.

Supondo que você esteja usando um provedor médico que participa da rede do seu plano de saúde, o consultório do provedor médico fará a solicitação de autorização prévia e trabalhará com sua seguradora para obter aprovação, incluindo lidar com uma possível necessidade de apelar de uma negação.

Mas é do seu interesse entender como funciona esse processo e defender o seu próprio cuidado, se necessário, já que seu plano de saúde não cobrirá o tratamento até que a autorização prévia seja aprovada.

Fale com a pessoa que toma decisões

Embora seja a sua seguradora de saúde que exige pré-autorização, não é necessariamente a sua seguradora de saúde que toma a decisão sobre se o seu pedido de autorização prévia é aprovado ou negado. Embora alguns planos de saúde ainda façam autorizações prévias internamente, muitos contratam essas tarefas para beneficiar as administradoras.

Seu plano de saúde pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios de imagens radiológicas para processar suas solicitações de autorização prévia para exames de ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (TC).

Eles podem contratar uma empresa de gestão de benefícios de saúde comportamental para processar solicitações de autorização prévia para benefícios de saúde mental e comportamental. Seu plano pode contratar uma empresa de gestão de benefícios farmacêuticos para processar solicitações de autorização prévia para determinados medicamentos prescritos ou medicamentos especiais.

Se você precisar falar com alguém em um esforço para obter a aprovação de sua solicitação de autorização prévia, a pessoa com maior probabilidade de ajudá-lo será o revisor clínico da empresa de gerenciamento de benefícios. Essa pessoa toma a decisão de aprovar o seu pedido de autorização prévia, e não alguém da sua seguradora de saúde.

Se você não tiver certeza de qual empresa de gerenciamento de benefícios está tratando de sua solicitação de autorização prévia, seu plano de saúde indicará a direção certa. Mas não conte com a equipe do seu plano de saúde para poder tomar a decisão sobre aprovar ou negar sua solicitação. Fale com a pessoa que realmente toma a decisão.

Leia primeiro as Diretrizes Clínicas

Em alguns casos, você pode ver as diretrizes clínicas nas quais os revisores baseiam suas decisões. É como ver as respostas de um teste antes de respondê-lo, só que não é trapaça.

Não sabe se as diretrizes nas quais você está interessado estão online ou não? Peça uma pré-autorização ao seu plano de saúde ou à empresa de gestão de benefícios com a qual você está lidando. Se suas diretrizes estiverem online, geralmente será um prazer compartilhá-las.

Quanto mais você e seu médico souberem sobre as diretrizes usadas para aprovar ou negar uma solicitação de autorização prévia, maior será a probabilidade de você enviar uma solicitação que seja fácil de ser aprovada pelo revisor.

É muito mais provável que você obtenha uma aprovação rápida se fornecer ao revisor exatamente as informações necessárias para garantir que você atenda às diretrizes do serviço que está solicitando.

Quando o seu prestador de cuidados de saúde submeter um pedido de autorização prévia ou recorrer de uma autorização prévia rejeitada, deverá:

• Inclua informações clínicas que mostrem ao revisor que você atendeu às diretrizes do teste, serviço ou medicamento que está solicitando. Não presuma que o revisor saiba algo sobre sua saúde além do que você e seu médico estão enviando.
• Se você não atendeu às diretrizes, envie informações explicando o motivo.

Digamos que as diretrizes digam que você deve tentar e falhar com o medicamento A antes de ser aprovado para o medicamento B. Você não experimentou o medicamento A porque está ativamente tentando engravidar e o medicamento A não é seguro para um feto em desenvolvimento. Certifique-se de que isso esteja claramente explicado em sua solicitação de autorização prévia.

Se você foi recentemente inscrito em um plano de saúde e está buscando autorização prévia para um serviço que foi aprovado pelo seu plano de saúde anterior, saiba que alguns estados exigem que planos de saúde regulamentados pelo estado (ou seja, aqueles que não são autossegurados) honrem a autorização prévia de um plano anterior por um determinado período de tempo. Você pode verificar com o departamento de seguros do seu estado para ter certeza de que entende se o seu estado tem regras para isso e, em caso afirmativo, quais informações você precisa enviar ao seu novo plano de saúde.

Envie informações completas e precisas

Quando você ou seu médico enviarem uma solicitação de autorização prévia, certifique-se de que as informações enviadas sejam precisas e completas. Solicitações de autorização prévia podem ser negadas ou adiadas devido a erros aparentemente banais.

Um erro simples pode ser enviar a solicitação para um paciente chamado John Appleseed quando o cartão de seguro de saúde do segurado lista o nome do segurado como Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Um computador pode ser a primeira “pessoa” a processar sua solicitação. Se o computador não conseguir encontrar um membro do plano de saúde que corresponda às informações enviadas, você poderá ficar perdido antes mesmo de começar.

