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Principais conclusões
- Os planos de saúde exigem encaminhamentos de um prestador de cuidados primários e não cobrem cuidados fora da rede, exceto em emergências.
- Os PPOs permitem alguns cuidados fora da rede, mas normalmente têm prémios mensais mais elevados e exigem uma maior partilha de custos.
- Os EPOs têm uma rede de provedores exclusivos, mas geralmente não exigem encaminhamento para cuidados primários para consultar um especialista.
Encontrar o plano de seguro saúde certo para suas necessidades pode ser demorado e confuso. Antes de começar a pesquisar planos, é importante compreender a diferença entre um plano de saúde HMO, PPO, EPO e POS – os acrônimos padrão para os diferentes tipos de planos de cuidados gerenciados disponíveis na maioria das áreas.
Este artigo fornece definições detalhadas de cada tipo de plano, suas limitações na escolha de um provedor e o que está ou não coberto.
Tipos de planos de saúde
Ao comparar planos, é útil começar com as definições básicas de cada opção. Informações importantes a serem consideradas incluem quanto custa um plano, o que ele cobre e como você escolhe um provedor de saúde.
Organização de Manutenção da Saúde (HMO)
Os HMOs exigem encaminhamentos de prestadores de cuidados primários (PCP) e não pagarão pelos cuidados recebidos fora da rede, exceto em emergências.No entanto, eles tendem a ter prêmios mensais mais baixos do que planos que oferecem benefícios semelhantes, mas com menos restrições de rede.
Os planos de saúde oferecidos pelos empregadores geralmente têm requisitos de compartilhamento de custos mais baixos (ou seja, franquias, co-pagamentos e valores máximos desembolsados mais baixos) do que as opções de PPO oferecidas pelo mesmo empregador. No entanto, os planos de saúde vendidos no mercado de seguros individuais muitas vezes têm custos diretos que são tão elevados quanto os PPOs disponíveis.
Organização de Provedor Preferencial (PPO)
As organizações fornecedoras preferenciais recebem esse nome porque possuem uma rede de fornecedores que prefiro que você usa, mas eles ainda pagarão por cuidados fora da rede. Dado que são menos restritivos do que a maioria dos outros tipos de planos, tendem a ter prémios mensais mais elevados e, por vezes, exigem uma maior partilha de custos.
Os PPOs perderam parte da sua popularidade nos últimos anos, à medida que os planos de saúde reduzem o tamanho das suas redes de prestadores e mudam cada vez mais para EPOs e HMOs num esforço para controlar custos.Os PPOs ainda são o tipo mais comum de plano de saúde patrocinado pelo empregador.
Mas em alguns estados, os PPOs desapareceram completamente do mercado de seguros individuais (o seguro individual é o tipo que você compra por conta própria – inclusive por meio da bolsa do seu estado – em vez de obtê-lo de um empregador).
Organização Provedora Exclusiva (EPO)
Os EPOs receberam esse nome porque têm uma rede de provedores que usam exclusivamente. Você deve se limitar aos fornecedores dessa lista ou o EPO não pagará. No entanto, um EPO geralmente não fará com que você obtenha um encaminhamento de um prestador de cuidados de saúde primários para visitar um especialista.Pense em um EPO semelhante a um PPO, mas sem cobertura para cuidados fora da rede.
Ponto de Atendimento (PDV)
Os planos de PDV se assemelham aos planos de saúde, mas são menos restritivos, pois você pode, sob certas circunstâncias, receber atendimento fora da rede, como faria com um PPO.Assim como os HMOs, muitos planos de PDV exigem que você tenha um encaminhamento de PCP para todos os cuidados, sejam eles dentro ou fora da rede.
Planos de Indenização
Para referência, os planos de assistência não gerenciados são chamados de planos de indenização. São planos de saúde que não possuem redes de provedores e simplesmente reembolsam uma parte de suas despesas por qualquer serviço médico coberto.
Os planos de indenização (também conhecidos como planos convencionais) caíram em desuso nas últimas décadas e são incomuns (menos de 1% dos funcionários dos EUA com seguro saúde patrocinado pelo empregador tinham planos de indenização em 2023).Os planos de indenização odontológica ainda são bastante comuns, mas praticamente todos os principais planos médicos comerciais oferecem atendimento gerenciado.