Da mesma forma, pode ser um computador que compara os códigos de diagnóstico da CID-11 com os códigos de procedimento CPT que o seu prestador de cuidados de saúde submete no pedido de autorização prévia, procurando pares que possa aprovar automaticamente através de um algoritmo de software.

Se esses códigos forem imprecisos, uma solicitação que poderia ter sido rapidamente aprovada pelo computador será enviada para uma longa fila para análise por um revisor humano. Você vai esperar mais alguns dias antes de poder obter serviços de saúde mental, medicamentos prescritos ou ressonância magnética.

Se você estiver com problemas para obter autorização prévia ou tiver uma solicitação de autorização prévia negada, peça para ver exatamente quais informações foram enviadas com a solicitação.

Às vezes, quando o pessoal administrativo do consultório de um prestador de cuidados de saúde submete um pedido de autorização prévia, o prestador de cuidados de saúde ainda não terminou as suas notas clínicas sobre a sua visita.

Se a equipe do consultório enviar cópias das suas últimas notas de visita ao consultório junto com a solicitação de autorização prévia, as notas enviadas poderão não conter todos os detalhes pertinentes sobre o problema médico que você está abordando na solicitação de autorização prévia.

Com informações clínicas que não correspondem à sua solicitação, é improvável que sua solicitação de autorização prévia seja aprovada.

Solicitação negada? Tente novamente

Se o seu pedido de autorização prévia foi negado, você tem o direito de saber o motivo. Você pode perguntar ao consultório do seu médico, mas pode obter informações mais detalhadas perguntando à empresa de gestão médica que negou o pedido em primeiro lugar.

Se você não entende o jargão que eles estão usando, diga-o e peça que expliquem, em inglês simples, por que a solicitação não foi aprovada. Freqüentemente, o motivo da negação é algo que você pode consertar.

Por exemplo, talvez o que você está solicitando só possa ser aprovado depois de você ter tentado e falhado primeiro uma terapia mais barata. Experimente; se não funcionar, envie uma nova solicitação documentando que você tentou a terapia XYZ e que ela não ajudou em sua condição.

Se houver um motivo pelo qual você não pode fazer isso (talvez o tratamento que você deveria tentar primeiro seja contra-indicado devido a alguma outra condição ou circunstância), você e seu médico podem fornecer documentação explicando por que você não pode cumprir com segurança o protocolo da seguradora.

Embora você tenha o direito de recorrer da negação de uma solicitação de autorização prévia, pode ser mais fácil simplesmente enviar uma solicitação totalmente nova exatamente para a mesma coisa. Isso é especialmente verdadeiro se você conseguir “consertar” o problema que causou a negação de sua primeira solicitação.

Se você e o seu médico acharem que um recurso é a melhor medida a tomar, saibam que o Affordable Care Act garante o seu direito a um processo de recurso interno e externo. (Isso pressupõe que você não tenha um plano de saúde adquirido, que são políticas que já estavam em vigor quando a ACA foi sancionada em 2010).

E um apelo poderia muito bem ser bem-sucedido. Uma análise dos planos Medicare Advantage – que praticamente todos exigem autorização prévia para vários serviços – concluiu que muito poucas recusas de autorização prévia foram objeto de recurso. No entanto, quando foram apresentados recursos, a grande maioria deles resultou na anulação do indeferimento original e na aprovação da autorização prévia.

Certifique-se de que sua seguradora segue as regras

Também é importante certificar-se de que sua seguradora esteja cumprindo os regulamentos federais e estaduais aplicáveis ​​em relação à autorização prévia.

Por exemplo, uma seguradora não pode exigir autorização prévia para determinar a necessidade médica de tratamentos de saúde mental ou abuso de substâncias se não tiver um protocolo semelhante para tratamentos médicos/cirúrgicos.

A maioria dos planos não pode exigir autorização prévia antes que um membro consulte um ginecologista ou obstetra ou antes que os serviços de emergência sejam recebidos.E muitos estados impõem os seus próprios requisitos para planos de saúde regulamentados pelo estado (ou seja, não auto-segurados) em termos do período de tempo que têm para concluir as revisões de autorização prévia e responder aos apelos.

Novas regras federais entrarão em vigor em 2026 para planos Medicare Advantage, planos de cuidados gerenciados Medicaid e planos de saúde Marketplace/exchange, limitando o tempo que os planos têm para responder a solicitações de autorização prévia.(Os planos de mercado também estão sujeitos às regras estaduais se forem mais rígidos do que as regras federais.)

O consultório do seu médico provavelmente conhece bem as regras aplicáveis, mas quanto mais você entender como elas funcionam, melhor poderá defender suas próprias necessidades de saúde.