Os planos médicos de indenização fixa são considerados benefícios isentos de acordo com o Affordable Care Act e não estão sujeitos aos seus regulamentos; a cobertura de um plano de indenização fixa não é considerada cobertura mínima essencial.
Observe que outra sigla frequentemente usada, HSA, não se refere a um tipo de atendimento gerenciado. HSA significa conta poupança de saúde, e os planos qualificados para HSA podem ser planos HMOs, PPOs, EPOs ou POS. Os planos qualificados pela HSA devem atender aos requisitos específicos de concepção do plano estabelecidos pelo IRS, mas não são restritos em termos do tipo de atendimento gerenciado que utilizam.
Para escolher o melhor tipo de plano de saúde para a sua situação, você precisa compreender as seis diferenças importantes nas quais os planos de saúde podem diferir e como cada uma delas afetará você. Em seguida, você precisa saber como os planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS funcionam em termos desses seis pontos de comparação.
Comparando planos de seguro saúde
Existem seis diferenças básicas entre os planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS:
- Se você precisa ou não de um médico de cuidados primários (PCP)
- Se você precisa ou não de um encaminhamento para consultar um especialista ou obter outros serviços
- Se você deve ou não ter serviços de saúde pré-autorizados
- Se o plano de saúde pagará ou não pelos cuidados que você recebe fora de sua rede de provedores
- Quanto de divisão de custos você é responsável por pagar quando usa seu seguro saúde
- Se você precisa ou não registrar reclamações de seguro e preencher a papelada
Dentro destas categorias, existem tendências gerais que tendem a aplicar-se a HMOs, PPOs, etc., que são explicadas mais detalhadamente abaixo. Mas não existem regras rígidas e os limites entre os diferentes tipos de planos de cuidados gerenciados podem ficar um pouco confusos.
As regulamentações do seguro saúde variam de estado para estado e, às vezes, um plano não segue rigidamente um projeto de plano típico. Use esta tabela como um guia geral, mas leia as letras miúdas do Resumo de Benefícios e Cobertura de cada plano que você está considerando antes de se inscrever. Dessa forma você saberá com certeza o que cada plano espera de você e o que pode esperar dele.
| Requer PCP | Requer referências | Requer pré-autorização | Paga por cuidados fora da rede | Partilha de custos | Você tem que registrar a papelada da reclamação? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| plano de saúde | Sim | Sim | Se necessário, o PCP faz isso pelo paciente | Não | Normalmente mais baixo | Não |
| PDV | Sim | Sim | Geralmente não; se necessário, o PCP provavelmente o fará; atendimento fora da rede pode ter regras diferentes | Sim, mas requer encaminhamento PCP | Normalmente menor na rede, maior fora da rede | Somente para reivindicações fora da rede |
| EPO | Não | Geralmente não | Sim | Não | Normalmente mais baixo | Não |
| PPO | Não | Não | Sim | Sim | Normalmente mais alto, especialmente para cuidados fora da rede | Somente para reivindicações fora da rede |
Requisito Médico
Alguns tipos de seguro saúde exigem que você tenha um médico de atenção primária. Nestes planos de saúde, o papel do PCP é tão importante que o plano irá atribuir-lhe um PCP se não escolher rapidamente um da lista do plano. Os planos HMO e POS exigem um PCP.
Nestes planos, o PCP é o seu principal prestador de cuidados de saúde, que também coordena todos os outros serviços de saúde. Por exemplo, o seu PCP coordena os serviços de que necessita, como fisioterapia ou oxigénio domiciliar. Eles também coordenam o atendimento que você recebe de especialistas.
Os PPOs não exigem que você tenha um PCP. Na maioria dos casos, os EPOs também não exigem um PCP, mas alguns exigem (como um EPO oferecido pela Cigna no Colorado que exige um PCP e encaminhamentos do PCP para serviços especializados).
Como o seu PCP decide se precisa ou não de consultar um especialista ou de realizar um tipo específico de serviço ou exame de saúde, nestes planos o seu PCP atua como um guardião, controlando o seu acesso a serviços de saúde especializados.
Em planos sem exigência de PCP, obter acesso a serviços especializados pode ser menos complicado, mas você tem mais responsabilidade pela coordenação de seus cuidados. Os planos EPO e PPO geralmente não exigem um PCP, mas conforme observado acima, há exceções.
Requisito de referência
Geralmente, os planos de saúde que exigem que você tenha um PCP também exigem que você tenha um encaminhamento do seu PCP antes de consultar um especialista ou obter qualquer outro tipo de serviço de saúde não emergencial.
Exigir um encaminhamento é a maneira da seguradora de saúde manter os custos sob controle, certificando-se de que você realmente precisa consultar aquele especialista ou obter aquele serviço ou teste caro.
As desvantagens deste requisito incluem atrasos na consulta de um especialista e a possibilidade de discordar do seu PCP sobre se precisa ou não de consultar um especialista. Além disso, o paciente pode ter custos adicionais devido ao copagamento necessário para a consulta de PCP, bem como para a consulta de especialista.
Os benefícios do requisito incluem a garantia de que você procurará o tipo correto de especialista e a coordenação especializada do seu atendimento. Se você tiver muitos especialistas, seu PCP estará ciente do que cada especialista está fazendo por você e garantirá que os tratamentos específicos da especialidade não entrem em conflito entre si.
Embora seja típico que os planos HMO e POS tenham requisitos de encaminhamento, alguns planos de cuidados geridos que tradicionalmente exigiam encaminhamentos de PCP mudaram para um modelo de “acesso aberto” que permite aos membros consultar especialistas dentro da rede do plano sem encaminhamento.
Conforme observado acima, alguns planos EPO exigem encaminhamentos, embora essa não seja a norma para esse tipo de plano. Portanto, embora existam generalidades sobre planos de cuidados gerenciados, não há substituto para a leitura das letras miúdas do seu próprio plano ou dos planos que você está considerando.
Pré-autorização
Um requisito de pré-autorização ou autorização prévia significa que a seguradora de saúde exige que você obtenha permissão dela para certos tipos de serviços de saúde antes de poder receber esses cuidados. Se você não conseguir a pré-autorização, o plano de saúde poderá se recusar a pagar pelo serviço.
Os planos de saúde controlam os custos, certificando-se de que você realmente precisa dos serviços que está recebendo. Nos planos que exigem que você tenha um PCP, esse médico é o principal responsável por garantir que você realmente precisa dos serviços que está recebendo.
Os planos que não exigem um PCP (incluindo a maioria dos planos EPOs e PPO) usam a pré-autorização como um mecanismo para atingir o mesmo objetivo: o plano de saúde paga apenas pelos cuidados clinicamente necessários.
Os planos diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados, mas quase universalmente exigem que as internações hospitalares e cirurgias não emergenciais sejam pré-autorizadas.
Muitos também exigem pré-autorização para exames de ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC), medicamentos caros e equipamentos médicos, como oxigênio domiciliar e camas hospitalares.
Em caso de dúvida, ligue para sua seguradora antes de agendar um procedimento médico para saber se é necessária uma pré-autorização.
Às vezes, a pré-autorização acontece rapidamente e você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório do médico. Mais frequentemente, leva alguns dias. Em alguns casos, pode levar semanas.
Cuidados fora da rede
Todos os planos HMOs, PPOs, EPOs e POS possuem redes de provedores. Essa rede inclui médicos, hospitais, laboratórios e outros prestadores de saúde que possuem contrato com o plano de saúde ou, em alguns casos, são contratados pelo plano de saúde. Os planos diferem quanto à possibilidade de você ter cobertura para serviços de saúde de provedores que não estão em sua rede.
Se você consultar um profissional de saúde fora da rede ou fizer seu exame de sangue em um laboratório fora da rede, alguns planos de saúde não pagarão. Você terá que pagar a conta inteira pelos cuidados que recebeu fora da rede.
A exceção a isso são os atendimentos de emergência. Os planos de assistência gerenciada cobrirão o atendimento de emergência recebido em um pronto-socorro fora da rede, desde que o plano de saúde concorde que o atendimento foi realmente necessário e constituiu uma emergência.
Observe que os provedores de emergência fora da rede ainda podem cobrar a diferença entre o que cobram e o que sua seguradora paga, e isso pode deixá-lo em risco por uma quantia significativa de dinheiro.
Em outros planos, a seguradora pagará pelos cuidados fora da rede. No entanto, terá de pagar uma franquia mais elevada e/ou uma percentagem maior do custo do que teria pago se tivesse recebido os mesmos cuidados na rede.
Independentemente do desenho do plano, os prestadores fora da rede não estão vinculados a nenhum contrato com a sua seguradora de saúde. Mesmo que o seu seguro POS ou PPO pague uma parte do custo, o provedor médico pode cobrar a diferença entre as taxas normais e o que o seu seguro paga.
Se o fizerem, você é responsável por pagá-lo. Isso é chamado de faturamento de saldo. Mais de metade dos estados promulgaram legislação para proteger os consumidores da facturação equilibrada em emergências e em situações em que o paciente recebe, sem saber, tratamento de um prestador fora da rede enquanto se encontra numa instalação dentro da rede.Mas certifique-se de compreender as regras do seu estado e se elas se aplicam ao seu plano de saúde.
Partilha de custos
A repartição de custos envolve o pagamento de uma parte das suas despesas de saúde – você compartilha o custo dos seus cuidados de saúde com a sua seguradora de saúde. Franquias, copagamentos e cosseguro são todos tipos de compartilhamento de custos.
Os planos de saúde diferem quanto ao tipo e quanto de repartição de custos exigem. Historicamente, os planos de saúde com regras de rede mais restritivas tiveram requisitos de partilha de custos mais baixos, enquanto os planos de saúde com regras de rede mais permissivas exigiram que os membros pagassem uma parte maior da conta através de franquias mais elevadas, cosseguro ou copagamentos.
Mas isso vem mudando com o passar do tempo. Durante as décadas de 80 e 90, era comum ver planos de saúde sem franquia alguma. Hoje, os planos HMO com franquias de mais de US$ 1.000 são comuns (no mercado individual, os HMOs se tornaram os planos predominantes em muitas áreas e são frequentemente oferecidos com franquias de US$ 5.000 ou mais).
Em planos que pagam uma parte de seus custos, quando você consulta provedores fora da rede, suas cobranças diretas geralmente serão um pouco mais altas (geralmente o dobro) do que seriam se você atendesse prestadores de cuidados de saúde na rede. Assim, por exemplo, se o seu plano tiver uma franquia de US$ 1.000, poderá ter uma franquia de US$ 2.000 para cuidados fora da rede.
O limite superior do que você terá que pagar em custos diretos (incluindo cosseguro) provavelmente será consideravelmente maior quando você sair da rede do seu plano. Também é importante perceber que alguns planos PPO e POS mudaram para um limite ilimitado de custos diretos quando os membros procuram atendimento fora da rede.
Isso pode acabar sendo muito caro para os consumidores que não sabem que o limite do plano para custos diretos (conforme exigido pela ACA) só se aplica à rede de provedores do plano.
Arquivando Reivindicações
Se você receber atendimento fora da rede, geralmente será responsável por preencher a documentação do sinistro junto à sua seguradora. Se você permanecer na rede, seu médico, hospital, laboratório ou outro profissional de saúde geralmente registrará todas as reclamações necessárias.
Em planos que não cobrem cuidados fora da rede, normalmente não há qualquer razão para apresentar um pedido de cuidados fora da rede – a menos que seja uma emergência – uma vez que a sua seguradora não o reembolsará pelos custos.
No entanto, ainda é importante acompanhar o que você pagou, pois poderá deduzir suas despesas médicas em sua declaração de imposto de renda. Fale com um especialista tributário ou contador para obter mais informações.
Ou, se tiver uma HSA, pode reembolsar-se (no momento do serviço ou em qualquer momento no futuro) com fundos antes de impostos da sua HSA, desde que não deduza as suas despesas médicas na sua declaração de imposto de renda (você não pode fazer as duas coisas, pois isso seria uma duplicação).
Como seu provedor de saúde é pago
Compreender como o seu prestador de cuidados de saúde é pago pode alertá-lo para situações em que estão a ser recomendados mais serviços do que o necessário, ou situações em que poderá ser necessário exigir mais cuidados do que os que estão a ser oferecidos.
Em um plano de saúde, o prestador de cuidados de saúde geralmente é um funcionário do plano de saúde ou é pago por um método chamado capitação. Capitação significa que o prestador de cuidados de saúde recebe uma certa quantia de dinheiro todos os meses para cada um dos membros do plano de saúde dos quais é obrigado a cuidar. O prestador de cuidados de saúde recebe a mesma quantia em dinheiro para cada membro, quer esse membro necessite de serviços naquele mês ou não.
Embora os sistemas de pagamento capitados desencorajem a encomenda de exames e tratamentos desnecessários, o problema com a capitação é que não há muito incentivo para encomendar.necessárioaqueles também. Na verdade, a prática mais lucrativa teria muitos pacientes, mas não prestaria serviços a nenhum deles.
Em última análise, os incentivos para a prestação dos cuidados necessários num plano de saúde são um desejo honesto de prestar bons cuidados ao paciente, uma diminuição dos custos a longo prazo, mantendo os membros do plano de saúde saudáveis, classificações de qualidade pública e satisfação do cliente, e a ameaça de um processo por negligência médica.
Nos EPOs e PPOs, os prestadores de cuidados de saúde são normalmente pagos cada vez que prestam um serviço. Quanto mais pacientes atendem por dia, mais dinheiro ganham.
Além disso, quanto mais coisas um profissional de saúde fizer durante cada consulta, ou quanto mais complexa for a tomada de decisões médicas que uma consulta exige, mais o profissional será pago por essa consulta. Esse tipo de acordo de pagamento é conhecido como taxa por serviço.
A desvantagem de um acordo de pagamento de taxa por serviço é que ele fornece um incentivo financeiro para o prestador de cuidados de saúde prestar mais cuidados do que o necessário. Quanto mais visitas de acompanhamento você precisar, mais dinheiro o profissional de saúde ganhará.
Além disso, como o prestador de cuidados de saúde recebe mais por consultas complexas, não é surpresa que os pacientes façam muitos exames de sangue, raios-X e uma longa lista de problemas crónicos.
Como as pessoas podem receber mais cuidados do que o necessário, os acordos de pagamento de taxas por serviço podem levar ao aumento dos custos de saúde e a prêmios de seguro saúde mais elevados.
Medicare e Medicaid
Aproximadamente 37,5% da população dos EUA está inscrita no Medicaid ou no Medicare.Estes são planos de saúde administrados pelo governo. Tradicionalmente, o governo (federal para o Medicare; federal e estadual para o Medicaid) simplesmente pagava diretamente aos prestadores de cuidados de saúde quando os inscritos recebiam cuidados.
No entanto, nas últimas décadas, houve uma mudança em direção aos cuidados gerenciados no Medicaid e no Medicare. Mais de dois terços de todos os beneficiários do Medicaid recebem a maior parte ou todos os seus cuidados de organizações de cuidados gerenciados contratadas.(O estado contrata um ou mais planos de saúde; os inscritos podem, portanto, receber um cartão de identificação Blue Cross Blue Shield, em vez de um cartão de identificação do programa estadual Medicaid.)
Em 2021, cerca de 51% dos beneficiários do Medicare estavam em planos de cuidados gerenciados.
Qual plano é o melhor?
O melhor plano para você depende de quão confortável você se sente com as restrições e de quanto está disposto a pagar. Quanto mais um plano de saúde limitar a sua liberdade de escolha, por exemplo, ao não pagar por cuidados fora da rede ou ao exigir que você tenha um encaminhamento do seu médico antes de consultar um especialista, menos custará geralmente em prémios e partilha de custos.
Quanto mais liberdade de escolha o plano permitir, maior será a probabilidade de você pagar por essa liberdade. Sua tarefa é encontrar a Saude Teu com a qual você se sinta mais confortável.
- Se você deseja manter seus custos baixos e não se importa com as restrições de ter que permanecer na rede e obter permissão do seu PCP para consultar um especialista, então talvez um plano de saúde seja para você.
- Se você deseja manter os custos baixos, mas é irritante ter que procurar um especialista, considere um EPO (tendo em mente que alguns EPOs exigem PCPs e referências; verifique sempre os detalhes do plano que você está considerando).
- Se você não se importa em pagar mais, tanto em prêmios mensais quanto em divisão de custos, um PPO lhe dará a flexibilidade de sair da rede e de consultar especialistas sem indicação. Porém, os PPOs trazem o trabalho extra de ter que obter pré-autorização da seguradora para serviços caros e tendem a ser a opção mais cara.
- Se você estiver comprando sua própria cobertura (em vez de obtê-la de seu empregador), poderá não ter nenhuma opção de PPO, pois os planos de mercado individuais mudaram cada vez mais para o modelo HMO ou EPO.
Finalmente, se você estiver recebendo cobertura do seu empregador, o escopo das opções do seu plano geralmente dependerá do tamanho do seu empregador. Os empregadores maiores tendem a oferecer mais opções de planos, enquanto um empregador pequeno pode ter apenas um único plano disponível para os funcionários aceitarem ou recusarem.
